围手术期处理及补液.doc

_围手术期处理及补液一 糖尿病糖尿病是一组以血葡萄糖浓度增高为特征的常见代谢疾病。由于体内胰岛素分泌不足，细胞膜胰岛素受体或受体后缺陷和（或）胰高血糖素增多所引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱，伴有水、电解质和酸碱平衡失调而产生的临床综合征。该类病人手术可导致代谢紊乱加重，其血糖控制与预后密切相关，由于此类病人对手术耐受性差，在糖尿病尚未控制前，手术危险性和手术后并发症明显增加，正确而合理的围手术期处理是保证手术成功的关键。1糖尿病诊断（1）.诊断标准 血糖正常范围3.95.6mmol/L。诊断标准：有症状，空腹血浆葡萄糖（血糖）7mmol/L或随机测血糖11.1mmol/L，空腹血糖5.67.0mmol/L为空腹血糖受损(IFG),餐后2h7.811.1mmol/L为糖耐量低减(IGT). 1mmol/L=18mg/dL（2）.分型 胰岛素依赖性糖尿病(型)和非胰岛素依赖性糖尿病（型）。前者治疗时非用胰岛素不可，后者大多数只需通过饮食控制或同时口服降糖药。临床上90%以上糖尿病为型。2糖尿病对手术病人的特点（1）可加重糖尿病患者代谢紊乱，易切口愈合延迟 病人机体处于应激状态，肾上腺皮质激素分泌增多，胰岛素相对不足，糖代谢有不同程度的紊乱，血糖升高，肝糖原储备少，麻醉、手术可使血糖进一步升高，代谢紊乱也相应增加。糖原异生作用加强，尤其脂肪的迅速动员和利用，使血内乙酰醋酸等大量增加而形成酮血症和酸中毒。（2）抵抗力降低，易并发感染 由于小血管的病变，外周血供减少，其全身和局部的抵抗力降低，伤口内细菌易繁殖而引起感染，且由于其白细胞吞噬活性减退及组织渗透压增加，一旦发生感染，感染也较难控制。同时血糖大于16.7mmol/L降低任何抗生素的作用效果。（3）微血管病变：肾脏病变肾功能不全，神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等（4）大血管病变：易发生心脑周围血管等并发症如心梗、心衰，脑梗和静脉血栓使病情进一步复杂化和处理困难。（5）易导致糖尿病急性并发症，尤其是低血糖和至酮症倾向增加，并可造成误诊如酮症昏迷和高渗性昏迷3糖尿病人术前准备（1）术前准备1）控制血糖的目的：不影响脂肪、蛋白质代谢,有利于伤口愈合；控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失；不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率；麻醉和术中用药时不引起低血糖（首先高血糖病人生命以年计算，低血糖病人生命则是以分钟计算；其次低血糖会给病人带来心理负担）血糖控制的水平：整体个体化原则，即择期手术糖尿病症状得到控制，空腹血糖710mmol/L，餐后2小时血糖小于14mmol/L，尿酮体阴性，尿糖之间，无低血糖和酸中毒。(眼科手术：空腹血糖控制在更接近正常的水平，即5.86.7mmol/L)。急诊手术血糖小于14mmol/L。酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷禁止手术。不能满足时应推迟手术。血糖控制分为严格控制（4.4-6.1mg/dL）和常规控制。最新研究严格控制，血糖至5.5可显著降低并发症。但控制临床治疗中很难达到，专家主张将其控制在7.8-10mg/dL可能获得最大的治疗益处 .血糖超过11.1mmol/L可能会影响伤口愈合、感染可能性增加。对于急诊手术有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定，血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术。1. 降血糖:停止一切糖的输入,以盐水(500ml)+RI8-10u+KCL连续输入,每1h测血糖,直至血糖到达8-10mol以下.2. 糖的供给量1-2g/kg,尽量避免高糖,若非在行全胃肠外营养(TPN)糖给量应靠下限.注意糖胰岛素的比例,1-5g:1u 3. 检测BS, FBS+三餐前(30min)餐后(2h)血糖,共7次/日. 根据BS值调整RI用量.并根据7次BS值现在胰岛素品种.4. 糖尿病患者建议用诺和灵，调整用量依前述。非手术病人血糖控制水平：餐前：4.4-7.8mmol/l，餐后2小时 ：5mmol/l。对于若反复出现低血糖，适当提高控制目标，餐前5.6-8.9mmol/l；若怀孕，适当减低目标血糖值：餐后： 6.7mmol/l。