健康评估实训指导

精品文库健康评估实训指导编者：健康评估课程组2010年1月前 言 健康评估是护理学专业的一门主干课程，是一门实践性很强的学科，是护理基础课程和临床专科护理课程的重要桥梁课程。随着健康观念和现代护理模式的转变，为护理对象提供高质量的护理，实现以人的健康为中心，以护理程序为指导的系统化整体护理。护理程序始于健康评估，护士通过全面系统的护理评估，提出服务对象的健康问题及护理诊断，为进一步确立护理目标，制定护理措施提供依据。健康评估作为护理程序的首要环节，完整、全面、正确的评估是保证高质量护理的先决条件。通过实践实训，使学生在已有的医学基础课程及护理课程中有关护理程序基本概念的基础上，掌握以人的健康为中心，包括身体、心理、社会文化在内的健康评估的原理和方法，学会收集资料，综合、分析资料，概括护理诊断依据，最终提出护理诊断；学会运用科学的临床思维去识别健康问题及其人们对它的反应；能将所学的基本理论尽快尽早地转化为护理专业实践的能力；能将掌握的专业技术转化为从事临床护理、社区护理的职业本领；通过主动地评估服务对象，有效地锻炼学生与服务对象间的人际间理解、沟通、公关与发展能力，为适应临床护理、社区护理需要打下基础。健康评估课程的实践实训安排在医学基础课程基本结束的第二学期的后半学期进行，是各临床护理、社区护理专业课程学习的起点或桥梁，需经过系统地、反复地实践才能为临床各科学习打下坚实的基础，因此，教与学的活动均应强调实践。本书主要适用于护理专业的学生使用，为实践实训带教老师提供参考资料，对于其它专业的医学生也有借鉴作用。由于编写时间仓促，水平有限，难免有不足、不妥之处，敬请各位同仁、学者斧正，不胜感激。【实训目的】1.掌握肺部、心脏的听诊方法。 2.熟悉肺部、心脏的各种正常和异常听诊音。3通过在心肺听诊训练系统上练习，再在同学身上反复练习，掌握肺部和心脏的视诊、触诊、叩诊、听诊的评估要点。【实训准备】听诊器、直尺、标记笔、多媒体心肺听诊训练系统【实训内容】一、知识回顾（提问与归纳或VCD电教、示教）（一）胸部体表标志在胸部表面利用骨骼标志，人为划线与分区，便于胸部病变定位。常用的体表标志如下：1、骨骼标志：锁骨、肋骨、胸骨、胸骨角（路易氏角，Louis角)、第七颈椎棘突、肩胛骨下角。 胸骨角：为胸骨柄与胸骨体联接处向前突起所形成的角。此角恰与第二肋软骨相连，是计算肋骨顺序的标志。 第七颈椎棘突：为背部颈椎与胸椎交界的骨性标志，低头时更为明显的突出，此以下即为 计算胸椎的起点。 肩胛角：被检查者正坐，双手下垂时，肩胛角的位臂相当于第七或第八肋骨的水平。2、窝及区：胸骨上窝、锁骨上、下窝、腋窝、肩胛间区、肩胛下区、肩胛上区。胸骨上窝：胸骨上方的凹陷部、气管位于其后。肩胛上区：背部肩胛岗以上区域。外上以斜方肌的上缘为界，相当于上叶肺尖的下部。肩胛下区：在背部两肩胛下角连线与平第12胸椎水平线之间的区域。肩胛间区：背部两肩胛骨之间的区域。3、标志线：7条垂直线：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线。锁骨中线：通过锁骨肩峰端与胸骨端二者中点的垂直线，正常男子此线常通过乳头。腋前、中、后线：通过腋窝前皱襞、后皱襞所作的垂直线，为腋前、腋后线；腋前、腋后线间等距离的平行线叫腋中线。前正中线：通过胸骨中央的垂直线。后正中线：通过脊柱棘突的垂直线。肩胛下角线：通过肩胛下角的垂直线。胸部标志（二）肺部检查1、视诊：注意事项：病人可取坐位，病情严重者可取仰卧位；检查者应从不同角度，按一定顺序进行系统、全面的观察，才能发现细微的变化。视诊内容：（1）胸廓形态：正常形态：为圆柱形，前后径与横径之比为1：1.5；两侧对称，无局部凹陷或凸起。病理胸廓：可见桶状胸、扁平胸及佝偻病胸(鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸等)。（2）呼吸运动：注意观察呼吸频率(应在病人不觉察时计算之)、节律、类型、深度以及两侧呼吸运动是否相等。（3）胸壁静脉：在上腔或下腔静脉梗阻时脉怒张，并注意血流方向的检查。2、触诊： (1)胸壁压痛：用手指轻压胸壁。正常无压痛，要注意胸部压痛的部位、程度、深浅、特别要注意胸骨有无压痛。(2)胸廓扩张度：检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前下中线两侧对称部，两手掌和伸展的手指冒于前侧胸壁，嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的扩张度是否一致。