两癌培训课件.ppt

农村妇女宫颈癌检查项目技术培训妇女常见病诊断要点及检查方法枣阳市妇幼保健院翟丽,宫颈癌已成为威胁妇女健康的常见疾病，位居全球女性癌症发病率之首。据世界卫生组织国际癌症研究中心最新估计。每年我国女性宫颈癌新发病例13.15万人，约有3万名妇女死于宫颈癌。因此，宫颈癌已对广大妇女，特别是农村妇女的健康与生命构成了严重威胁。对宫颈癌进行定期检查，及早发现癌前病变或早期癌症，已被公认是恶性肿瘤防治中最能有效地提高患者生存率和降低死亡率的措施。因此，开展普遍性的妇女宫颈癌检查是关注公共卫生和提高妇女健康水平的重要举措。,妇女常见病筛查概述妇女常见病筛查工作内容妇科检查规范与流程阴道及宫颈分泌物检查生殖道感染的检查和诊断宫颈脱落细胞取材妇科常见病诊断,筛查的目的,妇女常见病是指发生在女性生殖器官或乳腺的常见疾病，主要包括宫颈疾病、乳腺疾病、生殖道感染及其他生殖系统疾病。妇女常见病筛查是妇女常见病防治的重要内容，是以筛查宫颈癌、乳腺癌为重点的保障妇女健康的重要公共卫生服务。其主要目的为：一、提高广大妇女自我保健意识，促进建立健康行为，自觉接受妇女常见病筛查。二、确保广大妇女能够享有可负担、可接受、均等的妇女常见病防治技术服务。三、提高早期发现、早期诊断、早期治疗宫颈癌和乳腺癌的水平，降低发病率和死亡率。,筛查对象和内容,妇女常见病筛查对象为2069岁妇女，重点为3564岁妇女，各地应当根据实际情况确定筛查对象。妇女常见病筛查服务的形式包括有组织的群体性筛查和针对个体的机会性筛查。筛查疾病包括：宫颈疾病、乳腺疾病、常见生殖道感染疾病、其他。,筛查项目,一、基本筛查项目基本筛查项目指医疗保健机构为保证妇女常见病筛查的质量，对每一位筛查对象必须提供的检查项目1、妇科检查2、阴道分泌物常规化验3、宫颈细胞涂片检查4、醋酸染色肉眼观察及复方碘染色肉眼观察,筛查项目,二、推荐筛查项目1、宫颈液基细胞学检查2、人乳头瘤病毒（HPV）DNA检测3、盆腔超声检查4、宫颈和（或）阴道分泌物常规化验,筛查条件,一、基本条件1、医疗保健机构（1）取得医疗机构许可证（2）配备与服务范围和能力相适应的设施、设备、物品。（3）具有与筛查任务相适应的合法资质的医务人员。（4）具有妇女常见病筛查相关的工作制度、技术标准和预防医源性感染的措施。,筛查条件,2、承担妇女常见病筛查的专业人员（1）获得执业医师资格证书及相关专业资格证书。（2）具有从事相关专业的理论知识和临床经验。（3）定期接受相关妇女常见病筛查相关知识和管理要求培训。,诊疗科目,应具有妇科或妇女保健科、外科、医学检验科。具备开展妇科检查、阴道分泌物常规化验、宫颈细胞学检查取材、乳腺检查等基本筛查服务的条件。,筛查设施,1、应设置独立的妇科诊室、乳腺科诊室、检验室、B超室及候诊区域。2、妇科检查室面积不应少于15平方米，具备通风、消毒、洗手、照明、取暖等条件，应有屏风等遮挡设施，保护被检查者的隐私。3、候诊区应有健康教育的宣传设备和资料，具有足够使用的候诊椅。,检查物品,妇科检查床、照明设备、一次性或消毒的妇科检查器械（阴道窥器、手套、垫）、器械台、消毒剂、生理盐水、载玻片、无菌敷料（棉球、长棉签）和无菌镊子。宫颈细胞学取样器（推荐使用宫颈刷）、宫颈细胞学涂片检查物品（载玻片、架、盒、95%酒精）和（或）TCT检查物品。,一、妇科检查,（一）、询问病史1、月经史：月经周期（流血天数/间隔天数）、血量多少、有无痛经史；2、性生活史：未婚但有性生活史、已婚、性伴侣数；3、生育史：（1）孕次：有无流产史、人流史、药流史；（2）产次：足月（阴道顺产、阴道难产、剖宫产）、试管婴儿？