糖尿病肾病患者的血糖控制目标:FPG6.0 mmol/l;PPG8.0mmol/l;糖化血红蛋白65岁）、症状和病史（5年）、空腹血糖浓度（14）、尿糖及是否有酮症酸中毒及肾脏和心脏(冠心病)受累等综合判断。一般将糖尿病的病情分为三级。第一级：型，单纯控制饮食或口服降糖药物即能控制；第二级：型，每日需胰岛素400u以下；第三级：型，每日胰岛素用量超过400u或型。还有人将其分为轻重两型：症状不明显，通过控制饮食或间断用降糖药物即可控制症状，血糖7和PBG10 开始药物治疗。饮食疗法三部曲：第一步确定每日饮食总热量：先计算病人标准体重（kg）=身高-105,低于10%为消瘦，大于10%为肥胖。再依据其体型和劳动强度查出每公斤标准体重所需热量。每日所需总热量=标准体重*每公斤标准体重所需要的热量。体型劳动强度卧床轻体力中体力重体力消瘦20-25354040-45正常15-20303540肥胖1520-253035第二步确定各营养要素比例：每日所需营养成分组成比例碳水化合物/脂肪/蛋白质=55-60%/25-30%/15-20%,先计算出各营养要素主要为碳水化合物和脂肪的能量，再计算其重量（每克碳水化合物/脂肪/蛋白质产生热量分别为4/9/4千卡）。蛋白质为每公斤标准体重1g。第三步合理热量分配：三餐热量按1/3, 1/3和1/3或1/5，2/5和2/5分配 理想术前胰岛素控制方式三餐前短效，睡前中效，或早中餐前短效，晚餐前短效加中效（预混）。但空腹10mmol/L以下可口服控制。通过监测七点血糖和尿常规进行调整。长期应用血管紧张素转换酶抑制剂能减少糖尿病肾病患者的蛋白尿，延缓其肾功能进一步恶化。胰岛素注射规则注射技术：皮下组织而不是肌肉 短效胰岛素选择腹部，长效胰岛素选择大腿，预混选择腹部较好。选择：正确的针头长度和方法 选择8mm长的针头。如何操作：用两指捏起皮褶 在皮褶中心与皮褶成45度角注射 注射胰岛素 退出一半针头 数到5秒 将针头完全退出 松开皮褶 若单次注射剂量大于40u,分两次注射 在同一部位注射最好间隔1月以上。胰岛素用量判断标准 强调个体化用药,按照原则办事,不犯教条主义.1尿糖判断法四段尿是指收集从早饭后到午饭前（第一段尿），午饭后到晚饭前（第二段尿），晚饭后到睡前（第三段尿），睡后到第二天早饭前（第四段尿）的尿液，将每段尿混匀，并对每段尿进行尿糖定性化验，所得的相应数值即为段尿尿糖。尿糖定性用加号来表示，一个至四个加号。四段尿反映一天24小时血糖水平，可以用来作为调整降糖量依据。若一个“+”以上需要每段尿中“+”=4u。四次尿是指每日三餐前和睡前30分钟，将膀胱排空，所收集的尿液。将四次次尿分别作尿糖的定性检查，称为次尿尿糖。其仅能反映留尿前1-2小时血糖水平。 2.血糖水平判断法一 全天总剂量FBG7mmol/L,BG1mmol/L=1.4U，PBG10mmol/L,BG2mmol/L=1U，法二 全天总剂量（u） 空腹血糖（mmol/l） 2， 假如保守一些可以（空腹血糖mmol/l 2） 2/3睡前中效胰岛素的剂量（u） 空腹血糖（mmol/l），一般剂量都8u，3体重判断根据体重计算（尚未使用胰岛素）一日总量体重0.44起始基础量根据胰岛素总量计算：起始基础量一日总量50体重X0.22再根据每餐进餐量进行分配：早餐剂量一日总量20，中餐剂量一日总量15，晚餐剂量一日总量15。即早饭前量晚饭前量午饭前量。夜睡前一般6u中效胰岛素。4.控制血糖中胰岛素调整方法： 餐前血糖高调整上一餐前胰岛素，餐后血糖高增加本餐前速效胰岛素或上一餐前中效胰岛素。一般每次增加24单位。胰岛素降糖作用观察：对于70kg的成人,大概是1u胰岛素使血糖下降11.5mmol/l上下5. 空腹血糖高的原因：（1）夜间胰岛素用量不足。（2）、 黎明现象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明前一段短时间内出现高血糖，机制可能是皮质醇、生长激素、儿茶酚胺等对抗胰岛素的激素分泌增多所致。（3）、Somogyi现象：亚诶安曾有低血糖，因在睡眠中未发现，而发生低血糖厚的反应性高血糖。临床上，一般监测夜间2：00及4：00血糖，鉴别患者空腹血糖高的原因。如是（1）和（2），可适当的将患者晚餐前胰岛素加量，或者睡前给予中效胰岛素皮下注射或二甲双胍口服。如是（3），则将晚餐前胰岛素的剂量相应的减少或者患者睡前少吃点食物。6.胰岛素泵治疗的适应症：采用胰岛素多次注射而血糖控制不好者；血糖波动大，常有高血糖和低血糖发作，难以用胰岛素多次皮下注射使血糖平稳的脆性糖尿病；黎明现象明显者；经常发生低血糖而又无感知者；生活极不规律者；追求高质量生活，想要血糖得到很好控制又不愿意严格控制饮食者；妊娠期的糖尿病患者及欲怀孕的糖尿病妇女；合并其它重得疾病如心肌梗死 重的创伤血糖持续升高者可短期用胰岛素泵治疗；初发的1 2型糖尿病患者短期用胰岛素治疗有利于保存更多残余胰岛细胞，有利于胰岛的自身修复与再生；已发生糖尿病并发症者非凡是痛性神经病变者。