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（第五版）预防医学 实习指导参考答案实习一 疾病分布南卡罗莱纳州一起疾病流行的调查研究问题1：我们可以将流行性疾病的病因分为哪几个范畴？答案1：致病因子（外因） 宿主自身原因感染 营养环境因素（如：毒物） 心理其他 行为 遗传问题2：你需要哪些信息来描述流行特征？答案2：时间： 流行曲线（按发病时间的病例数分布）地点： 地理位置限定的罹患率（家庭、镇的分片、镇、城市或农村等）人群： 分年龄、性别、婚姻状况、家庭关系、社会经济状况（教育和收入）以及职业等的罹患率。实习表1-1 24个村庄一年来该疾病的分月发病情况（总人口=22,653）月份 发病数 发病率（1/1000）1 0 0.02 4 0.23 28 1.24 120 5.55 310 13.76 432 19.77 154 6.88 57 2.59 28 1.310 14 0.611 0 0.012 0 0.0问题3a：观察实习表1-1并将其整理成图。答案3a：在实习表1-1中有两项，病例数和每月的发病率病例数 ： 直方图发病率 ： 折线图实习表1-2 24个村庄一年来该疾病的分年龄、性别发病情况（总人口=22,653）问题3b：观察实习表1-2并将其整理成图。答案3b：在表3中有两项，病例数和不同年龄和性别的发病率病例数图形种类叠加型条图分组型条图叠加型直方图不同性别的两张分离型直方图隐蔽型折线图发病率图形种类线图隐蔽型折线图为了得到合适的解释，直方图和折线图在X轴上每一段的宽度都应代表同样的意义。所以，5岁以下的所有人群都被编入同一个年龄组“50 Total 4.0实习表1-4 该疾病的分职业、年龄和性别的发病率是否磨坊 年龄组性别 工人 (岁) 病例 健康者 合计 罹患率（%）女 是 10 0 0 0 -10-19 2 330 332 0.620-29 4 194 198 2.030-44 2 93 95 2.145-54 0 9 9 0.0 55 0 5 5 0.0小计 8 631 639 1.3否 10 28 577 605 4.610-19 5 200 205 2.420-29 12 204 216 5.630-44 16 220 236 6.845-54 4 91 95 4.2 55 1 92 93 1.1小计 66 1384 1450 4.6男 是 10 0 0 0 -10-19 3 355 358 0.820-29 1 361 362 0.330-44 3 318 321 0.945-54 0 93 93 0.0 55 1 51 52 1.9 小计 8 1178 1186 0.7 否 10 23 629 652 3.510-19 4 161 165 2.420-29 1 12 13 7.730-44 0 10 10 0.045-54 1 14 15 6.7 55 4 26 30 13.3 小计 33 852 885 3.7问题6：利用实习表1-4的资料，计算以下各项的罹患率：（1）工厂工人和非工厂工人（不管性别）（2）女性工人和非工厂工人（3）男性工人和非工厂工人应该注意在比较工厂工人和非工厂工人时是否包括10岁以下的人群。因为在工人中没有10岁以下的人群，因而和包括10岁以下人群的非工厂工人进行比较是不公平的。所以您可以将班级的所有成员分成两部分，一半的同学在计算的时候包括10岁以下人群，而另一半则不包括。答案6a： 包括10岁以下 未包括10岁以下工厂工人 16/18250.9 16/18250.9非工厂工人 99/23354.2 48/10784.4答案6b：女性工厂工人 8/6391.3 8/6391.3女性非工厂工人 66/14504.6 38/8454.5答案6c：男性工厂工人 8/11860.7 8/11860.7男性非工厂工人 33/8853.7 10/2334.3实习表1-5 南卡罗莱纳7个村庄9各月内感染该疾病的人口数和家庭数总人口数 4,399感染家庭的人口数. 