(3)语颤：将两手掌(亦可用更敏感的手掌尺侧缘)平贴在病人胸廓两侧的对称部位(不用力加压)嘱病人用同等强度重复发“Yi”长音，比较两侧的震动感，自上而下，由内到外依次检查、不能遗漏。注意正常人语颤分布，前胸上部较下部强，右上胸较左上胸强，后胸下部较上部强，肩胛间区亦较强。(4)摩擦感：以手掌平放腋窝及前胸下部，嘱病人作深呼吸运动，以触知有无摩擦感。3、叩诊：(1)直接叩诊法：用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借助振动感来判断病变情况。(2)间接叩诊法： 1)手法：叩指板-将左手中指紧贴放在被叩部位，勿加重压，其余四指稍微抬起，以免 影响被叩组织震动。叩指锤为右手中指，叩打于左手中指第二指骨的前端。叩打的方向应与被叩打的部位的表面垂直，要用腕关节及掌指关节的运动进行叩打（避免肘或肩关节参加运动），要有节奏灵活、短促且富于弹性，叩击后右手指应立即抬起，在同一部位只需连续均匀的叩打2-3下（必要时可重复），这样才能较正确判断叩诊音的性质及变化。 2)注意事项： 环境安静、温暖、适当暴露检查部位； 病人可取适当的坐位或卧位，坐位时头稍向前倾，两手自然下垂或置于膝上，身体两侧保持对称的体位，胸部肌肉松驰，嘱病人作平均均匀的呼吸。 医生可在病人前面及后面叩诊，如病人取卧位，应立于病人的右侧。 叩诊顺序：左右对称地由上而下，由前胸、侧面（腋部）到背侧按序进行叩诊。 叩诊力量不宜过重。(3)叩诊内容：1)辨别各种叩诊音：清音（肺野）、浊音（肝相对浊音）、实音（肝及心脏绝对浊音区）、鼓音（左胸下部半月区讨贝氏区）、过清音。2)肺部叩诊 肺下界之叩诊：沿锁骨中线、腋中线及肩胛下角线 自上而下叩诊：由清音变为浊音即为下界。 正常下界：锁骨中线-第六肋间隙、腋中线-第八肋间隙、肩胛线-第十肋间隙。 肺下界移动度：先在病人平静呼吸时，在双侧锁骨中线、肩胛下角线上各叩击肺下界并标记，然后嘱病人作深呼吸，屏住呼吸，重新叩击肺下界，用笔标记，其后以同法在深呼气后屏住呼吸重新由向叩出已上升的肺下界并标记，两个标记间的距离，即为下界移动度。正常肺下界移动度为6-8cm。4、肺部听诊(1)听诊注意事项： 诊查室内必须安静，避免噪杂声音的影响，室内要温暖，听诊器的胸件在使用前应保持温暖，因寒冷可引起肌肉震颤而影响听诊。 要病人解开衣服，将检查部位适当暴露，并采取舒适体位，使其全身肌肉松弛，以便进行听诊。 医生要采取适宜方便的位置进行听诊，用手持听诊器的胸端，紧贴于听诊部位，避免缝隙漏气或因摩擦而产生杂音，不可用过度的压力以致病人感到痛苦。 集中注意力听取检查器官所发出的声音，辨别外来的杂音。(2)听诊法1)方法： 顺序：听诊的次序自肺尖开始，自上而下，自前面而侧面（自腋窝向下行），最后检查背部（自肩胛上区、肩胛间区及肩胛下区）； 要进行两侧对称部位的对照比较听诊。 嘱病人微张口，作均匀而稍深的呼吸，必要时作深呼吸可咳嗽，易于听到呼吸音及罗音的变化。2)内容： 呼吸音：应熟悉三种呼吸音特点。听诊时，注意声音性质及吸气期声音的强弱、音调的高低及时相的长短。 支气管呼吸音、类似把舌尖抬高张口呼出空气所发出的“哈”(“哈”)音。其特点为呼气期较吸气期为长，音较强、调较高。正常在喉、胸骨上窝、背部6、8颈椎及第1、2胸椎附近可听到。 肺泡呼吸音：类似上齿咬下唇吸气时产生的“夫”(“fu-fu”)音，声音柔和，有如微风吹拂的声音。其特点为吸气比呼气的声音长、强而调高，呼气期音短、弱而调低，此音在正常两侧肺野可听到。 支气管肺泡呼吸音,特点为吸气似肺泡呼吸音的吸气音,但音调较高且较响亮。呼气音似支气管呼吸音的呼气音，但强度稍弱，音调稍低。吸气与呼气声音在时间、度及音调几乎相等。正常此音在胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区的第3、4胸椎水平及肺尖前后部可听到。3)罗音： 干性罗音、湿性罗音形成的原因、特点、分类。4)语音共振： 嘱病人重复发“Yi”长音，同时在胸部对称听诊，正常可听到柔和而模糊的声音，音节不能分辨。5)胸膜摩擦音： 为胸膜有炎症时，胸膜表面粗糙，颇似以一手掩耳，用指腹摩擦手听到的声音。以两腋则为最常出现。肺与胸膜常见疾病的体征视 诊触 诊叩 诊听 诊胸郭呼吸运动度气管位置语音震颤音响呼吸音啰音语音共振肺实变对称患侧减弱居中患侧增强浊音或实音支气管呼吸音湿啰音患侧增强肺气肿桶状两侧减弱居中两侧减弱过清音减弱多无减弱肺不张患侧凹陷患侧减弱移向患侧消失或减弱浊音消失或减弱无消失或减弱胸膜增厚患侧凹陷患侧减弱移向患侧减弱浊音减弱无减弱胸腔积液患侧饱满患侧减弱或消失移向健侧减弱或消失实音减弱或消失无减弱或消失气 胸患侧饱满患侧减弱或消失移向健侧减弱或消失鼓音减弱或消失无减弱或消失（三）心脏检查1、视诊（1）注意事项： 环境安静、光线充足，最好是来源于左侧，平静呼吸，取坐位或仰卧位，检查者立于被检查者右侧，冬天注意保暖。