7.糖尿病患者出现肾功受损情况时可使用治疗方法:胰岛素；磺脲类当中的糖适平（格列喹酮）；餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸收率极低，仅有百分之零点几），拜糖平（阿卡波糖片）谨慎使用（吸收率7%-8%）；TZD类（第一个针对胰岛素抵抗而发明药物，主要为噻唑烷二酮类，包括罗格列酮，吡格列酮）；双胍类不能使用(2)术日准备 原口服降糖药不需变更者，不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖。需胰岛素者：1）术前不应长期禁食；2）术晨测血糖；3）术晨短效胰岛素全日量1/2皮下注射4）术前静滴GS代替早餐。（3）术中准备 预防低血糖和高血糖，给予葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK)滴注。GIK液：1）组成:葡萄糖溶液（5或10），短效胰岛素（胰岛素:葡萄糖比例为0.3u0.4u/1g）,氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）2）配法：5葡萄糖500ml + 普通胰岛素 8u10u+10KCl 7.5 ml10葡萄糖或10葡萄糖盐水500ml +普通胰岛素16u20u + 10KCl 7.5 ml 速度100150ml/h3）量：术中葡萄糖需要量成人每分钟24mg/kg，儿童每分钟5mg/kg，胰岛素需要量0.30.4u/g，即GS中加RI对冲比例常规2-4g:1U;有肝功能不良者需RI0.50.6u/g:肥胖患者0.40.6u/g；糖皮质激素治疗中者需0.50.8u/g；感染严重者需0.60.8u/g；低温麻醉者0.81.2u/g；肾功能不良者（GFR10-50ml/min）减少需要量，按每1g葡萄糖供RI0.10.2u/g即足，GFR10ml/min时，剂量减少50%。发热病人体温每升高1度，追加20%胰岛素。总之，静脉输入G I液的配比为4g糖配RI1单位，加上患者特殊情况的调整量；4）理由：术中和术后身体消耗的能量如果不能用葡萄糖代谢提供，可使体内脂肪和蛋白质加快分解供能，其结果是血中游离脂肪酸增加。会导致酮症酸中毒，同时增加心肌耗氧量，是心律紊乱一个危险因素。儿童糖尿病患者，手术中更容易发生症状不明显低血糖，因此推荐手术中应滴注葡萄糖，抑制脂肪分解，防止低血糖和酮症酸中毒；胰岛素皮下注人吸收不稳定；静脉推入RI半寿期只有几分钟，使血糖波动大；持续静脉滴注RI途径具有安全、确实、容易调整剂量优点。钾补充是由于输人糖被利用时细胞外钾向细胞内移动，会引起低钾血症，成为术中心率紊乱，心脏停搏原因之一。具体方法：1）对型病人，将普通胰岛素和GS分别静滴。NS500ml+普通胰岛素50u（胰岛素浓度为1u/10ml），泵入（开始胰岛素以1u/h，5%GS 100ml/h（5g/h），术中每23h测定一次血糖，使血糖水平维持在814mmol/L，可选择平衡液及胶体液补充术中液体需要。2）型病人可将胰岛素10u加入5%GS1000ml静滴或采用普通胰岛素和葡萄糖分别静滴法。（4）术后处理 1) 监测指标:术日每24小时监测一次血糖(术后3天q46h, 并根据血糖结果决定是否加测，如果平稳就改为Bid)，尿糖，尿酮体，以后逐渐减少监测次数(进食后改为测4点即3餐前及睡前),电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护。2）维持水、电解质平衡，保证足够营养：目的供给基本满足需要的能量和控制相对稳定的血糖。多数病人不能立即进食，静脉补充GIK液（葡萄糖150200g/d 6瓶GS, 糖与RI比例是35g比1单位，），即并非不能补糖，关键是提高糖利用；要注意补充氯化钠和氯化钾；需要营养支持时脂肪乳也并非是禁忌，肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例。3）胰岛素应用：根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度不能进食期间,血糖控制在810mmo/l之间,恢复进食后,空腹血糖要控制在7mmo/l以下,餐后11mmo/l以下。原则宁高莫低。由于麻醉和手术创伤等，使血糖水平升高，术后禁食者必须24小时单独持续静脉滴注（生理盐水500ml加胰岛素50u），直至能进食改为皮下注射。