基层医院院感质控标准.doc

_基层医院医院消毒隔离要求一、全院感染管理要求：1、 有感染管理专（兼）职人员；2、 制定医院感染管理各项制度；3、 开展医院感染管理知识宣传，至少半年一次；4、 开展医院感染病例监测。二、消毒灭菌效果检测1、使用中的消毒剂、灭菌剂检测，消毒剂-每季一次，灭菌剂-每月一次；2、紫外线灯管检测-按规定进行；3、器械灭菌合格率100%。三、病房院感质控标准1、无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌物品严禁复用；2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2h后不得使用；3、碘伏、酒精等容器每周灭菌2次；4、无菌辅料缸应每天更换并灭菌；5、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天消毒、更换，湿化液应用灭菌水。6、治疗车：物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，车上应配备手消夜；7、有紫外线消毒的日常监测登记；8、治疗室、配餐室、病室、厕所应分别设置专用的拖布、标记明确、分开悬挂；9、医疗垃圾与生活垃圾分开，防渗防漏设置。四、口腔科质控标准：1、有器械清洗、消毒室；2、器械消毒灭菌应该按“去污染清洗消毒灭菌的程序”进行，尽量采用物理灭菌方法灭菌；3、凡接触患者伤口和血液的器械一人一用一灭菌；4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记；5、 常用的口腔科的检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒（或一次性使用）；6、 为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时袋防护镜。五、内窥镜室质控标准1、科室独立实施、布局合理、设诊查区、清洗消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理。2、各种内镜应分槽清洗。3、进入人体组织和无菌器官的内窥镜，活检钳及物品等必须做到一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次。4、消化道、呼吸道内窥镜、阴道及附件等必须一人一用一消毒，每季度进行一次监测。5、内镜清洗、消毒和灭菌按照卫生部规范进行。6、使用中消毒剂浓度必须每天监测、有记录。7、有工作人员防护设施。六、检验科质控标准1、工作人员静脉采血时应无菌操作，应做到一人一针一管一带一垫，微量采血做到一人一针一管一片。2、报告单应消毒后发放。3、各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃。七、手术室质控标准1、布局合理、三区划分规范、标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙、无霉斑、表面光滑。2、对无菌、一般和隔离手术有严格的管理。3、麻醉用具应定期清洁、消毒；接触患者的用品应一人一用一消毒、灭菌。4、每月一次对消毒液、使用中的器械空气、物表及手等进行细菌培养并达标。5、手术室人员及手术器具设备管理1）医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。2）严格限制非手术人员进入，必须进入者应换衣裤、鞋、戴口罩帽子后才能进入手术室工作人员外出必须更换外出衣服、鞋。3）手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡。4）洗手刷应一用一灭菌。6、特殊感染手术的管理1）隔离患者手术通知单上应注明感染情况严格隔离管理，术后严格消毒处理。2）术中需要室外物品时由室外人员传递，室内人员不得外出。7、严格遵守一次性使用无菌医疗用品管理的规定。8、医疗废物防渗存放、封闭运送。八、医疗废物质控标准1、医疗垃圾与生活垃圾分类防渗放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾中，锐器放置在耐刺锐器中。2、垃圾院内密封运送。3、垃圾房应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒。4、医疗废物统一回收处理。九、供应室质控标准1、分污染区、清洁区、无菌区，路线采取强制通过的方式，不准逆行。2、墙壁及天花板无裂缝、不落尘，便于清洗和消毒，地面光滑、有排水道。3、消毒员持证上岗。4、有消毒锅测试登记（物理、化学监测等），预真空锅每天进行B-D试验，每周一次生物监测并合格。5、按要求对消毒液、使用中器械、空气、物表、手、无菌物品等进行培养并达标。6、无菌物品有明显的消毒标标志，注明物品名称、消毒日期、签名，并在包内外有化学监测标识。7、进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋，室内清洁工具专用。8、无菌物品储存无菌柜内，离地.20cm，离顶50cm，离墙5cm。9、无菌物品存放排