424非感染家庭的人口数 3,975总病例数 115感染家庭的首发病例数. 77感染家庭的其他病例数. 38（一个感染家庭中首发病例后出现的病例）总家庭数 798问题7a：利用实习表1-5的资料，计算在所有人群中总的罹患率。答案7a：总粗罹患率115/43992.626问题7b：以户为单位的罹患率。答案7b：户感染率77/7989.6问题7c：如果一个家庭中已有一个病例，那家庭中其他成员患同样疾病的危险度是多少？答案7c：续发率一个潜伏期内易感接触者中发病人数易感接触者总人数38/（424-77）38/34710.9问题7d：在感染和未感染家庭中家庭中平均人数是多少？答案7d： 感染家庭 424/775.5 未感染家庭 3975/（798-77）5.5家庭成员的多少与罹患率并无直接的联系问题7e：解释上述的结果答案7e：总的来说，总人群中有2.6的人感染。在上面的结果中发现，续发率要高于总人群的罹患率。因此，如果家庭中有一个感染者，这对在家庭中产生新病例具有较高的危险性。可能有一个家庭相关性危险因素存在。但是家庭中的拥挤程度不会是这个危险因素，因为在感染和未感染家庭中家庭平均人数是相同的。实习表1-6 24个村庄一年间该疾病分经济状况发病情况（总人口=22,653）家庭社会经济状况 发病数 人口数 发病率（1/1000）层1（最低） 99 796 124.4层2 240 2,888 83.1层3 260 4,868 53.4层4 177 5.035 35.2层5 132 5,549 23.8层6 23 1,832 12.6层7(最高) 2 769 2.6合计 933 21,737 42.9问题8a：利用实习表1-6的资料，描述社会经济状况和疾病发病的关系。答案8a：随着社会阶层的降低，疾病的发病率反而升高。问题8b：一般来说，与社会阶层低相联系的哪些因素可能会影响疾病的发生？答案8b： 拥挤：增加疾病的传播（如：结核）不良的居住条件：传染源的存在（如：蚊子）不良的卫生状况和缺乏卫生知识：病原菌传播（如：肠道疾病）贫穷：没有足够的食物（营养疾病）、卫生服务差（没有预防接种、延迟诊断和治疗）、从事危险性较高的工种（褐肺病、尘肺等）在本次调查中亦包括卫生情况的调查。在调查中，每一个村庄作为一个单位，对一般卫生质量、排泄物的处理和饮用水的供应进行评分。下面的图形就利用一张散点图来反应了24个村庄的卫生评分和疾病发病率之间的关系。（在散点图中，卫生质量评分高即代表卫生质量好。）问题9：讨论卫生质量和疾病发病率之间的关系。答案9：与卫生质量没有明显的相关性。相关系数为-0.03。“最优”回归曲线实际上是平的（截距51.3，斜率-0.035）。问题10：现在总结一下这种疾病的重要的流行病学特征。答案10： 时间：春天末/初夏高发，可能有季节性在过去5年里发病快速增长人群：年龄分布：婴儿中没有病例（50岁的男性发病率增加在任何年龄段的已婚女性比未婚女性有较高的危险性。社会经济状况和发病率成负相关工厂工人比非工厂工人有较低的危险性空间：在某些家庭中有较高的危险性家庭成员的多少与罹患率并无直接的联系与卫生质量也无直接的联系问题11：根据所有的流行病学特征包括时间、空间和人群，试问哪种病因学假设（如感染或饮食）更加符合我们的资料？答题11：绝大多数（但不是全部）认为：时间-两者皆有空间-饮食人群-两者皆有但是也可能有其他病因的存在。这个问题没有正确的答案。目的是让同学们把目光集中在时间、空间和人群三个特征上，并且考虑所有的有关资料。譬如说、育龄期的妇女有较高的危险性而相对婴儿却几乎不感染，这个结果更多的提示我们是一个饮食因素而非感染因素。（婴儿很可能暴露于跟其母亲一样的感染状态，但是婴儿很可能有一个不同的或更加平衡的饮食如母乳喂养或者是人工喂养。）