皮下注射量为静脉总量80%，其中1/2为基础量，1/2为餐前量，方式为三短一长。伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药。原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗；型病人在恢复正常进食后可给予口服降糖药物，少数病人需永久使用胰岛素。同时手术前不需胰岛素治疗者也不应骤停胰岛素，根据血尿糖测值渐减，最后可恢复原来的非胰岛素治疗。临床上考虑撤停胰岛素适应症：一般状况好，未合并糖尿病严重并发症；每日胰岛素总量24u，血糖控制达标；评价B细胞功能尚好，通过C肽；B细胞抗体阴性，排除LADA及1型糖尿病。撤停方法参考：先撤12u-由口服药物替代，此时仍保留12u胰岛素；三天后再撤12u胰岛素-据血糖情况加用不同种类的口服降糖药；临床经验：降糖作用比较-6u胰岛素1片口服降糖药物。将胰岛素强化治疗四次法改为两次注射法适应症与方法：胰岛素每日用量最好在30u以下，可适当放宽至每日40u；改为两次注射法后胰岛素日总剂量从原剂量2/3开始用；据四次法胰岛素的分配情况决定用30R或50R胰岛素；调整治疗方案二到三天后测一日的三餐前后及睡前血糖，据血糖情况适当调整胰岛素剂量或加服口服降糖药，或将饮食习惯做适当调整如睡前加餐直至血糖平稳。若术后血糖13.9mmol/L，应另给胰岛素10u皮下注射，并在以后的滴注液中将普通胰岛素增至16u。或盐水+RI静滴。若出现持续性高血糖或血糖水平升高，则重复上述方法，且在以后的每个滴注液中将胰岛素增至20u。4）注意糖尿病急性并发症：糖尿病酮症酸中毒（DKA）；非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）；乳酸性酸中毒（LA）5）防止感染：加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素6）预防血管栓塞：早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等4 糖尿病人并发症处理主要包括低血糖、酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷(HNC)、低钠血症和感染。低血糖 标准为血糖2.75mmol/L（儿童2.2mmol/L），是最危险的并发症，也是最重要的发生。在麻醉中发作几乎不出现任何症状，手术后没有完全苏醒不易被发现所以特别危险。临床表现：1）交感神经兴奋心慌、手抖、出汗；2）神经精神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷。预防方法只有在术中术后定时测定血糖。同时术前准备时，禁食时间不宜过长，使用胰岛素使血糖维持在理想范围。成人低血糖的早期治疗多选用50%葡萄糖（D50）50ml推注。对于70kg的成人，每1ml D50静注可以提高血糖2mg/dl (0.11mmol/L)。严重低血糖患者可能需要追加单次量的D50或以510%葡萄糖静脉维持以防止低血糖复发。应加强血糖检测，积极寻找低血糖的原因并予以治疗。.酮症酸中毒 在电解质酸碱平衡紊乱初步纠正后即可手术，而不能完全纠正酮症而延迟手术。1）病理生理：常有诱因存在，高糖引起渗透性利尿，电解质紊乱，血钾、血钠降低，对糖利用障碍，脂肪总动员加速，酮体产生增多。2）临床表现：起病急骤，以糖尿病症状急剧加重为早期表现：口干、多饮、多尿（有多尿期）、恶心、呕吐、头晕、疲乏。以脱水和四周循环衰竭、酸中毒为明显特征：严重脱水征：皮肤干燥、弹性减弱、眼球凹陷，口干唇红（为樱桃红），呼吸加深加快，部分患者呼气中有烂苹果味等；四周循环衰竭：四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降、少尿、无尿甚至休克；精神神志障碍：神志不清、意识模糊、嗜睡、昏迷。3）诊断：确诊糖尿病；血糖大于16.7mmol/l；血PH值小于7.35；尿/血酮体（+）4）治疗：A一般处理：详细作好病程记录和治疗检验结果，并建立两个静脉通道，分别给予补液和应用胰岛素降糖。血糖每12h测定1次，电解质、pH值每2h记录1次。当血糖稳定在13.9mmol/L以下时，每3h测定1次。B补液：根据脱水的轻中重度情况进行补液（参考HCT、眼眶脱水程度）；轻度补充体重的3-5%；中度补充5-7%；重度7-9%；前半小时补充总量的一半，后16小时补充剩下的液体。