（2）内容：1)心前区：注意有无隆起2)心尖搏动： 部位：正常在胸骨左缘第五肋间锁骨中线内0.5一lcm 范围：22.5cm，左心室肥大的，范围增大。 强度：明显增强可为抬举性心尖搏动，见于左心室肥大。3)心脏搏动： 右室肥大时胸骨左缘34肋间或剑突下出现搏动。左室肥大时心尖部搏动明显。2、触诊：（1）注意事项及方法： 手部温暖，检查者常用右手以手掌尺侧或用2-4指尖指腹触诊，不加压。（2）内容： 心尖搏动：注意位置、强度、范围、心尖搏动凸起冲动时标志着心室收缩期。3、叩诊：（1）注意事项：平静呼吸，取坐位或卧位。环境安静，温暖，适当暴露检查部位。用手指叩诊法，轻叩。心界应为相对浊音界。（2）方法1)病人坐位时，检查者左手板指与所叩心界边缘平行，卧位时，叩诊指与心缘垂直(即与肋间平行)，放在肋间，紧贴胸壁。2)顺序：先叩左界，从心尖搏动最强点外2-3cm处开始(一般为第5肋音左锁骨中线稍外)，出外向内，叩至由清音变为浊音时用笔作标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间。然后叩右界：先叩出肝上界，于其上一肋间（通常为4肋间），由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，到第2肋间，分别标记。 3)测量记录 前正中线：通过胸骨正中垂直线。 锁骨中线：锁骨中线是指锁骨两端正中处向下作一与前正中一平行之纵线。 测量方法：从锁骨胸骨端(extremittas sternalis)开始测量，至锁骨肩峰端(extremitas acromialis)的距离，在此两点间的直线距离的1/2处作一标记，从此标记用直尺向胸廓引出与前正中线平行的纵行直线，即为锁骨中线。a、测出正中线到锁骨中线的距离。b、以直尺测量每一肋骨心脏左、右界距前正中线的距离，并填入表格。右（厘米）肋 间左（厘米）2-32-32-33.5-4.53-45-67-9锁骨中线距正中线810厘米。4)结论正常心脏相对浊音界：心右界2、3肋间不超过3cm，第四肋间不超过4cm，心尖部不超过锁骨中线，心腰部约为最下部浊音界的1/2。4、听诊（1）注意事项1)环境安静温暖。2)体位：取坐位或卧位，必要时左侧卧位。3)听诊部位：二尖瓣区：心尖区三尖瓣区：胸骨体下端近剑突，稍偏右或稍偏左处。两侧均可。肺动脉瓣区：胸骨左缘第二间肋间处主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间处第二主动脉瓣区：胸骨左缘第三、四肋间处 4)听诊顺序：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区第二主动脉瓣区(又称Erb区)三尖瓣区， 这种逆时钟顺序易记忆，为大多数人所采用。如从心底部开始，即肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区二尖瓣区三尖瓣区，这种顺序优点易区别第一心音与第二心音，但初学者不宜采用。为使初学者及一般住院医生熟练掌握规范的心脏听诊，即从心尖区开始一肺动脉瓣区这种逆时钟方向的心脏听诊顺序作为教学规范方法，并与心脏视诊、触诊、叩诊皆从心尖区开始协调一致。5)集中注意力听心音，排除呼吸音干扰。6)胸件选择：高音调杂音膜型，听时须紧贴胸壁。低音调杂音钟型，听时轻放在胸壁上，勿加压。（2）内容：(心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音) 1)心率：次分、100次分为心动过速2)心律：正常时整齐，异常时可有早搏，房颤等。3)心音：第1、2心音的特点：第1心音（S1）第2心音(S2)机制房室瓣关闭半月瓣关闭时期收缩期舒张期音调低钝、强度较响高而清脆、强度较S1低时限稍长稍短心尖搏动一致搏动之后出现最清楚部位心尖区心底部注意心音强度改变，包括生理性及病理性。注意心音性质：钟摆律：心率120次/分，第一心音失去原有性质，S1和S2相似，极似钟摆之“滴答”声，见于心肌炎、心肌梗塞。又因此音调见于胎儿心音，故称胎心律。三音律：在两个心音以外，出现个额外的心音即为三音律。常见的三音律有：舒张早晚期奔马律、生理性S3、二尖瓣开放拍击音，心包叩击音，收缩期喀喇音4)杂音：杂音听诊的内容：最响部位、时期、性质、强度、杂音的传导、与体位、运动、呼吸的关系。