4、避孕史：药物避孕、宫内节育器及其种类、有无行绝育手术。5、既往病史（妇科及乳腺病史）；6、家族史（家族肿瘤史）等。,一、妇科检查,（二）、盆腔检查注意事项妇科检查前注意事项1.接受检查前72小时，禁止性生活，避免阴道冲洗及上药。2.检查当日清晨排空大便，检查前10分钟排空小便。3.月经期不宜做盆腔检查。,妇科检查时要求：4.每人专用一次性臀垫、手套、窥器。5.手套及窥器插入阴道前，宜蘸生理盐水润滑后再行操作，以减轻受检者的不适。6.阴道不规则流血者，在行盆腔检查前，需消毒外阴，使用无菌手套及器械进行检查，以防感染；做宫颈涂片前应用无菌棉棒轻轻拭净积血(如无必要，无须常规擦拭宫颈阴道)，再取材。7.老年妇女宜采用小号窥器。8.盆腔检查应在阴道分泌物取材、宫颈脱落细胞学检查取材完成后进行。,一、妇科检查,（三）、妇科检查操作顺序及内容1.外阴部检查：以视、触诊为主。观察外阴形状、阴毛分布、皮肤颜色等；判断有无炎症、色素减退、溃疡、赘生物及结构异常；嘱受检者用力向下屏气，观察有无子宫脱垂及阴道壁膨出。,一、妇科检查,2.外阴及阴道检查主要观察外阴、阴道、宫颈有无肿物、疣状物；阴道分泌物性状；宫颈有无溃疡及接触性出血等。观察阴道壁及宫颈的形状结构、粘膜颜色；阴道分泌物性状。阴道壁：有无充血、出血点、红肿、溃疡、赘生物等。,一、妇科检查,3.阴道窥器检查-子宫颈宫颈大小、颜色、有无撕裂、息肉、腺体囊肿宫颈柱状上皮异位(以往称“糜烂”，如有“糜烂”是否为对称或不对称性糜烂)、触血；宫颈管外口有无脓性分泌物排出；同时于宫颈外口鳞柱状上皮交界处(移行带)和宫颈管内刷取脱落细胞，送宫颈细胞学检查。,一、妇科检查,宫颈脱落细胞学检查取材方法充分暴露宫颈，以宫颈外口为圆心，在宫颈外口鳞柱上皮交界处和宫颈管内，用宫颈细胞刷刮取1-2周，应尽量避免损伤宫颈引起出血，影响检查结果。若白带过多，应先用无菌干棉球轻轻擦净粘液，再刮取标本。窥器除生理盐水外不能使用其他润滑剂。避免短期内重复取材。对不满意的标本，建议1周后重新取材。,一、妇科检查,再次核对病人姓名，载玻片上号码，将刮下之细胞立即一次涂在干净玻片上，应顺同一方向轻轻均匀推平，切忌来回涂抹，将涂片用95%酒精固定至少15分钟，即可染色，在显微镜下观察细胞。如集体普查，将固定至少15分钟的玻片取出，装盒后送检。用于固定涂片的酒精，浓度不应低于90%。标本标记要准确无误。宫颈脱落细胞检查申请单应完整填写。,取材方法,一、妇科检查,4、双合诊检查右手(或左手)的食指和中指插入阴道内，另一手扪压下腹部，双手配合检查。按顺序分别触及和感知下列部位：阴道壁：软硬度、是否光滑、有无不平、结节及赘生物；宫颈：软硬度、有无触痛、举痛；有无接触性出血；子宫：位置、大小、形状、软硬度及活动度，有无突出结节，有无触痛；双侧附件区：有无压痛、增厚及包块,一、妇科检查,5、三合诊检查当盆腔肿物触诊不清或疑有宫颈癌宫旁浸润时，需行三合诊检查。右手(或左手)食指插入阴道内，中指插人直肠，另一手扪压下腹部，三个方向配合检查。按顺序分别触及和感知阴道、宫颈、宫体、宫旁、双侧附件区及盆壁等部位。对于盆腔检查中发现的盆腔包块应注意包块的大小、位置、质地、边界是否清楚、与盆腔脏器的关系、活动度、有无压痛等以便初步判断包块的来源、性质等，并可结合腹部或阴道B超来协助诊断。