名老中医治疗不明原因发热辩证及用药初探.doc

名老中医治疗不明原因发热辩治及用药初探摘要：本文以近现代名老中医治疗“不明原因发热”的18例医案为研究资料，以Exeell软件键入数据进行统计分析，对本病的中医辨证思路以及用药规律进行初步探索。关键词：名老中医；不明原因发热；辨治；用药；统计分析不明原因发热(fever of undetermined origin, fever of unknown origin, FUO)起病多较缓，病程长，临床多表现为持续或反复低热，有时为高热的特点，也有持续高热不退者。它符合中医诊断内伤发热，主要由劳倦、饮食、情志等因素而引起，少数始为外感，久则导致脏腑亏虚而引起，其共同病机为脏腑功能失调，气血阴阳亏虚。我国在1999年“全国发热性疾病学术研讨会”上将不明原因发热定义为：发热持续3周以上，体温在38.5以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。目前不明原因发热的临床诊断以及医案统计分析多采用Petersdorf 的标准：发热病程3周;体温多次38.3;经一周详细的检查仍未明确诊断者。现代医学常冠以“发热原因待查”。临床治疗上常用多种抗生素、退热剂、激素及物降温等多种措施治疗然发热仍不能解除。而中医通过正确的辨证论治却能较好地控制热势。通过整理分析岳美中、李斯炽、伍炳彩、周仲瑛、李家庚、刘喜明、李可、魏品康、李振华、段富津、周耀庭、王霞芳等近现代名老中医治疗不明原因发热的临床医案18例，并使用统计学方法对中医治疗不明原因发热辨证论治思路以及用药规律作初步探索。具体分析如下：1 研究资料于维普中文期刊数据库分别以“不明原因发热”、“未明热”、“名老中医”为关键词搜索相关文献，或于相关近现代名老中医经验医案著作中查阅有关医案，按照FUO的国际标准筛选近现代名老中医相关医案。2 研究方法2.1 医案纳入标准：(1) 医案记录符合Petersdorf有关FUO的诊断标准：发热病程3周;体温多次38.3;经一周详细的检查仍未明确诊断者（同时需满足以上3个条件）；(2)医案资料基本完整，数据翔实可靠；(3)为本人或他人记录的我国近现代名老中医辩治医案。2.2 分析方法：在实际检出文献或查阅医著所得医案中，经帅选后纳入18例，并用Excel软件键入数据进行中医治法、用药的数据统计分析。其中，药物统计分析主要统计使患者体温明显下降或基本恢复正常的初诊或二诊的处方用药。3 统计分析结果3.1 不明原因发热治法的统计：在本次统计18例医案中，以Excell软件键人数据，以频数描述，并以矩形图展示如下：图1 18例不明原因发热医案中医证型分布由图1可知，本次分析医案中各名老中医多从以下五个证型辩治不明原因发热：半表半里证（6例）、湿热郁阻证（6例）、脾胃气虚发热（3例）、久病气阴两虚（2例）及阴虚肝旺发热（1例）。其中18个有效处方中，名老中医们的治疗主要集中在以下五法：和解清透、行气化湿（见柴胡达原饮1、柴胡桂枝汤2、达原饮3、小柴胡汤4、蒿芩清胆汤5等，另有一例少阳阳明合病者以大柴胡汤6）；芳香化浊、清热利湿（见麻杏苡甘汤7、柴前梅连散8、藿朴三仁汤、甘露消毒丹等9）；甘温除热、补气健脾（见补中益气汤5等）；益气养阴、清解余热；滋肾调肝，养血清热（见六味地黄丸加减10），并结合患者的体质、治疗史及病程中出现的各种复杂情况斟酌加减，灵活结合疏风解表、疏肝解郁、通腑下热、温阳化饮、通络止痛、重镇安神、潜阳退热等法。尤其是长期反复发热的患者，在辩治中注意湿痰淤三邪的致病作用11，灵活应用化湿、化痰、化瘀之法，而久病伤正、耗伤气阴，又需时时顾护脾胃，固本扶正。