杂音的临床评估：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄5)心包摩擦音二、肺部模拟听诊内容（模拟医院心肺听诊训练系统）：1、 肺部解剖2、 肺部听诊方法3、 正常呼吸音:正常肺泡呼吸音，肺泡呼吸音增强，呼吸音粗糙。 正常支气管呼吸音，异常支气管呼吸音。 正常支气管肺泡呼吸音，异常支气管肺泡呼吸音。4、 啰音：干啰音：机理，听诊特点，临床意义，常见类型（哨笛音、鼾音、哮鸣音） 湿啰音：机理，听诊特点，临床意义，常见类型（小水泡音、中水泡音、大水泡音、捻发音）5、 胸膜摩擦音6、 听觉语音7、 耳语音8、 小儿肺部听诊三、心脏模拟听诊内容（模拟医院心肺听诊训练系统）：1、 心脏解剖：心脏结构、心脏瓣膜、血流方向、心脏传导2、 瓣膜听诊区：体表投影、听诊区、听诊顺序3、 正常心音：正常第一心音、正常第二心音、第三心音、心音产生的机理及心音鉴别4、 异常心音听诊：第一心音增强、第二心音增强、第一心音减弱、第二心音减弱 心音分裂 舒张期奔马律5、 心脏杂音：杂音产生机理、分析杂音特点、生理性杂音二尖瓣狭窄、关闭不全、狭窄并关闭不全主动脉瓣狭窄、关闭不全、狭窄并关闭不全心包摩擦音6、心律失常：窦性心律不齐、早搏、房颤、钟摆律等【实训作业】一、病例分析：某病人，男，28岁，因酒醉后淋雨，继而发烧、咳嗽、吐白色痰。自诉右侧胸痛，护理体检时发现：体温39.3，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压130/86mmHg。视诊胸部对称，右侧呼吸运动减弱；触诊，气管居中，右下胸部语颤增强；叩诊浊音；听诊右下有支气管呼吸音及湿啰音。分析与思考： 1、结合病例列出该病人的护理评估要点。 2、列出该病人主要护理诊断。二、每人互相评估2人次胸部及肺部并进行比较，写出实训报告。三、按瓣膜听诊顺序相互练习听诊2位同学的心脏，在多媒体心肺听诊训练系统上抽查病理性心脏听诊内容。胸廓及胸部检查实训报告胸部：胸部形状：_胸壁压痛(有无压痛及部位)_肺部：视诊：呼吸运度_胸壁静脉_ 触诊：胸廓扩张度_语颤_磨擦感_ 叩诊：肺部叩诊音_ 肺下界：左侧 锁骨中线_腋中线_ 肩胛线_右侧 锁骨中线_腋中线_ 肩胛线_肺下部移动度_听诊：呼吸音_罗音_语音共振_摩擦音_心脏：视诊：心前区外形_心尖搏动_心前区异常搏动_触诊：心前区搏动_震颤_心包摩擦感_ 叩诊：心界叩诊外形_右（厘米） 肋间左（厘米） 听诊：心率_ 心律_ 心音_杂音_心包摩擦音_签名：_日期：_【实训目的】1.掌握腹部的触诊方法。2.熟悉腹部的各种体征。3.复习腹部各种脏器的视、触、叩、听诊操作方法。4.操作中关心体贴对方，动作轻柔，认真仔细。【实训准备】 听诊器、直尺、棉签、VCD，多媒体腹部触诊模型【实训内容】一、知识回顾（提问与归纳或VCD电教、示教）（一）复习腹部体表分区及其脏器：1、腹部体表分区(1)九区法：1）右上腹部上腹部左上腹部2）右侧腹部中腹部左侧腹部3）右下腹部下腹部左下腹部(2)四区法1）右上腹左上腹2）右下腹左下腹 2、腹部脏器：(1)右上腹部：肝右叶、胆囊、横结肠右曲、右肾上腺、右肾。(2)上腹部：肝左叶、胃、十二指肠、大网模、横结肠、胰腺头部和体部。(3)左上腹部：脾、胃、横结肠、胰腺尾部、左肾、左肾上腺。(4)右侧腹部：右肾、升结肠、小肠。(5)中腹部(脐部)：小肠、横结肠、腹主动脉。(6)左侧腹部：降结肠、左肾、小肠。(7)右下腹部：回肠、阑尾、右侧输尿管及卵巢。(8)下腹部：膀胱、子宫、回肠、直肠。(9)左下腹部：乙状结肠、左侧输尿管及卵巢。（二）腹部评估1、视诊：(1)方法：检查室内温暖，病人仰卧，裸露全腹，腹部及全身肌肉松弛，双腿弯起。医生立于患者右侧，光源适当，可利用侧面来的光线，对视察搏动蠕动、肿块及某些器官的轮廓是很有帮助的。(2)内容： 1）腹部形态：正常人腹部外观对称、平坦。腹部膨隆： a、局限性：见于肿块及内脏肿大等； b、弥漫性：有胃肠胀气、腹水或巨大肿块等。腹部凹陷：呈舟状腹，见于显著消瘦、恶病质及严重脱水的病人。2）呼吸运动： 正常人可见呼吸运动自如。呼吸运动受限或消失：见于腹膜炎，剧烈腹痛等。3）腹壁静脉曲张及血流方向检查：正常人腹壁静脉一般不能看见，在较瘦或皮肤较白的人腹壁静脉常隐约可见。门静脉梗阻：其血流方向，脐水平线以上的腹壁静脉自下向上，而静脉为自上向下。下腔静脉梗阻：脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向上。上腔静脉梗阻：脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向下。检查方法：a、用中、食二指合并紧压曲张的静脉，中指向上移动，向上排空血液：b、放松中指，静脉不充盈，说明血流方向是由下而上。