,二、阴道及宫颈分泌物检查,阴道/宫颈分泌物检查方法及取材部位常见阴道炎,检查方法1、胺实验检查及pH测定2、阴道分泌物湿片显微镜检查3、阴道分泌物涂片革兰染色显微镜检查,如何进行分泌物采样阴道分泌物阴道侧壁上1/3处棉签和刮板采取分泌物，涂片或送检宫颈分泌物擦去宫口白带，将棉签深入宫颈管12cm中，顺时针转动30秒，取出作培养或涂片送检,阴道清洁度检查,阴道清洁度检查,临床上有64.40%的阴道炎为混合感染细菌合并念珠菌或滴虫39.70%滴虫21.60%念珠菌14.00%细菌16.00%滴虫合并念珠菌8.70%,妇科常见病诊断,1、滴虫性阴道炎2、外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）3、细菌性阴道病4、老年性阴道炎5、宫颈炎6、盆腔炎,滴虫性阴道炎,常见的复妇科阴道炎之一，由阴道毛滴虫感染引起的寄生在人体的滴虫有三种：口腔毛滴虫、人毛滴虫（寄生在肠道）和阴道毛滴虫阴道毛滴虫主要侵犯人体的泌尿生殖系统一种寄生虫，呈梨形，长为1030um，肉眼看不见头部有4根与虫体等长的鞭毛，对不同的环境适应力很强最适宜于毛滴虫生长的PH为5.56，5以下或7.5以上则毛滴虫的生长会受到抑制,滴虫性阴道炎,临床表现1.潜伏期为4-28天。女性感染约有50%有症状，男性感染滴虫则大部分无症状。2.主要症状是阴道分泌物增多，外阴瘙痒，间或有灼热、疼痛、性交痛等。3.分泌物典型特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。4.如果合并尿道感染，可有尿频、尿痛，有时可见血尿。,滴虫性阴道炎,临床表现5.阴道毛滴虫能吞噬精子，并能阻碍乳酸生成，影响精子在阴道内存活，可致不孕。6.检查见阴道粘膜充血，严重者有散在出血点，宫颈甚至有出血斑点，形成“草莓样”宫颈，后穹隆有多量白带，呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状。带虫者阴道粘膜无异常改变。,滴虫性阴道炎,传染方式传染源：滴虫性阴道炎患者和无症状带虫者或男性感染者传播途径：1、直接传播：90%通过性交传播2、间接传播：主要通过公共浴池、浴具、公用游泳池、座式便器、衣物等感染,滴虫性阴道炎,诊断要点典型的症状/体征：外阴瘙痒、稀薄的泡沫状白带等显微镜检：找到滴虫（悬滴法），阳性率达80%90%悬滴法阴性可疑患者可送培养,滴虫性阴道炎,治疗：、全身用药：硝基咪唑类口服药甲硝唑或替硝唑或奥硝唑克顿服甲硝唑.口服，一日次，共日（2g，单次口服）替代方案：甲硝唑.口服，一日次，共日、局部用药：甲硝唑栓或奥硝唑栓一日一次阴道上药，共日。、丈夫或性伴必须同时治疗，全身用药方法同上。,滴虫性阴道炎,治疗中注意事项服用甲硝唑24小时内或服用72小时内应禁止饮酒应治疗性伴，并告知治愈前应避免无保护性交治疗后无临床症状者不需随访特殊处理妊娠期：治疗方案：可选择甲硝唑，400毫克口服，2次/天，共7天哺乳期：方案同正常人（服用甲硝唑者，服药后1224小时内避免哺乳，服用替硝唑者，三天内不哺乳）,外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）,假丝酵母菌条件致病菌多由假丝酵母菌引起的阴道：假丝酵母菌寄生阴道而无症状10%的非妊娠妇女30%的妊娠妇女75%的女性在一生之中至少患一次VVC,外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）,VVC的好发因素孕妇应用雌激素者糖尿病患者大量长期使用抗生素长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素,外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）,临床表现1.