总观以上病案，名老中医对临床不明原因发热的的辩治可归纳为：3.1.l 辨实热虚热：八纲辨证首辨阴阳，再辨虚实。发热属热病，辨为阳。上文所见五种证型中，半表半里证、湿热郁阻证、阴虚肝旺发热均以实证为主；而上文脾胃气虚发热、久病气阴两伤以虚证为主。对于不明原因发热，多迁延月余甚至数月或更久者，故实证者亦多见虚实夹杂或后期多见由实转虚。若辩为实证发热，半表半里之邪伏少阳、枢机不利，治以和解少阳；湿热郁滞，治以宣畅气机、清利湿热；肝胆气郁化火，治以解郁退热；瘀血内阻，治以活血化瘀；疮毒内炽，治以清热解毒、清上泻下。若辩为虚证发热，气虚发热，治以甘温除热、补脾益气之法；血虚发热，治以益气养血；阳虚发热，治以温补肾阳；阴虚发热，治以滋阴清热12。同时，应辨其实热与虚热之比例，分清主要证行及兼有症状，泻实热、清虚热、对症处理。本病多见虚实错杂,当要权衡扶正与祛邪的先后缓急,病情越复杂,越要抓住疾病的关键, 必先五胜, 即主要病机所在13。3.1.2 辨邪之位、辨脏腑及标本缓急：半表半里证多从伤寒少阳经辩治以及内经膜原理论辩治；湿热郁阻证多从温病三焦体系结合卫气营血体系辩治；脾胃气虚证以及阴虚肝旺发热多从脏腑辩治；久病伤正、气阴两虚患者则从标本论治，虚则之其本。3.1.3 使“邪有出路”：分析可见发汗解表、疏风散热、通腑消积、化湿利尿等法，分别从汗、大便、小便给热邪以出路，达到退热之功，副作用小，效果显著。3.1.4 久病者注意湿痰淤三邪的作用，顾护脾胃，扶正固本：不明原因发热病程较长，久病必虚，发汗、通腑、利尿使热邪外泄的同时亦带走大量正气，配伍少量补气扶正、疏肝健脾养胃的药物，以助恢复正气，并及“同邪气抗争”的作用。3.1.5 其他：久病伤正，须顾护中焦脾胃，不可任用苦寒泻火，药量多讲求轻灵醒脾助运、清透热邪；热邪伤阴，须时时注意顾护阴液，及早应用养阴生津之品；病情复杂，兼夹证多，脏腑功能失调，病久入络，日久可产生痰浊瘀血，使热邪难于消退，长期反复发热者可适当加用化湿、化痰、化瘀的药物14，而燥湿、祛痰、活血通络之品又易伤阴，故又结合养阴之品，多以主药配伍入方, 数药组合能达到清除卫、气、营分之余邪, 补养肺胃之阴液的功效15。此为热性疾病的治疗开拓了一条新的思路。；根据发病季节、地域、患者体质不同调整用药；保持大便通畅16。32 不明原因发热治疗药物种类统计：18个处方中（首诊或二诊处方）共使用中药104种，以新世纪第二版全国高等中医院校规划教材中药学药物分类法为参照，以Excell软件键人数据，以频数描述，并以矩形图展示如下：图2 18例不明原因发热医案药类分布由图2，其中清热药包含两类，一是以清热泻火、清热燥湿、清热解毒及清热凉血药为主的清实热用药共24种、共出现57次；二是清虚热用药4种，出现17次，以黄芩（炒）、青蒿、银花、连翘、知母、芦根、生地、丹皮、白薇、地骨皮为主；化湿药包含祛风化湿、芳香化湿、利水渗湿药19种，出现48次，以藿香、滑石、佩兰、厚朴、茯苓、苡仁、茵陈为主；解表药10种，出现27次，以柴胡、薄荷、葛根、麻黄、生姜、苏叶为主；补气药9种，出现25次，以甘草、黄芪、党参、西洋参、太子参为主；化痰止咳平喘药7种，出现16次，以半夏、杏仁、川贝、浙贝为主；补阴药5种，出现12次，以沙参、石斛、鳖甲为主；理气药6种，出现12次，以陈皮（橘皮）、枳壳、枳实为主；消食药4种，出现10次，山楂、神曲、麦芽、谷芽为主；潜阳药3种，出现9次，以龙骨、牡蛎为主；其他类别如泻下药、温里药、活血化瘀药、开窍药、补血药、收涩药、止血药、涌吐药，均在3种或3种以下，出现6次或6次以下，且多为兼有清热、化湿、化痰、活血、理气等作用，作为佐使药或臣药出现。