换句话说，因为婴儿有母体的各种抗体而能抵御大多数的传染病，即使是感染也是无症状的病例。问题12：你怎样验证感染或饮食是这种疾病的病因的假设？答题12：两者皆有对临床特征和流行病学证据进一步分析。如，在一个家庭中其他病例和已有病例是不是同时发生？第二例病例是不是和前一例有相同的潜伏期？感染试图在病人身上分离出病原体，然后培养于组织中等。比较病人和非病人的血清学。传染性研究（如：动物试验）。Koch假设：1.每一个病例中都能分离出这种病原体。2.这种病原体不存在其他疾病中。3.分离出的病原体能使动物致病。4.这种病原体能在已致病的动物上复发。营养限制饮食是否可导致疾病（与对照相比）。调整饮食是否可治疗疾病（与对照相比）。食物史和饮食相关性。病例的生物化学研究（与对照相比）。实习二（略）实习三 临床试验设计问题1：RCT问题2：将实习表3-1精制冠心片分第一、二疗程组用秩和检验统计分析。第2题，用等级资料两样本比较的秩和检验方法分析：表一 精制冠心片对不同疗程心绞痛的疗效比较疗效（1）疗程一（2）疗程二（3）合计（4）秩范围（5）平均秩（6）秩和疗程一（7）疗程二（8）显效161733133 17 272 289改善3126573490 6219221612无效13 821911111011313 808加重 1 0 1112112 1120合计61(n2)51(n1)1123619(T2)2709(T1)H0：精制冠心片对不同疗程心绞痛的疗效相同H1：精制冠心片对不同疗程心绞痛的疗效不同，=0.05求检验统计量值，计算值：1、先确定各等级的合计人数、秩范围和平均秩，见表一中的（4）（5）（6）栏，再计算两样本各等级的秩和，见（7）（8）栏；2、本例T=2709；3、用公式计算u值,n1=51, n2=61, N=n1+n2=61+51=112,=(333-33)+(573-57)+(213-21)+(13-1)=230280u=1.09查u界值表，得p0.05,即认为精制冠心片对不同疗程心绞痛的疗效相同。（成组设计两样本比较的秩和检验，Wilcoxon秩和检验，适用于计量资料或等级资料的2组样本比较。）问题3：将实习表3-2按心绞痛分级，观察药物疗效，用秩和检验统计分析。第3题，用等级资料多个样本比较的秩和检验方法, Kruskal-Wallis H检验表二 精制冠心片对心绞痛分级与心绞痛疗效的关系疗效轻度中度重度合计秩范围平均秩显效141903313317改善1933557349062无效71222191111101加重0101112112Ri21233693512-ni40657112-53.07556.81573.143-H0：精制冠心片对不同级别心绞痛的疗效相同H1：精制冠心片对不同级别心绞痛的疗效不同，=0.05首先编秩，求秩和，结果见表二，再求校正值。H=()-3(N+1)= ()-3(112+1)=2.289当各样本相同秩次较多时，用校正Hc值C=1-=1-=0.836Hc=H/C=2.289/0.836=2.738=3-1=2，查X2界值表，得P0.05，尚不能认为精制冠心片对不同级别心绞痛的疗效不同, 即精制冠心片对不同级别心绞痛的疗效相同。问题4：两组（精制冠心片组与安慰剂组）治疗前后消耗量差值作卡方检验。第4题，用卡方检验方法分析表三 精制冠心片组与安慰剂组治疗前后硝酸甘油片消耗量的差异比较组别停减硝酸甘油未停减硝酸甘油合计精制冠心片组344377安慰剂组176683合 计5199160H0:精制冠心片组和安慰剂组治疗前后硝酸甘油片消耗量的差异相同H1:精制冠心片组和安慰剂组治疗前后硝酸甘油片消耗量的差异不同，=0.05X2=(3466-1743)2160/77835199=11.351查卡方界值表得P0.05,认为精制冠心片组与安慰剂组治疗前后硝酸甘油片消耗量的差异不同，精制冠心片组停减硝酸甘油的患者较安慰剂组多。问题5：设立安慰剂组。