主要表现为外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁，异常痛苦，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。2.部分患者阴道分泌物增多。分泌物特征为白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样，因其由脱落上皮细胞和菌丝体、酵母菌和假菌丝组成。3.若为外阴炎，妇科检查外阴可见红斑，水肿，常伴有抓痕。若为阴道炎，阴道粘膜可见水肿、红斑，小阴唇内侧及阴道粘膜上附有白色块状物，擦除后露出红肿粘膜面，急性期还可能见到糜烂及浅表溃疡。,外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）,VVC临床分类根据VVC流行情况、临床表现、微生物学、宿主情况而分为单纯性外阴阴道念珠菌病和复杂性外阴阴道念珠菌病，见表3，其中临床表现的程度按表4的评分标准，评分7分者为重度。,外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）,VVC临床分类,外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）,VVC评分标准,2019/12/13,43,可编辑,外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）,诊断标准典型的症状/体征：外阴瘙痒、豆渣样白带等显微镜检：菌丝/孢子盐水、10%KOH、Gram染色,外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）,单纯性VVC治疗原则去除诱因应用抗真菌药物一般无需对性伴同时治疗除非性伴患有真菌性龟头炎,外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）,单纯性VVC的治疗治疗给予短疗程的抗真菌药物咪康唑栓1.2g单次阴道用咪康唑栓200400mg，每晚一次阴道用，共三天克霉唑栓500mg，单次阴道用药或100mg，每日2次，共三天制霉菌素栓10万单位，每晚一次阴道用，共用14天氟康唑150mg单剂口服,外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）,复发性VVC治疗原则强化治疗和巩固治疗根据分泌物培养和药物敏感试验选择药物在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗半年,外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）,复发性VVC强化治疗口服用药氟康唑150mg，三天后重复一次伊曲康唑200mg，一天一次，共23天阴道用药咪康唑栓400mg，每晚一次，共6天咪康唑栓200mg，每晚一次，共714天克霉唑栓500mg，3天后重复一次克霉唑栓100mg，每晚一次，共714天,外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）,复发性VVC维持治疗口服用药小剂量、长疗程达6月如氟康唑100200mg1次/周，疗程6月阴道药物如咪康唑栓400mg，1次/天，36天/月，共6月克霉唑500mg，一月一次，共6月,外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）,妊娠期VVC治疗孕妇VVC的发生率是非孕妇的2倍带菌孕妇60%90%发生有症状VVC孕妇VVC比非孕妇难治用药要求对母婴无伤害,细菌性阴道病,是以阴道乳杆菌减少或消失，相关微生物增多为特征的临床症候群约有10%40%的患者无任何症状。