c、反之，松开食指，如静脉充盈，说明血流方向由下向上。4）胃蠕动波及肠型：胃蠕动波(胃型)： a、于上腹部可见自左肋缘下向右运行的较大的蠕动波，至幽门区消失； 有时亦可见自右向左的逆蠕动波。此波用手拍击腹壁后易于见到。见于幽门梗阻的病人。肠型： a、见于肠梗阻的病人，在腹壁上可见肠型和肠蠕动波。5）腹壁皮肤：皮疹、色素沉着、条纹、瘢痕、脐疝、血管搏动及心脏搏动等。2、触诊：（1）注意事项：1）病人取仰卧位，两腿屈起，避免紧张。2)嘱患者作缓慢腹式呼吸，使腹部肌肉松弛。3)医生的手必须温暖、轻柔。4)必要时，医生可一边与病人谈话，一边检查，以分散病人的注意力，从而减轻病人自主性的腹肌紧张。5)检查顺序：由浅入深，由下至上，由不痛到痛的部位触诊。6)手脑并用，即边检查，边思考。（2）触诊方法：（重点实训内容）1)浅部触诊：将右手(亦可双手重叠)轻放腹壁上，利用掌指关节及腕关节的弹力，柔和依次地进行滑动触摸，开始触诊时，常采用此法。适用于检查腹壁的紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块等。2)深部触诊法：深部滑行触诊法：a、瞩病人张口平静呼吸，医生以并拢的二、三、四指末端逐渐压向腹后壁脏器或包块，在被触及的脏器或包块上作上下左右的滑动触摸，如为肠管或索条状包块，则应作与长轴相垂直的滑动触诊。此法有利于检查腹腔深部赃器和胃肠病变的检查。深压触诊法：以一个或两、三个手指，逐渐按压以明确压痛的部位，如阑尾压痛点，胆囊压痛点等。双手触诊法： 用两手进行触诊，右手按滑行触诊法进行，而左手将被检查的部位或脏器托起推向右手，以便能清楚地触及检查的脏器，必要时可嘱病人侧卧。此法常用于检查肾脏、脾及肝脏(主要用于轻度肝脾肿大的患者)。冲击触诊法： 此法仅适用于大量腹水，肿大的肝脾或肿块难于触及时才采用。方法用右手，以三、四指拼拢的手指，取几乎垂直的角度，置放于腹壁上相应的部位，作数次急速而较有力的冲出动作，在冲出时即会触及腹腔内脏器或肿块在指端沉浮。注意此法应避免用力过猛，否则使病人不适。(3)触诊内容：1）腹壁紧张：正常腹壁柔软。腹腔内炎症、腹肌呈反射性痉挛，腹壁紧张，有抵抗感。2）压痛及反跳痛： 注意检查上腹压痛，脐部压痛，下腹压痛并考虑引起腹部压痛的可能脏器及病变。阑尾点(位于右髂前上棘与脐部所连直线的外13与内23交界处)。方法：以一个或两、三个手指逐渐按压，细致触摸腹部深在病变部位，以明确压痛的局限部位。检查反跳痛时，可在深压的基础上迅速将手松开，并询问病人是否感觉疼痛加重或观察面部是否出现痛苦表情，代表腹部病变累及腹膜，见于急性腹膜炎。3）腹部肿块： 注意检查肿块的部位、大小、表面状态、硬度、压痛、运动度、边缘状态、搏动性，与邻近脏器的关系。4）肝脏触诊：通常先采用滑行触诊法，检查者用右手四指并拢，平放于病人右下腹部(手指与肋缘垂直)嘱病人作较深而均匀的腹式呼吸，右手指紧贴腹壁稍加压力，随腹壁的呼吸运动而起落，吸气时腹壁隆起，触诊的手应随腹壁抬高，因吸气时肝脏随膈肌的运动而下降。此时可触知肝下缘从指端滑过；呼气时，腹壁松弛下陷，触诊的手应及时下按，此时为再一次触知肝下缘的有利时机。自下向上，逐渐向肋缘方向滑动，直达肋弓或手指触及肝脏的下缘为止，经复查后如已触及肝下缘，则应继续向两侧移动检查，经确定整个肝下界的位置。检查肝脏应注意的内容： a、大小：记录肝脏在右锁骨中线肋弓厂(简称肋下，通常在平静吸气状态测量)及剑突下的大小，以厘米表示。 b、质地：质软、中度或坚硬。 c、表面状态：光滑、结节感及结节的大小。 d、边缘状态：规则或不规则、锐利、圆钝、清楚或不清楚等。 e、压痛：轻度、中度、明显压痛或无压痛。 临床意义： a、正常人肝脏般扪不到，但儿童及少数成年人可扪及肝脏，肋下小于1厘米，质软、无压痛。 b、肝脏肿大：可见于各种肝病如肝炎、肝癌、肝脓疡等；慢性白血病、右心衰竭等。 5）脾脏触诊：方法同检查肝脏。检查者可用左手置于病人左腰部，将脾脏稍向前托起， 用右手于左腹部自下而上进行滑行触诊，如平卧位不能膜及脾脏时，可让病人改为右侧卧位检查，这样常能发现轻度肿大的脾脏6）肾脏触诊：检查脾脏也要注意其大小、边缘、切迹、硬度、压痛及表面状态。记录左 锁骨中线肋缘下脾脏的大小。正常人脾脏不能触及。触及脾肿即为异常，脾脏肿大见于败血症、伤寒、肝硬化、白血病及淋巴瘤等。 7）胆囊触诊：检查肾脏时病人可取卧位或坐位，用双手触诊法。检查者左手放在腰部， 托起肾脏，右手在腹部进行滑行触诊，嘱病人行深呼气末，乘腹壁明显下陷时，右手深入压下，使左右两手相对合，即可触到肿大或下垂的肾脏，呈实体样感觉，边缘圆钝。下垂的肾脏可随呼吸而上下移动。正常人肾脏一般不能触及。