第5题，用等级资料的两样本比较的秩和检验方法分析表四 精制冠心片组与安慰组对心绞痛的疗效比较疗效（1）精制冠心片组（2）安慰剂组（3）合计（4）秩范围（5）平均秩（6）秩和精制冠心片组（7）安慰剂组（8）显效3313413417.5577.517.5改善5717743510871.54075.51215.5无效2191112109220164.53454.514969.5加重134221224222.5222.5667.5合计1121122248330（T）16870H0：精制冠心片组和安慰剂组对心绞痛的疗效相同H1：两组疗效不同，=0.05求检验统计量值，计算值：1、先确定各等级的合计人数、秩范围和平均秩，见表一中的（4）（5）（6）栏，再计算两样本各等级的秩和，见（7）（8）栏；2、本例T=8330；3、用公式计算u值,n1=n2=112, N=n1+n2=224,=(343-34)+(743-74)+(1123-112)+(43-4)=1849296u=10.54查u界值表，得P0.01,即认为两组疗效不同，冠心片组的疗效优于安慰剂组。（成组设计两样本比较的秩和检验，Wilcoxon秩和检验，适用于计量资料或等级资料的2组样本比较。）问题6：设计中问题：1. 合格人群：有明确诊断标准、 无纳入标准、排除标准，缺知情同意、未提到病人依从性的评价方法和提高办法、样本含量计算情况不详。 2、采用了随机对照、安慰剂对照、交叉对照、自身对照。 因为是交叉对照，设计时需考虑在前后二疗程中间设定一个洗脱期，从而避免第二疗程的结果受到第一疗程的药物残余效应的影响，但文中并未交待是否有洗脱期。3、随机方法未介绍4、盲法没有介绍，无盲法评价方法。最好双盲。统计分析中问题：无ITT（意向处理分析）、无不良反应/副作用观察和比较、无基线的均衡性检验。意向处理分析是指病人随机分入RCT中的任意一组，不论他们是否完成试验，或者是否真正接受该组治疗，都保留在原组进行结果分析。即比较下图所示的+和+组RCT分组框架图选择病例随机分组治疗A组治疗B组完成治疗A组未能完成A或转向B组完成治疗B组未能完成B或转向A组ITT分析：比较+和+组依从者分析：比较和接受治疗分析：+中转组者，和+中转组者。第二篇柴胡冲剂治疗上感疗效观察关于设计4要点：1、合格人群：有明确诊断标准、 有纳入标准、排除标准，缺知情同意、未提到病人依从性的评价方法和提高办法、样本含量计算情况详。 2、采用了随机标准对照。3、随机方法介绍了。4、三盲法。问题1：RCT问题2：否。纳入、排除标准使代表性下降。问题3：指标咳嗽以声计不可行，痰以毫升计无特异性。问题4：不合理，分层的年龄跨度太大，致分层的目的不能达到。未必能保证两组的可比性。问题5：对照设置好。问题6：正确，但要进一步对盲法效果评价。问题7：未介绍不良反应、病人失访情况、临床意义。问题8：采用更客观的疗效指标、改进随机分组方法、详细介绍临床疗法、指征、不良反应和失访、对盲法效果评价。统计分析时无ITT分析、无不良反应、无基线的均衡性检验。实习四（略）实习五 诊断与筛检试验的评价（一）确定截断值并评价诊断试验的真实性问题1 在一张坐标图上将实习表5-1绘制成ROC曲线，并找出截断值。实习表5-1 120例甲状腺功能低下与正常人血清T4浓度血清T4浓度 甲状腺功能低下病人 正常人（nmol/L） 人数（%） 人数（%） 4(4.3)合计 27（100） 93（100）表1-1 120例甲状腺功能低下与正常人血清T4浓度的累积频率分布表 判定值 患者阳性累计 正常人阳性 灵敏度 特异性 1-特异性 （nmol/L） 人数 （累计人数） （TPR） （TNR） （FPR） 13 2 0 7.4 100.0 0 26 5 0 18.5 100.0 0 39 6 0 22.2 100.0 0 51 14 0 51.9 100.0 0 64 18 1 66.7 98.9 1.1 77 22 7 81.5 92.5 7.5 