有症状者多诉白带增多，有味，可伴有轻度的外阴瘙痒和烧灼感体征：均匀一致的量较多的稀薄白带，阴道黏膜无红肿或充血等炎症表现，无滴虫、假丝酵母菌或淋病奈瑟感染，清洁度为I度,细菌性阴道病,诊断标准以下4项中符合3项者即可诊断，其中线索细胞阳性必备阴道分泌物为均匀一致的稀薄白带阴道pH4.5胺实验阳性线索细胞阳性（20%）,细菌性阴道病,pH测定使用pH范围在3.85.4的精密试纸。用试子取出阴道分泌物后，直接与pH试纸接触读，也可在窥器从阴道取出后，将pH试纸直接接触其下叶凹窝处分泌物读胺实验取少量阴道分泌物置于玻片上，加一滴10%KOH，闻到氨味或鱼腥味即为胺实验阳性,细菌性阴道病,治疗指征有症状者妇科手术前无症状孕妇具体方案首选方案：甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7天；或甲硝唑阴道栓200mg，每日1次，共57天。无须常规治疗性伴治疗后若症状消失，无须随访。,老年性阴道炎,绝经后因阴道局部抵抗力低下，致病菌感染所致的阴道炎症，严重时可引起阴道狭窄甚至闭锁。临床表现主要症状为阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感。阴道分泌物稀薄，呈淡红色，严重者呈脓血性白带。阴道黏膜充血，有小出血点，有时可见浅表溃疡。在诊断上要结合年龄和表现。,老年性阴道炎,治疗原则1、抑制细菌生长甲硝唑片0.2g，阴道用药，710天2、增强阴道抵抗力局部雌激素软膏,宫颈炎,概况宫颈炎属女性下生殖道感染因宫颈的特殊解剖位置，若宫颈炎诊治不及时或不正确，感染可上行至子宫、输卵管等器官，造成盆腔感染等不良后果更会在妊娠、HPV感染等方面有诸多影响,宫颈炎,致病微生物性传播疾病病原体淋病奈瑟菌沙眼衣原体单纯疱疹病毒支原体需氧菌及厌氧菌一些宫颈炎的致病微生物不清楚,宫颈炎,（一）临床表现1.部分患者无症状。2.有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈粘液脓性，阴道分泌物刺激引起的外阴瘙痒及灼热感。3.可有腰酸及下腹部坠痛，也可出现经间期出血、性交后出血等症状。4.妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有脓性分泌物从宫颈管流出，宫颈触痛、触之易出血。若为淋病奈瑟菌感染，因尿道旁腺、前庭大腺受累，可见尿道口、阴道口粘膜充血、水肿以及多量脓性分泌物。,宫颈炎,宫颈炎症的初步诊断两个特征性体征，具备一个或两个同时具备子宫颈或宫颈管棉试纸标本上，肉眼见到脓性或黏液性分泌物用棉拭纸擦拭宫颈时，容易诱发宫颈管内出血白细胞检测：可检测宫颈分泌物或阴道分泌物中的白细胞，后者需排除引起白细胞增高的阴道炎症诊断宫颈炎后，应作病原学检测：淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、细菌性阴道病、滴虫、细菌、病毒、支原体。,宫颈炎,治疗主要为抗生素治疗全身用药：阿奇霉素1G顿服,慢性宫颈炎,对慢性宫颈炎的新概念宫颈糜烂宫颈柱状上皮异位宫颈肥大生理性宫颈腺囊肿宫颈息肉增生性疾病宫颈管黏膜炎炎症,复层鳞状上皮鳞柱交界柱状上皮,原始鳞状上皮原始鳞柱交界新鳞柱交界柱状上皮那氏囊肿腺开口转化区化生的鳞状上皮宫颈上皮及转化区,型转化区：转化区完全位于宫颈口外且全部可见，面积可大可小,型转化区：转化区部分位于宫颈口内且全部可见。