如泻下药大黄通腑泄热16,温里药肉桂温阳化饮、补血药白芍配合解表药桂枝可调和营卫又带收敛养阴作用、涌吐药常山（炒）适用于寒热如疟之发热类型等。而在18个处方共104种中药中，解表药中的发散风热药柴胡出现在12个（占23）处方中，功于解表退热、疏肝解郁，适于外感风寒或风热、少阳半表半里、肝郁气滞、疟疾寒热等发热类型；清热燥湿药黄芩出现在11个处方中，功于清热燥湿、泻火解毒，尤清中上焦湿热，适用于湿温、暑湿之湿热中阻、肺经实热、血热、疮毒之类；补气药甘草出现在11个处方中，功于补脾益气、祛痰止咳、缓急止痛、清热解毒、调和诸药，适于脾气虚弱、热毒之类；清虚热药青蒿出现在9（占12）个处方中，功于清透虚热、凉血除蒸、解暑、截疟，适于温病后期阴分伏热或热病后低热不退、阴虚发热、外感暑热、疟疾寒热之类；化湿药藿香出现在8个处方中，功于化湿、解暑，适于湿阻中焦、湿温或暑温初起之类。现代药理学研究证明：柴胡具有镇痛、解热、镇咳、抗炎、抗病毒感冒和增强免疫功能的作用；黄芩具有抑制多种病原体、解热、镇压、保肝、利胆等作用；甘草具有镇咳、祛痰、平喘、解毒、抗菌、抗炎、抗病毒、抗过敏等作用；青蒿具有抗疟、增强免疫、解热、镇痛等作用；藿香具有抑制多种病原体、祛痰作用17。其他如化痰止咳平喘药半夏出现了7次，利尿药滑石出现6次（占1/3），银花、厚朴（厚朴花）茯苓、佩兰均出现了5次，生地、丹皮、知母、芦根、连翘、白薇、苡仁、陈皮（橘皮）、黄芪、神曲、杏仁、龙骨均出现了4次，其他药物均出现了3次或以下，包含了清热、消食、补气、潜阳等药类。由此，名老中医治疗不明原因发热的用药规律可窥见一斑。4 讨论 中医医案是祖国医学的文化瑰宝以及医学经验的历史积淀，而名老中医临床医案则具有丰富而宝贵的临床经验，应传承与发扬。长期以来，医案的整理缺乏统计学的分析总结，而辨病论治也被认为是中医的不足之处。不明原因发热在临床上的病理研究以及治疗并未明确，施以现代医药技术而时见罔效，中医辨证治疗上多见各医家经验治疗，但未见证型、治法的统一。笔者通过分析统计名老中医治疗不明原因发热的18例临床医案，以期对本病的辨证治疗思路以及用药规律作初步的探索性学习。参考文献：1商建军,周耀庭.运用膜原理论治疗长期发热的临床研究J.北京中医,2007,26(2):86-88.2张沁园,庞磊.李心机教授诊治不明原因发热1例J.吉林中医药,2005,24(4):63封玉琳,王霞芳.王霞芳治疗小儿热病验案三则J.中医文献杂志,2009,6：43-45.4罗艳玲.李振华教授辨治少阳病证经验J.世界中西医结合杂志,2007,2（6）:313-314.5王荣,姜元辉,南一,段富津.名老中医治疗发热验案略析J.中外医疗，2009（31）:93-96.6李可.李可老中医急危重症疑难病M.山西:山西科学技术出版社,2002.7洪广祥等编.豫章医萃-名老中医临床经验精选M.上海:上海中医药大学出版社,1997.8陈四清.柴前梅连散加味治疗不明原因发热2则J.江西中医药2004,25（3）:38-399宋高峰.伍炳彩治疗疑难发热的临床经验J.湖北中医杂志,2009,31（2）:24-25.10中国中医研究院编委会.现代著名老中医名著重刊丛书:岳美中医案集第一辑M.第1版.北京:人民卫生出版社,1978.11宋秀明.浅谈不明原因发热的辨证治疗J.实用中医药杂志,2003,19（2）：1612杨佼,吕文良,谢伟.不明原因发热临床辨治思路J.河北中医,2011,33（3）:374-375. 13韩曼,王朋倩.刘喜明辨治不明原因发热验案1则J.上海中医药杂志，2011,45(1):27-28.14李克浍等编.李斯炽医案第二辑M.成都:四川科学技