第一个小时补NS1020ml/kg（NS12L），治疗低血压/休克；血压正常开始排尿时，用0.45%氯化钠溶液250500ml/h（通常需要数小时）。在1218h内补充总液量300010000mol。若酸中毒轻而无低血压，则液体开始时即用0.45%氯化钠液；一旦症状和体征改善酮血症消失，酸碱平衡和血糖得到纠正，那么静脉输注速率应下调至液体维持需要的程度。 C胰岛素：小剂量胰岛素静脉泵入为首选，最初量0.1u/(kgh)，即在生理盐水500ml加入胰岛素50u(10%)。若2h血糖水平无好转，则胰岛素滴速加倍（每次加量为第一次的一半）。当血糖降至13.9mmol/L时，胰岛素减至12u/h，并开始滴注含5%葡萄糖的0.45%氯化钠溶液，滴速150ml/h。D 纠正电解质酸碱紊乱补钾：低钾原因：酮症酸中毒时，H从细胞外进入细胞内，K外移以维持电中性；胰岛素的使用，使K进入细胞；酸中毒纠正后，K又重新移入细胞内。因此，若已知最初的血钾水平低，在开始排尿时，早期即补氯化钾，一般每1000ml液体加氯化钾23g。若病人清醒无呕吐，以口服补钾最安全，否则“见尿补钾”。充分补钾23d后血清钾仍不上升，提示有镁缺乏之可能，应试行补镁，可用10%硫酸镁肌注或天冬氨酸钾镁滴注。补磷：不常规使用。当血磷0.32mmol/L，可口服补充磷酸盐22.5g/d，使血磷水平增至0.64mmol/L左右，补磷过程中注意防止发生低钙血症。纠正酸中毒：血pH值7.1，HCO3小于5，可用5%碳酸氢钠150ml加在生理盐水中滴注；若pH值7.1，除非病人有持续性高乳酸酸中毒，否则不给碳酸氢钠。F对症处理：常因使用胰岛素后血糖下降过速引起脑水肿。临床出现脑水肿时应予脱水。对急性肾衰、心血管等.高渗性非酮症性昏迷（NKHS ）1）发生率正在增高的医源性疾病，病死率高达30%50%，2）临床表现严重高血糖（血糖水平常在33.3111.2mmol/L）、高渗透压（血浆参透压超过33mOsm/L），严重失水，烦渴，酸中毒轻，无或仅有轻微酮体。3）治疗时多需要生理盐水稳定血压，随之用0.45%氯化钠溶液，胰岛素用法同酮症酸中毒，注意心衰和肾衰的发生。许多病人死于革兰阴性杆菌感染，应选用有效抗生素。4）NKHS较DKA在治疗过程更易发生脑水肿，因此，纠正严重的高血糖和高渗透压时应缓慢进行（至少须1224h），且第1个24h内不应使血糖低于13.75mmol/l。这样的治疗策略有助于降低脑水肿的发生率。胃轻瘫:糖尿病导致植物神经病变所致，导致胃排空延迟，出现食欲不振、早饱、恶心、呕吐和腹痛，与血糖控制好坏无关.1)常用检查方法：胃排空试验:标准餐后吞钡条，5小时行腹平片,正常5h排空率90%以上。胃电图，可显示胃电节律紊乱。2)诊断:糖尿病病史与诊断依据。无诱因发作的恶心呕吐，上腹部灼热，食欲不振，早饱，饭后饱胀，腹胀，嗳气，反胃，营养不良及体重减低等症状.胃部有震水音，听诊蠕动波减弱或消失。3)治疗：少食多餐，低脂饮食。胃动力调节药，如，莫沙必利、红霉素、胃复安、多潘立酮等。二 心脏疾患病人腹部外科手术影响主要是对心肌收缩性和呼吸的抑制，以及在血压、心室充盈压、血容量及自主神经系统活动等方面波动。（一）术前估计1.详细询问病史和全面体格检查以了解心脏功能状态，包括平时活动能力、有无心衰早期表现、有无高血压、心绞痛、心梗病史。2. 仔细分析胸部X片、心电图、超声心动图等，以了解心胸的比值、有无心室肥厚、心律失常、心肌缺血等改变。若有心导管检查和心血管造影资料，则可进一步了解肺动脉压、肺毛细血管嵌压、右心压力、心排血量等情况以判定心血管病变的程度、范围以及对心脏功能的影响。3.必要时请内科或麻醉科医师会诊。会诊的目的不应该是要求内科和麻醉医师来判断病人能否耐受手术，而是仅仅要求他们协助来消除或尽可能减少因手术而可能诱发的心衰、心梗和心律失常的危险，使病人安全渡过手术和手术后期。4.临床上常用纽约心脏病学会的分类综合判定病人对手术的耐受能力，见表2-1。表2-1 心脏功能分级级制 特征 1级 患心脏病，但体力活动不受限，日常生活完全无症状2级 患心脏病，体力活动轻度受限，安静时无症状，日常生活中感到疲倦、心悸、气短、胸痛3级 患心脏病，体力活动相当受限，安静时无症状，轻活动则感到疲倦、心悸、气短、胸痛4级 患心脏病，稍活动时即出现症状，安静时亦有心功能不全、胸痛，体力活动时这些症状加重心脏功能1、2级病人可能按期施行择期手术，心功能3级病人须经过细致的术前准备和精心治疗，使心功能改善后，或在严密监护下施行手术，心功能4级病人仅许施行抢救生命的紧急手术。作为围手术期预测心脏合并症的指标称为Goldman心脏危险指数(CaridiacRisk Index), 有实用价值，见表2-2。