部分位于宫颈口外，面积可大可小,型转化区：转化区部分位于宫颈口内且不能全部可见，部分可以位于宫颈口外，面积可大可小。,子宫颈癌流行病学,子宫颈癌流行病学WHO2008年全球估计52.9万的子宫颈癌新发病例，27.5万妇女死于该病，发展中国家的子宫颈癌发生率占80%,死亡率占86%。我国每年有新发病例约15万，占世界宫颈癌新发病例总数的28.8%。在中国平均每天有360余人诊为宫颈癌，90人/天死于宫颈癌。30-40岁年龄组的死亡率升高。每年死于宫颈癌:超过3万妇女。在女性肿瘤中乳腺癌仍为首位，在女性生殖道恶性肿瘤中，宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌仍然是威胁妇女健康的主要杀手。,对子宫颈癌的有效干预应用疫苗（一级预防）：对青少年女性及早使用疫苗，预防HPV感染。宫颈筛查（二级预防）：对无症状的、有患子宫颈癌风险的高危妇女进行筛查。检查治疗（三级预防）：对发现的异常结果的妇女，进一步检查治疗，把病变阻断在癌前期或早期。,在发达国家，开展对子宫颈筛查，宫颈癌死亡率已下降50%美国由50年代第三位死亡率降至第15位。我国已由第2位死亡率降至第8位。在每年新发现的子宫颈癌中：50%的患者从未做过妇科检查，10%的患者5年内未做过筛查。北大人民医院资料显示宫颈癌患者50.7%从未接受筛查。,宫颈癌筛查,宫颈癌筛查细胞学检查:巴氏涂片、液基细胞学检查）、高危型HPV检测（HPV阳性及16、18分型）阴道镜检查下取材进行病理学检查；对阴道镜检查不满意者还需进行宫颈管诊断刮宫，或宫颈锥切、LEEP取材；经病理学检查明确诊断。*缺乏条件地区：醋酸白和碘染色-VIA/VILI初筛，可疑病变高危者行阴道镜检查，病理结果确诊。,宫颈癌筛查的目标三阶梯诊疗：细胞学阴道镜病理学细胞学：筛查，发现问题阴道镜：检查，评估问题病理学：诊断，明确问题临床治疗：解决问题,细胞学检查正常细胞学结果异常有无宫颈异常的“引航员”；决定是否需要进一步检查细胞学分为：巴氏涂片、液基涂片,标本的采集：细胞学取材前准备取材要求：非月经期，取材前24小时内：禁止性生活、禁盆腔检查、禁阴道超声检查、禁阴道灌洗和上药预备器材：窥器，玻片，刮板，95%酒精，或者液基细胞学取材刷及保存液等,取材方法重点取材宫颈病变好发部位-转化区充分暴露宫颈，以宫颈外口为圆心，在宫颈外口鳞柱上皮交界处和宫颈外口内，用宫颈细胞刷或刮板刮取12周1型转化区：全部位于宫颈口外，完全可见，范围因人而异大小不一2型转化区：大部分位于宫颈口外，部分可见，范围因人而异大小不一3型转化区：部分位于宫颈口外，部分可见，范围因人而异大小不一,巴氏分类法（Papanicolaou）I级：正常或大致正常II级：IIA为一般炎症改变IIB为轻度核异质改变III级：可疑癌。可找到少量可疑恶性细胞IV级：高度可疑癌，见大量高度可疑恶性细胞或少量癌细胞V级：癌。找到许多典型癌细胞。,盆腔炎,临床表现因炎症轻重及范围不同而有不同的表现。1症状（1）可有下腹痛伴发热，若病情严重可有寒战、高热、食欲不振等。（2）腹膜炎时，可出现恶心、呕吐、腹胀等消化系统症状。（3）如有脓肿形成，可有下腹肿物及局部压迫刺激症状。（4）肿物位于前方可有泌尿系统症状，若位于后方，则有腹泻、里急后重及排便困难等直肠刺激症状。,盆腔炎,2.体征（1）患者呈急性病容，体温升