瘦弱者有时可触及右肾下端。正常人胆囊不能被触及。胆囊肿大时，在右上腹部腹直肌外缘与肋缘交 界处触到卵圆形或梨形柔软肿块，随呼吸运动而上下移动，并常有压痛。胆囊肿大常见于胆囊炎。麦菲氏征(Murphys sign)：是检查胆囊压痛的方法。检查者以左手拇 指放在病人右肋缘与右腹直肌外缘交界处，先用中等压力压迫腹壁，然后嘱病人作深腹式呼吸，在吸气时膈肌下降，使发炎的胆囊下移并触及正在加压的拇指，病人常因疼痛而突然屏气，即为麦菲氏征阳性，否则为阴性。8）波动感：用于检查腹水病人。用一手掌贴于腹壁的一侧，另一手指轻轻叩击对侧腹 壁，如腹内有较多的腹水存在时，贴于腹壁的手掌则有水波冲击感。须注意如被检查者腹壁脂肪甚厚，虽无腹水，通过腹壁脂肪的传导，也可能产生水波感。此时可请他人将手掌的尺侧轻轻压在被检查者脐上中线处,阻止由腹壁脂肪传来的波动,则水波感消失，但腹水病人的水波感仍存在。3、叩诊：（1）移动性浊音叩珍病人先取卧位，若有腹水时，在腹部两侧叩诊为浊音，而腹中部因肠管浮起而 呈鼓音，然后让病人侧卧，浊音区移至侧位的下方而上面一侧为鼓音，更换体位向另一侧卧时，叩诊浊音区仍在侧卧的下方，表明有腹水在腹腔内移动，称移动性浊音阳性。对诊断腹水有意义，提示腹水至少在1000ml叩诊方法是：病人仰卧，医生立于病人右侧。先从脐部开始，顺势在脐 平面向左侧叩诊，直达左侧髂腰肌边缘，如叩诊变为浊音，叩诊板指位置固定（不离开皮肤)，嘱病人向右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化，然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置，嘱病人向左侧翻身作左侧卧位，再次叩诊，听取音调之改变。（2）肝浊音界叩诊在右锁骨中线处自第二肋间开始叩诊，由清音变为浊音处代表肝相对浊音界即 肝上界。正常在右锁骨中线第五肋间。由浊音变为实音处代表肝绝对浊音界即肺下界。肝相对浊音界与肝绝对浊音界之间的区域称肝浊音区。肝浊音界上移可见于肝脏肿大(如肝癌、肝脓疡等)，腹压增高如腹水。肝浊音界下移见于肺气肿。肝浊音界消失见于胃肠道穿孔。（3）充盈膀胱的叩诊病人取仰卧位，从脐正中线脐部向下叩诊，出鼓音。变浊音，代表充盈的膀胱，见于尿潴留患者，亦见于妊娠子宫或卵巢囊肿等。（4）胃泡叩诊区在左前胸下部，为胃内含气所致，上为肺下缘，右为肝缘，左为脾，下为肋弓，呈半月形区，胃扩张时此鼓音区扩大，肝脾肿大时则缩小，可以间接探知肝脾大小的程度。4、听诊：（1）肠鸣音：当肠蠕动时，肠内气体和液体移动的声音，称之为肠鸣音。正常每分钟45次。注意其频率、音调、强弱。机械性肠梗阻时肠鸣音频率增多(每分钟超过10次以上)，音调增高，肠鸣音明显亢进。麻痹性肠梗阻则肠鸣音减少或消失。（2）振水音：有胃潴留时，用手指在病人腹部作连续迅速的冲击动作，可听到胃内气体与液体相撞击而发出的声音称为震水音。有如水在瓶内或热水袋内震荡的响声。附：腹部综合病征病 变视诊触诊叩诊听诊消化性溃疡并发幽门梗阻时可见胃型及蠕动波并发穿孔时可有腹膜刺激征；并发幽门梗阻时可有振水音并发穿孔时肝浊音界缩小或消失并发穿孔时肠鸣音减弱或消失急性腹膜炎腹式呼吸减弱或消失典型的腹膜炎三联征：压痛、反跳痛、肌紧张腹腔内有较多游离液体时可有移动性浊音肠鸣音减弱或消失肝硬化腹水腹式呼吸减弱；腹壁静脉曲张；腹部饱满、呈蛙腹；腹水致腹内压显著增高时可形成脐疝腹壁紧张度增加，一般无肌痉挛和压痛移动性浊音；液波震颤静脉性杂音急性阑尾炎腹式呼吸减弱阑尾压痛和反跳痛肠梗阻全腹膨隆呈球形，机械性肠梗阻可见肠型及蠕动波腹壁紧张，单纯性肠梗阻有压痛，绞窄性肠梗阻有固定压痛和反跳痛绞窄性肠梗阻腹腔渗液多时，移动性浊音阳性 机械性肠梗阻肠鸣音亢进；绞窄性肠梗阻肠鸣音减弱或消失二、腹部模拟触诊内容：（模拟医院腹部触诊训练系统）1、 肝触诊：肝脏解剖、触诊方法、常见错误、临床意义、触诊机理、技能要领、触诊内容。2、 胆：肝外胆道解剖、胆囊触诊机理、胆囊触诊方法、墨菲氏征与胆囊压痛、临床意义。3、 脾: 脾的解剖、触诊方法、技能掌握要领、脾肿大测量、触诊内容、临床意义。【实训作业】1、每人课后练习正常腹部检查2人次并按实习报告记录之。腹部评估的实训报告。腹部评估实训报告腹围测量（有腹水时）_厘米。视诊：对称_形状_膨胀_胃肠蠕动波_腹壁静脉血流方向_呼吸运动_瘢痕_疝_腹部隆起_。触诊：软或硬度_压痛_肌肉紧张度_反跳痛_肝脏大小_硬度_表面性状_压痛_边缘_脾脏大小_硬度_压痛_切迹_肿块_膀胱膨胀_振水音_腹水波动感_叩诊：性质_移动性浊音_肾叩击痛左_右_听诊：肠蠕动音：加强_减弱_消失_频率_ 报告人 日期 2、腹部常见疾病的视、触、叩、听诊特点。