表2-2 术前预测危险指数因 素 分数 第三心音奔马律或颈静脉怒张 116个月内的心肌梗死 101分钟室性早搏5次 7术前心电图示心律失常 7年龄60岁 5急症手术 4胸腔内、腹腔内或靠近主动脉手术 3严重的主动脉瓣狭窄 3一般内科实验室检查不正常 3PaO28.0kPa或PaCO26.7kPaK+3.0mmol/L，或HCO3-20mmol/LBUN17.85mmol/L或Cr265mol/LALP异常，有慢性肝病体征或因心脏病以外的原因长期卧床级：05分，级：612分，级：1325分，级：26分或更多级者危险性很小，级者危险性增加5%，级者非致命性心脏合并症上升为22%，级者非致命心脏合并症为22%，另加心脏疾病引起死亡占56%。有实验室检查指标不正常，增加危险指数。（二）术前准备 术前除一般准备外，尚需针对所患心脏疾病进行特殊准备。(1)治疗心力衰竭时要注意以下两点：足量补钾，可能时术前停用利尿剂23d；预防洋地黄中毒。减少强心药物与麻醉药之间的相互加强干扰作用，最好在术前2448h停用，以便术中根据情况使用。(2)长期应用受体阻滞剂如心得安等药物，若突然停用可使原来药物降低了的心肌耗氧量骤增，加重或诱发心绞痛、心梗或心律失常，故应服至手术当日，术后应早再给药。(3)心律失常的手术前准备见本节第三部分。(4)高血压病的术前准备见本节第四部分。(5)瓣膜性心脏病人面临着潜在危险的心衰、感染、心动过速和栓塞，对较大手术耐受力降低，术前应预以控制，努力纠正心衰。对应用抗凝药物者在术前29d暂停使用，并能使凝血酶原时间矫正到正常值20%以内。应用抗生素预防上呼吸道感染。（三）术中处理无论是急症或择期腹部手术，最好在心电监护下进行手术，并与内科、麻醉科医师协同监护，以便能得到及时治疗，以安全度过手术，充分止痛，给氧，输液量不宜过快过多。（四）术后处理由于原有心脏疾病和腹部病变，加上麻醉、再剖腹术创伤、出血、低血压、补液不当及水电失衡等，可引起病情突然变化。因此，术后应继续用心电临护，严格记录出入量。要防止病人麻醉苏醒后躁动。镇静剂应选用有扩冠作用的吗啡或罂粟碱，在容量足够的前提下用硝酸甘油持续静滴。术后可根据血生化检查结果，调节输液质量和速度。术后充分供氧，保持呼吸道通畅，肥胖病人应采用斜坡卧位，以免发生呼吸受限。营养和应用抗生素抗感染同样不容忽视。（五）术后常见的并发症1.心律失常 术后常见有窦性心动过速。首先查明发生的原因，如手术创伤、发热、疼痛、低血容量、低血钾等给予对症处理。如能控制术后心率在80100次/min即可，一般房性心律失常可用异搏定，室上性心动过速可用洋地黄，室性心律失常可先用利多卡因或慢心律，还应注意血钾是否偏低。2.心力衰竭 多见于原有心脏病病人，术后易发生低排血量综合征。如果出现心律增快，能除外发热、低血容量等因素、伴脉压缩小、尿少并可能听到第三心音，提示心力衰竭。心衰以左心衰为主，右心衰较少并出现较晚。除上述表现外，病人可有严重的呼吸困难，烦躁不安、双肺湿性罗音、大量粉红色泡沫样痰等。若不及时处理，短时间内可死亡。处理时，应立即：停止快速输液；取坐位，双下肢垂于床下；注射强利尿药如速尿2040mg；高压高流量给氧加酒精湿化，给氧量68L/min；镇静：用唛啶100mg肌注或吗啡10mg皮下注射；上述治疗无效时，可用硝普钠或酚妥拉明静滴，前者剂量8400g/min，后者0.12mg/min注意防止低血压；快速洋地黄制剂0.20.4mg静注，加强心肌收缩力。心衰一旦控制，不需用强心药维持，亦不需长期控制水盐摄入。三 心律失常的围手术期处理（一）心律失常的发生率和手术危险性在围手术期，心律失常的总发生率为18%84%。非心脏疾患的病人，心律失常的发生率为16%，需治疗的严重心律失常为0.7%。而有心脏病史者32%发生心律失常，严重心律失常率占3%。在心律失常中，室性心动过速、室扑、室颤及完全性房室传导阻滞被认为是致命性的。快速性房颤、阵发性室上性心动过速、病窦综合征并伴有明显的血流动力学障碍及心功能不全者手术是禁忌的。（二）术前常用检查及临床意义 1.一般检查 详细询问病史，如胸闷、心悸、呼吸困难、心前区疼痛及浮肿等病史；既往史要注意有无冠心病、高血压病、糖尿病及心律失常史。询问用药情况，特别是洋地黄类药物及抗心律失常药物的用药剂量、持续时间。全面体格体检2. 实验室检查 血常规、尿常规、血糖、电解质及肝、肾功能等实验室检查应列为常规。拍胸部X片、心电图及肺功能检查。静息心电图是筛选心律失常的最简便的方法。3.特殊检查 如经一般检查发现一些诊断线索而又不能确诊时，可做如下检查以明确诊断。(1)运动负荷心电图：作为冠心病的筛选很有价值。进行运动负荷时，心律失常发生率可增加。