90 25 18 92.6 80.6 19.4 103 27 37 100.0 60.2 39.8 116 27 54 100.0 41.9 58.1 129 27 74 100.0 20.4 79.6 142 27 85 100.0 8.6 91.4 155 27 89 100.0 4.3 95.7 155 27 93 100.0 0 100.0 合计 27 93 如以上各个值作为判别正常与异常的判定值, 可得到一系列的真阳性率（true positive rate, TPR）和假阳性率（false negative rate, FPR ）。例如，以39nmol/L作为判定值的话，低于这一浓度为检查阳性，等于和超过这一浓度为检查阴性。27名患者中，6名检查阳性，TPR为22.2%，正常值中，全部阴性，TPR为0%。同样以90nmol/L作为判定值的话，27名患者中，25名为阳性（TPR=25/27=92.6%）,正常者中,18名检查阳性(FRP=18/19=19.4%)。这样利用累积频率分布表（见表1-1）计算所有判定值的TPR与FPR。接着以TPR为纵轴，FPR为横轴，将计算结果点于图上，连接各点就可完成ROC曲线（图1-1）。 图1-1 血清T4浓度检验结果ROC曲线(二) 比较各诊断试验用于诊断甲状腺疾病时的真实性及效益问题2 请根据实习表5-2计算上述试验的灵敏度、特异度、假阴性率、假阳性率、一致率、约登指数、阳性似然比、阴性似然比，并说明各项指标的意义血清T4浓度（界值77nmol/L）：灵敏度=22/27100%=81.5%特异度=86/93100%=92.5%假阴性率=1-灵敏度=18.5%假阳性率=1-特异度=7.5%一致率=（22+86）/(27+93)=90.0%约登指数=灵敏度+特异度-1=0.815+0.925-1=0.74阳性似然比=真阳性率/假阳性率=0.815/0.075=10.87阴性似然比=假阴性率/真阴性率=0.185/0.925=0.20脑垂体TSH浓度（界值40IU/ml）灵敏度=24/27100%=88.9%特异度=90/93100%=96.8%假阴性率=1-灵敏度=11.1%假阳性率=1-特异度=3.2%一致率=（24+90）/(27+93)=95.0%约登指数=灵敏度+特异度-1=0.889+0.968-1=0.857阳性似然比=真阳性率/假阳性率=0.889/0.032=27.78阴性似然比=假阴性率/真阴性率=0.111/0.968=0.11问题3 请根据表5-1血清T4检测结果在正常人和甲状腺功能低下病人中的分布，当截断值39nmol/L时，试计算灵敏度、假阴性率？当截断值90nmol/L时，试计算灵敏度、假阴性率？截断值39nmol/L时：灵敏度=6/27100%=22.2%假阴性率= 1-灵敏度=77.8%截断值90nmol/L时：灵敏度=25/27100%=92.6%假阴性率= 1-灵敏度=7.4%(三) 计算诊断试验联合应用的灵敏度和特异度问题4 请计算血清T4和垂体TSH并联和串联使用时的灵敏度和特异度并联：灵敏度=（3+21+2）/27100%=96.3%特异度=85/93100%=91.4%串联：灵敏度=21/27100%=77.8%特异度=（93-1）/93100%=98.9%问题5 与实习表5-2中各单项试验的检测结果相比，联合试验的灵敏度和特异度有何变化？与单一试验比，并联试验的灵敏度升高，而特异度降低； 串联试验的灵敏度降低，而特异度升高。问题6 假设，以人群中甲状腺功能正常者为对照评价血清T4诊断甲状腺功能低下试验的真实性，其灵敏度=81.48%，特异度=92.47%。如将该试验用于患病率分别为5/10万和50/10万的人群进行甲状腺功能低下筛检，其阳性预测值和阴性预测值分别为多少？有何变化？