3、病例分析：胡先生，男，45岁，有肝硬化病史5年，近10天来出现腹胀，且逐渐加重，食欲严重下降，全身水肿，尿少。护理体查：查肝不肿大，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。蛙腹，脐周腹壁静脉曲张，血流方向是脐以上向上，脐以下向下，颈部胸锁乳突肌处有蜘蛛似的小红点，压之退色，叩诊有移动性浊音及液波感。该病人视、触、叩诊特点及其临床意义？ 该病人最首优的护理诊断是什么？形成腹水的原因？该病人至少有多少腹水？【实训目的】1熟悉全身体格检查的内容。2学会完整、全面的身体评估方法，能独立完成评估过程。【实训准备】血压计、体温计、压舌板、听诊器、棉签、直尺、叩诊锤、笔、电筒、软尺【实训内容】一、集中观看身体评估录像（约30分钟），后分组练习。二、两人一组练习，教师指导及纠错。步 骤 具 体 内 容备物、洗手、解释一、【仰卧位】生命体征 发育、营养、意识状态 头部（头颅、眼、耳、鼻、口） 颈部（甲状腺、气管、颈动静脉） 皮肤浅表淋巴结 胸廓 肺 、 心（视、触、叩、听） 二、【坐 位】背部肺视、触、叩、听 腰背部皮肤、外形 脊肋角压痛脊柱位置、弯曲、压痛、叩击痛三、【仰卧位】腹（视、听、叩、触） 腹壁反射腹股沟淋巴结 股动脉听诊四肢活动度四、【仰卧位】上肢水冲脉、毛细血管搏动 杵状指（趾）活动度、肌力和肌张力 生理、病理反射下肢活动度、生理、病理反射脑膜刺激征五、总结和感谢被检者多取仰卧位。护士站在被检者右侧，告之查体注意事项。通过简短的文流，消除其紧张情绪。体温、脉搏、呼吸、血压皮肤弹性头发、头皮、测头围眉毛及眼睑、结膜及巩膜、瞳孔的大小及形状、对光反射、集合反射、耳廓、外耳道、乳突、初测听力、鼻外形、鼻前庭、鼻通气、鼻窦压痛、唇、口腔粘膜、牙齿、牙龈、舌、咽部及扁桃体甲状腺（视诊、触诊、听诊）、气管位置、颈部血管、强直与运动头颈部、腋窝、滑车上淋巴结检查胸部视诊（一般情况、胸壁静脉、呼吸运动、胸廓外形、乳房）、触诊（胸壁、胸骨压痛、乳房、胸廓扩张度、触觉语颤、胸膜摩擦感）肺部叩诊、听诊（三种呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音）心脏视诊（心前区是否隆起，心尖搏动的位置、强弱和范围，心前区有无异常搏动）、触诊（心尖搏动、震颤、心前区有无异常搏动、叩诊（心脏左界和右界）、听诊（心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音背部视诊、肺触诊（胸廓扩张度）、叩诊（背部和肺下界移动度）听诊呼吸音腰背部皮肤、外形 脊肋角压痛 脊柱位置、弯曲、压痛、叩击痛 腹部视诊（腹部外形是否平坦、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠形及蠕动、脐的状态、测量腹围）、听诊（ 肠鸣音、振水音、腹部血管音）、叩诊（胃泡鼓音区、移动性浊音）、触诊（ 腹壁紧张度、压痛、反跳痛、肝脏、胆囊、脾脏、腹部包块）腹壁反射腹股沟淋巴结 股动脉听诊四肢活动度盖好被子，上肢水冲脉、毛细血管搏动 杵状指（趾）、活动度、肌力和肌张力 生理反射(角膜、跖反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡反射)、病理反射（霍夫曼征）下肢活动度、生理（膝腱反射、跟腱反射）、病理反射（巴彬斯基征、奥本海姆征、戈登征、查多克征、踝阵挛）脑膜刺激征：布鲁金斯基征、克匿格征。体检完毕，盖好被子，收拾器具，告知基本健康情况，感谢被检者的合作。【实训目的】1. 熟悉心电图机的使用和描记，学会心电图的测量方法。 2. 了解心电图机的部件及功能。【实训准备】心电图检查床及电源、心电图机、电膏【实训内容】一、心电图描记方法1、了解被检查者曾经是否做过心电图，首次做心电图检查者给予解释、说明，静卧数分钟，消除紧张情绪。2、嘱被检查者去除身体上的金属饰品、电子表，以防电波干扰；平卧于检查床上，裸露安放电极部位，注意遮挡和保暖，避免肌肉震颤产生干扰：如在铁床上做心电图，应注意绝缘，可垫放橡皮和塑判布。3、拭去放置电极部位皮肤上的汗渍和污垢，用酒精或熬水棉球涂擦后将电极固定于皮肤。4、安放电极，接好导联线，左手黄线，右手红线，左足蓝线，右足黑线，胸前白线。5、心电图机接通文流电源，打丌电源开关。将心电图纸置于心电图机，将导联变换器转至“零”位，预热1-2分钟，打开输入开关。6、定标准电压，即加1毫伏特电压可使记录笔上移10毫米为准，如不够 10毫米或多于10毫米，可使用灵敏度调节(增益)旋纽调节之。