吸入性肺炎.doc

_吸入性肺炎的诊断与治疗吸入性肺炎（简称AP）：吸入性肺炎系指吸入口咽部分泌物、食物或胃内容物反流吸入到喉部或下呼吸道，引起的多种呼吸综合征。吸入量较大时可引起急性化学性吸入性肺炎，如果吸入量小且将喉部寄植菌（定植菌）带入肺部，可导致细菌性吸入性肺炎。常见于老年人、患有神经系统疾病或脑血管病的患者。是导致老年人死亡的主要因素。其他吸入综合征包括：气道阻塞、肺脓肿、外源性类脂质综合征、慢性间质性肺炎、偶发分支杆菌性肺炎等。一 引起吸入性肺炎常见的危险因素：1. 吞咽困难；引起吞咽困难常见的因素为脑卒中。2. 神经源性功能异常；主要表现为咳嗽反射减弱；鼻咽部气道塌陷3. 意识障碍；主要表现为脑卒中、昏迷4. 胃食管反流；易造成误吸，主要是老年患者最重要的危险因素5. 口腔定植菌；多为革兰氏阴性菌杆菌6.机体免疫状况下降；呼吸道的防御机制、特异性、非特异性细胞及体液免疫机制对防止微量吸入后的感染有重要的意义。脑卒中患者出现昏迷、嗜睡等意识障碍时，咳嗽反射和吞咽反射减弱或消失。呼吸道清除和防御功能减弱，对气道内分泌物和误吸入气管内的食物或异物不能及时咳出，易引起肺部感染。7.气管插管或机械通气；气管插管可直接损伤咽喉部，破坏了气道自然的防御功能和纤毛清除细菌的能力；消弱了咳嗽反射机制；阻碍了会厌和声门的关闭及吞咽功能的协调性；聚集在咽部的分泌物顺着插管进入声门之下，堆积在气囊之上。鼻咽部的定植菌向下呼吸道转移。8.鼻饲饮食及胃造瘘；胃管的插入使呼吸道的分泌物增加；食管关闭不全，胃内容物反流至口咽部经气管误入肺部；胃管的留置减弱的咽反射；胃管固定不佳，意外滑落，增加了反流的机会；胃造瘘引起吸入性肺炎的机会。二 导致吸入性肺炎的基础疾病：1. 神经系统疾病：脑血管疾病；颅神经病变；帕金森病；老年痴呆和意识障碍。（易发生隐性误吸）2. 胃食管疾病：食管运动功能障碍；食管肿瘤；胃食管反流；胃切除术后3. 口腔疾病：人工假牙；口腔干燥；口腔肿瘤4. 长期卧床5. 医源性疾病：镇静剂或安眠药的过度使用；引起口干的药物使用；不适当的鼻饲管的应用、胃管刺激引起呕吐物吸入气道等6. 酒精中毒、麻醉过量、误吸汽油或煤油、气管食管瘘等三 吸入性肺炎的诊断：1. 肺炎反复发作，有明确的吸入史结合临床症状体征及辅助检查（胸部X光片、血常规）；2. 对吞咽功能正确评估结合临床症状进行诊断；3. 痰富脂巨噬细胞测定（缺乏特异性，不能单独用来诊断）4. 痰胃蛋白酶测定（缺乏特异性，不能单独用来诊断）四 吸入性肺炎常见病原菌：1. CAP: 肺炎链球菌、SP消化球菌、SP消化链球菌、微需氧链球菌、产和色素杆菌、SP类菌、SP 链球菌。2. 酗酒或糖尿病患者：金葡菌、肺炎克雷伯杆菌、埃希氏菌属、厌氧菌3. HCAP 或HAP：金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、厌氧菌、埃希氏菌属、大肠杆菌、阴沟杆菌及其他革兰氏阴性杆菌4. 口咽部和胃肠道革兰阴性菌包括流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌、变形杆菌、阴沟肠杆菌和大肠杆菌；主要致病菌：1.革兰氏阴性杆菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌2.厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌、梭杆菌属等3.革兰氏阳性菌：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌属等4.上述细菌的混合体 五 吸入性肺炎治疗物理及辅助药物治疗：1. 对于有明显吸入的患者，早期使用气管镜吸引，通畅呼吸道。对于有多种病存症的老人，气管镜使用受到限制。2. 对于化学性吸入，不主张支气管肺泡灌洗。实验发现，酸吸入后几分钟内，即可在肺内扩散至全身。有主张短时间内使用糖皮质激素，但激素的应用尚存在争议。3. 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物4. 促进胃动力药物5. 镇静剂、抗组胺药及抗胆碱药应避免使用6. 早期使用气管镜吸引通常呼吸道抗菌药物治疗：社区获得性肺炎诊断指南（2006）首选氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物；或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可使用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类。老年人或有基础性疾病患者：（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内脂类；（2）-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦钠）单用或联合大环内脂类；（3）呼吸喹诺酮类需入住ICU的重症患者:无铜绿假单胞菌（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内脂类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内脂类；（4）厄他培南联合注射大环内脂类有铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/舒巴坦钠、头孢头孢哌酮/舒巴坦钠、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内脂类，必要时还可联合应用氨基糖苷类（2）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类（3）静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类；医院获得性肺炎无MDR感染，早发HAV推荐抗菌药主要为：头抱曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、氨节西林一舒巴坦、厄他培南等。需指出的是耐青霉素的肺炎链球菌和MRD肺炎链球菌发生率正在上升.左氧氟沙星、莫西沙星对其的疗效优于环丙沙星, 其他新氟哇诺酮类的疗效尚不肯定有MDR感染危险，晚发HAV推荐抗菌药联合治疗方案，包括：有抗铜绿假单胞菌活性的头抱菌素类(如头孢吡肟、头孢他啶)或有抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类( 如亚胺培南, 美罗培南)或内-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂(如哌拉西林/他唑巴坦) 联合有抗铜绿假单胞菌活性的喹诺酮类(如环丙沙星、左氧氟沙星)或氨基糖苷类(如阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素)；有MRSA感染风险，需联合利奈唑胺或万古霉素。六