表6-1 血清T4诊断甲状腺功能低下试验的真实性评价（患病率为5/10万）血清T4检测病例非病例合计阳性4 7530 7534阴性192465 92466合计599995100000阳性预测值=4/7534100%=0.53阴性预测值=99995/100000100%=99.995%表6-2 血清T4诊断甲状腺功能低下试验的真实性评价（患病率为50/10万）血清T4检测病例非病例合计阳性41 7526 7567阴性 992424 92433合计5099950100000阳性预测值=41/7567100%=5.42阴性预测值=99950/100000100%=99.95%患病率升高，则阳性预测值升高，阴性预测值降低。综合1. 探讨母亲围产期放射暴露与儿童白血病的关系，选择150例白血病儿童，从病例的邻居中选择150例非白血病儿童，调查得知白血病儿童中的60位母亲和非白血病儿童中的30位母亲曾在孕期作过放射诊断，请问：（1）本研究使用哪种流行病学研究方法？ （2）试计算分析母亲围产期暴露与儿童白血病之间有无关联？ （要求列出资料整理表，并对计算结果下结论）（3）计算并解释母亲围产期暴露与儿童白血病之间的关联强度（4）你认为该项研究是否可能存在混杂因素？为什么？如果母亲怀孕次数是混杂因素，在该研究设计和分析中应如何控制？2. 西安市93对男性食管癌与对照的吸烟史比较表2： 西安市93对男性食管癌与对照的吸烟史对照病例合计吸烟不吸烟吸烟55 661不吸烟26 632合计811293试分析吸烟与食管癌的关系？其相对危险度？ 3. 在探讨某职业工人接触某化学物质后发生某种癌症的队列研究中，得到以下结果：表3：某职业暴露与某种癌症的关系研究职业接触癌症（人数）非癌症（人数）合计暴露10 30 40非暴露20440460合计30470500请分析该职业暴露与癌症是否有关？分别计算RR、AR和ARP值，并解释其含义。4. 某疾病控制小组按照现场设计要求组织了一次流感减毒疫苗的效果考核。将某一集体单位400人随机分为两组，试验组206人给鼻腔喷雾该疫苗，对照组给予某种药物预防；在同一观察期内，试验组有5人发病，对照组有33人发病，试验组与对照组的发病率分别为2.43和17.01。问题：(1)该疫苗的保护率和效果指数各为多少？ （2）怎样看待该流感疫苗效果？ 5.幽门螺杆菌（HP）感染的检测，临床多采用胃粘膜活检标本快速尿素酶试验（RUT）、病理组织活检等侵入性方法，这类检测方法在儿科临床应用有一定局限性。粪便标本HP抗原检测（Hpsa）为一种新的非创伤性方法，某医生对Hpsa检测儿童HP感染的应用价值进行了探讨。他选择有消化道症状的82例儿童为研究对象，以RUT、组织学切片（改良Giemsa）联合检测为金标准，研究结果见下表。表5 Hpsa检测与金标准检查结果的比较Hpsa检测HP联合检测（金标准）阳 性阴 性阳 性36 4阴 性 240合 计3844（1）试根据提供的资料对Hpsa检测方法的真实性进行评价？ （2）据调查，在发展中国家，HP感染率普遍高。10岁以内（尤其是儿童）人群感染率已达50%，30岁时继续上升至75%以上并趋于稳定。假设用Hpsa检测方法在HP感染率为50%的2000名儿童中进行调查，会有多少人被误诊？ (要求依题意计算并整理成四格表)（3）结合问题（2），即以HP儿童感染率为50%为例，计算并评价Hpsa检测方法的预测值。答案1：（1）非匹配(或成组匹配)的病例对照研究（2）资料整理成四格表如下：表：母亲围产期放射暴露与儿童白血病的病例对照研究资料放射暴露儿童白血病合计病例对照暴露 60 30 90非暴露 90120210合计150150300H0：母亲放射暴露与儿童白血病无关H1：母亲放射暴露与儿童白血病有关，0.05= 14.29P0.01故认为母亲放射暴露与儿童白血病有关（3）OR = = 2.67即母亲围产期有放射暴露史者，其子女发生白血病的概率估计是无暴露史者的2.67倍。（4）可能的混杂因素有：母亲年龄、母亲怀孕次数等。以母亲怀孕次数为例，母