7、关上输入开关，将导联变换器转至I处；然后丌输入开关，此时可见记录笔随心动而摆动，根据需要开记录开关，记录若干心动周期的波群，一般记录35个心动周期波群即可。关上记录开关，即记录了I导联心电图。后按照同样方法，调拨导联选择开关，依次记录II III aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6等导联。8、出现基线不稳定或叫干扰时，查看被检查呼吸情况，电极接触是否良好，有无交流电干扰等，明确原因后给予纠正。9、描记心电图完毕后关闭电源，取下电极，擦试干净电极放置的体表，帮助被检查者离床。10、在描记心电图纸上标注受检查者姓名、性别、年龄、描记时间及各导联符号。二、分析心电图1、将描记心电图各导联依次排列，即按I 、II 、 、 aVR、aVL、aVF、V16的顺序排列。2、检查操作过程有无技术误差，导联有无接错，电压标准是否正确，有无电减半。3、检查每个心动周期是否有P波(P波明显导联为 aVR、V36)，并辨认P波与QRS波群的关系，以确定心脏的节律是正常还是异常(1)心率的测量：心率(heart rate, HR)测量的计算方法有3种。1)心率规则：HR(次/min)=60秒/P-或-R(秒)2)心率不规则：测量5个心动周期的R-R或P-P间期，算出平均值，然后代入上述公式求出心率数。3)目测法：HP(次/min)=6秒内的P波数或R波数10(10秒内的P波数或R液数6)。(2)各波波幅的测量：测量正向波(如R波)高度时，应从基线的上缘垂直量至波形顶端的水平距离；测量负向波(如S波或Q波)深度时，应从基线的下缘垂直量至波形最低处(波谷顶点)的水平线距离。(3)各波段时间的测量：1) P-R间期：P波起点至QRS波群起点间的距离。2) 室壁激动时间(VAT)：又称R峰时间(R peak time)，QRS波起点于R波顶端垂直线的间距。3) Q-T间期：QRS波群起点至T波群终点的距离。4) 波宽测量：各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。 (4)ST段移位的测量ST段是指J点(为QRS波群的终末与ST段起始之交接点)到T波起点之间的线段。测量时取T-P段为对照基线，而现在多主张以QRS波的起点为对照点。 1) ST段下移：测量下移的ST段下缘J点对照基线下缘的垂直距离。2) ST段抬高：测量抬高的ST段上缘至J点对照基线上缘的垂直距离。(5)V1导联P波终末电势(PtfV1)测定：分别测出双向P波的负向波的电压(mm)和负向波的时间(S)，两者的乘积(-mmS)称P tfV1。(6)心电轴测量：根据和 导联的QRS波群的高度和深度，来估测平均心电图轴。1) 目测法：正常电心轴：、 导联QRS波群的主波方向均向上。心电轴左偏：导联主波方向向上， 导联主波方向向下。心电图右偏：I导联主波方向向下， 导联主波方向向上。口诀：尖对尖向右偏，口对口朝左走，口朝天极右偏，都朝上则不偏。2)振幅法：分别测算和导联QRS波群振幅的代数和(R波为正，Q和S波为负)，然后将这两个数值分别在和 导联轴上做两条垂直线，从原点(“O”点)到两条垂直线交点连线的方向，即代表平均心电轴方向)。(7)心电轴偏移分类与临床意义：1)正常心电轴：090，见于正常人。2)心电轴左偏： 0，见于心脏横位、左室肥大。3)心电轴右偏：90180，见于右室肥大。2)方向：由于心房除极的综合向量是指向左、前、下方，故P波在、aVF，V4V6导联均直立，aVR导联倒置，其余导联可呈直立、双向、倒置或低平。三、正常心电图波形特点与正常值1、P波：代表左、右心房除极的电位变化。1)形态P波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，光滑，偶有轻度切迹或双峰，但峰距小于0.04秒。2)时间：正常人P波时间0.11秒。3)振幅：P波振幅在肢体导联0.25mV，胸导联0.2mV。2、P-R间期：从P波起点至波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极所需的时间。心率在正常范围时，成年人的P-R间期为0.120.20秒。3、QRS综合波(波群)、代表心室肌除极的电位变化。第一个向上的波称R波；R波之间向下的波称Q波；R波之后向下的波称S波；S波后再出现向上的波称R波；R波后再出现向下的波称S波。1)时间：正常为0.060.10秒，最宽不超过0.11秒。2)波形和振幅：正常人V1、V2导联多呈rS型，V1导联的R波1.0mV。V5、V6可呈qR、qRs、Rs或R型，R波振幅2.5mV。V3、V4导联，R波和S波的振幅大体相等。正常人的胸