在没有心脏病的老人中，由于运动负荷可出现4%的无症状性室性早搏，但猝死率不增加，对手术无影响。然而有器质性心脏病的心律失常可使后果恶化。运动负荷试验阳性提示冠心病的存在，应引起术者的警惕，注意术中监护和术前、术后的处理。(2)动态心电图（Holter)：本检查可发现阵发性心律失常及无症状心肌缺血。对心脏病及心律失常的诊断有价值。(3)超声心动图检查：该检查可观察心脏的大小、形态及结构，对心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病具有诊断价值，对确定诊断及治疗方案、帮助判断预后均有价值。（三）诱发因素1.缺氧和二氧化碳潴留 这是手术后发生心律失常最常见的原因之一。术后造成缺氧和二氧化碳潴留的原因主要有：吸入氧气浓度偏低；肺部感染、气道不畅、支气管痉挛等肺部疾患；贫血或血液成分过稀；心排出量降低等。2.血压波动 血压升高可增加心脏负担，易发生室性心律失常；低血压时可由于组织灌流不足，产生代谢性酸中毒，内源性儿茶酚胺增高，在心肌缺氧的基础上，造成心律失常。3.电解质和酸碱平衡紊乱 低钾血症、低血镁、酸中毒等，使病人的心肌应激性增强，诱发心律失常。4.其它因素 与腹部外科有关的主要有手术创伤和原有心脏疾患长期服用洋地黄等药物影响。低温也可使心脏的传导速度受影响，心脏的应激性恢复不均匀发生心律失常，这正是术后病人的保暖的原因所在。（四）常见心律失常及处理处理原则：临床上对心律失常治疗决定与否，主要取决于该心律失常对血流动力学的扰乱程度；心律失常的发生和持续时间；心脏病变的严重程度。需紧急处理的心律失常是那些严重心血管病变、心功能不全和对血流动力学有严重影响的病变。1.室性早搏 可因情绪激动、精神紧张、过度疲劳、吸烟、饮酒等因素诱发。外科手术病人术前紧张、焦虑、忧愁等可出现，而非心脏病所致。但临床上以缺血性心脏病、心肌病、心肌炎、瓣膜病等为常见。根据室早频度、类型不同而临床症状不同。频发性、多源性室早临床症状多较明显，病人可有心悸、胸闷、头晕等症状。依据心电图可明确诊断；频发室早（6次/min）或成对、多源性、R-on-T等或由运动负荷所致频度增加时，有导致室速、室颤的可能，这种心律失常是危险性的，应积极给予处理，可请专科医师会诊协助处理，术前应进行基础疾病和原因的检查，给予适当的治疗，此时手术除非万不得已应延期进行。2.阵发性室上性心动过速 常见无器质性心脏病病人。器质性心脏病有风心病、冠心病、高心病、甲亢性心脏病、心肌病及预激综合征（WPW)病人。临床上以突然发作与突然终止为特征，心率常在160220次/min，心律规整，病人有胸闷、心慌、头晕，发作时间较长者血压可下降，有基础心脏病者可诱发心力衰竭或心绞痛发作，治疗方法有：刺激迷走神经法如吸气后屏气，再用力作呼气动作；刺激咽后壁使之恶心、作呕，颈动脉窦刺激法，压迫眼球法；药物可选用：维拉帕米、普罗帕酮、TP及乙胺碘呋酮等。非器质性心脏病者转复窦性心律后方可考虑手术，而器质性心脏病者应针对病因进行治疗。3.室性心动过速 指频率100次/min的伴有至少连续3个以上的室性早搏，多见于器质性心脏病病人，亦可发生于健康人、非器质性心脏病者，属低度危险，预后良好，一般可耐受手术，而器质性心脏病者或伴有左室功能低下多不能耐受手术创伤，需经内科系统治疗后，方可决定是否手术治疗。如决定手术，术中应加强监护，术前积极治疗及术后妥善处理，否则可发生致命性心律失常。4.心房纤颤 60岁以上老年病人1%发生房颤。器质性心脏病人多见于风心病二尖瓣病变、冠心病、心肌病、甲亢等，有引起心房内血栓和因血栓脱落引起栓塞的可能。心房内血栓的诊断可依据超声心动图检查，以食管超声法为最好。房颤病人每年有4%6%发生动脉栓塞的可能，常需抗凝治疗，但抗凝治疗的病人术中、术后出血量增加，故术前需停用抗凝剂，维生素有对抗华法令作用，必要时可给予维生素K，防止术中术后出血。如心室率100次/min房颤，如心功能正常，一般可耐受手术。否则应行纠正房颤和待心功能恢复后方可手术，常用药物可给予西地兰及受体阻滞剂。5.心动过缓性心律失常 许多老年人即使没有心脏病基础，也可出现窦性心动过缓。如心率50次/min，不伴有因心动过缓所致的头晕、黑蒙、乏力等症状，一般可耐受手术。服用地戈辛、受体阻滞剂和其它抗心律失常药物可导致心动过缓。若为药物所致，应停药观察，必要时可用阿托品、654-2以提高窦性心率。病窦综合征和房室传导阻滞多见于器质性心脏病病人。房室传导阻滞一般不需处理。病窦综合征和以上的房室传导阻滞，如伴有黑蒙、晕厥等，常需药物治疗或安置心脏起搏器，择期手术经以上治疗后方可决定，急症手术可安置临时心脏起搏器，要了解起搏器的类型和功能，术中使用电刀时，有可能引起起搏器程序改变或起搏失灵，有必要请专业医师术中监护，以监测起搏器功能。（五）术前用药的影响 术前为了治疗心律失常、控制心衰，常用一些药物对手术和麻醉有一定影响。特别是老年人血清白蛋白低，增加单一抗心律失常药物时，其药理作用易出现。如心得安、利多卡因其血浆清除率不依赖于单一药物的血浆浓度时，易出现副作用。抗心律失常药物，由于分布容积变化则排出的半衰期也随之变化。半衰期延长时，体内药物储积增加，易发生中毒。因肝、肾生理机能下降或合并肝、肾疾患者，抗心律失常药物的清除率也随之下降。如地戈辛、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、氨酰心安等水溶性受体阻滞剂从肾脏排出的药物清除率下降，由于肝代谢机能低下，如利多卡因、心得安等脂溶性受体阻滞剂的清除率亦下降。（六）术中和术后监测1.术中监测 根据手术的种类、范围及心脏情况术中给予必要的监护。心电监测已被普遍采用，特别对于心律失常、心肌缺血的监测很有价值。心律失常是麻醉、术中较常见的严重问题，特别是在心功能差者及术前有心律失常史者，麻醉中出现心律失常往往是由于麻醉浅、心肌缺氧及二氧化碳潴留，或手术刺激所致。心律失常影响心排血量，低血压下增加心肌耗氧量及降低冠状动脉血流量，严重者可危及病人生命。手术过程中如出现窦性心动过速或偶发室性早搏，一般不需要处理。如多发、多源性早搏或短暂室速则应立即给予利多卡因50100mg静注及24mg/min静滴。对内脏的牵拉要柔和，以免过度刺激迷走神经引起心动过缓而发生心脏骤停。心动过缓时可给予阿托品1mg静注。如发生房室传导阻滞，则可用异丙肾上腺素1mg稀释于500ml液体中静滴。药物治疗无效时，应考虑安装静脉临时起搏器。对高危病人，应备用电除颤器，一旦发生室颤，应进行同步电除颤。2.术后处理 术后要进行严密监测，术前有心脏病和心律失常者更应进行心电监护。术后发生心律失常应考虑有无缺氧、低血钾及酸碱平衡失调等因素，如术前应用了洋地黄或抗心律失常药物应考虑有无洋地黄过量或抗心律失常药物的致心律失常作用。常见的心律失常有窦性心动过速、室性早搏、房性早搏及房颤等。注意防治诱发性因素。在药物的选择中，要注意药物对心肌的抑制作用。洋地黄中毒所致的室性早搏、室速用利多卡因或苯妥英钠，要注意补充钾盐。室上性、快速性心律失常应首选西地兰0.4mg静注，亦可用异搏定5mg静注。快速性室性心律失常首剂利多卡因50100mg静注，继之以24mg/min速度滴注，心动过缓性室上性心律失常可静脉注射阿托品0.51.0mg，酌情间断重复应用。过缓的室性心律及房室传导阻滞可静滴异丙肾上腺素0.52.0g/min，必要时请专科医师安装临时或永久心脏起搏器。室颤及药物不能控制的室速，应选直流电体外除颤。预激综合征合并房颤忌用西地兰，可选用心律平75105mg或乙胺碘呋酮150300mg静注，也可选用同步直流电复律。 四 肝脏疾病肝脏具有复杂生理功能，是人体各种有机物质的代谢中心，又是胆汁分泌唯一场所，还有解毒、贮存和免疫等重要作用。肝脏疾患病人多伴有不同程度的肝功能不全，手术后也易产生一些与肝功能不全有关的致命并发症。（一）肝功能检查和术前估计1. 肝功能指标 肝脏具有多种生理功能及强大储备与代偿能力。肝功能检查正常，并不能完全说明着肝脏无病变或代偿能力尚好。但肝功能检查异常，却反映肝脏有损害及代偿能力差。肝功能越差，肝脏损害越严重。根据临床和实验室检查，从外科角度选择有关检查，对估计病情和判断预后具有重要的临床意义。血浆白蛋白 主要由肝脏合成，正常约为3850g/L，血清白蛋白水平能较准确地反应肝脏慢性损害的程度和病情的进展。凝血酶原时间延长，不但提示肝功能不全，而且手术时出血倾向较大。血清转氨酶升高提示肝细胞有缺氧坏死，碱性磷酸酶、转肽酶等对了解肝脏功能亦有帮助。术前衡量肝脏代偿状态的可靠指标为：血浆蛋白水平；凝血酶原时间；血清胆红素；有无腹水。上述指标若有异常，提示对手术耐受性差。实验表明，较安全的术前最低指标为血浆白蛋白不低于30g/L；凝血酶原时间不少于正常50%；血清胆红素不高于25.6mol/L；少量腹水或无腹水。同时对肝功能检查还应结合临床表现及其它有关检查如超声、CT、血管造影、肝脏闪烁扫描等特殊检查结果。2.肝硬化患者 还应检查有无食管静脉曲张、凝血酶原时间是否延长。肝功能多属Child分级B ,C级，且常常伴有较长时间的梗阻性黄疸,高胆红素血症和内毒素血症，这些直接影响心、肾功能。凝血酶原时间值是预测存活率的最好指标。（二）术前准备肝组织具有强大的再生能力，若病人术前能得到充分的治疗，使受损的细胞得以修复，既使肝功能不能恢复正常，也可达到功能性代偿，手术安全性亦大。1.提高血浆白蛋白水平 对血浆白蛋白30g