围手术期抗菌药物合理应用

围手术期抗菌药物合理应用 外科预防用药不合理现状 目的不明 时机不当 周期太长 选药不当甚至错误 给药方法不当 目的不明 不需使用 抗菌药物的清洁手术使用了抗菌药物 清洁手术选用只对 格兰阴性杆菌 或主要对阴性菌有效的药品或含 酶抑制剂的抗生素 时间过长 普遍超过 2448小时，一般为一周，通常连续使用至出院 选药不当 普遍问题 ： 清洁手术选用喹诺酮类、三或四代头孢、含 -内酰胺酶抑制剂的复合制剂 给药方法不当 时间依赖型抗菌药物一天一次给药 -内酰胺类抗生素溶媒种类与量选择错误 甲硝唑注射液局部冲洗 外科治疗用药不合理现状 治疗性用药未送病原学检查 选药不当 给药间隔不当 肝肾功能不全患者未调整用药 治疗药物监测方法不当 治疗性用药未送病原学检查 治疗性使用抗菌药物应取可能感染标本送病原学检查，根据药敏结果调整用药，在病原学结果未出时可根据经验选择抗菌药； 未送病原学检查病例，应在病程中注明未送检原因，例如：患者拒做或无法取样。 选药不当 抗菌药物选择除覆盖病原菌外，还应根据药物药代动力学性质合理选药 例如：胆道感染选药除覆盖 G-及厌氧菌外，宜选择经胆汁排泄药物，例如：头孢哌酮、头孢曲松，不宜选择经肾脏排泄药物，例如：头孢他啶。 给药间隔不当 青霉素类及头孢菌素类抗菌药为时间依赖型抗菌药，抗菌效力与血药浓度超过 MIC时间相关。给药间隔宜按说明书要求： q12h、 q8h或 q16h。 喹诺酮类药为浓度依赖性抗菌药，抗菌效力随血药浓度升高而增强，宜大剂量每日一次用药。例如：左氧氟沙星 0.5g qd 效果最佳。 肝肾功能不全患者未调整用药 肝肾功能不全患者宜根据药物代谢特点调整用药剂量及给药间隔。 例如：头孢哌酮主要经胆汁排泄，同时合并肝肾功能损害患者每日头孢哌酮剂量不应超过 2g。 抗菌药物分级 抗菌药物应用实行分级管理。 根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级： 非限制使用级 限制使用级 特殊使用级 经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 非限制使用 与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。 限制使用 1.具有明显或严重不良反应 2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物 3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的； 4.药品价格昂贵的抗菌药物 特殊使用 第一章 总 则 抗菌药物三级管理 对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定 初级专业技术职务任职资格 的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予 非限制使用级 抗菌药物处方权。 中级以上 专业技术职务任职资格 -限制使用级 高级 专业技术职务任职资格 -特殊使用级 药师 经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物 调剂资格 。 抗菌药物临床应用管理 15 杀菌作用 特 性 主要参数 抗菌药物 时间依赖性 (短 PAE) T MIC 杀菌效果取决于有效抑菌时间 青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、红霉素、林可霉素类、噁唑烷酮类 时间依赖性 (长 PAE) AUC0-24hr /MIC 阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药、替加环素 浓度依赖性 Cmax /MIC AUC0-24hr /MIC 杀菌效果取决于峰浓度 氨基苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑类、两性霉素 B、酮内酯类、达托霉素 抗菌药物的 P K/P D分类 合理使用抗菌药物 ， 应根据 PK/PD优化给药 - 浓度依赖性抗菌药物推荐 QD给药 - 时间依赖性抗菌药物推荐一日多次给药 ， 尤其是半衰期短的 -内酰胺类 ， 如大多数青霉素类 、 头孢菌素类 重症感染 /多重耐药菌感染 ， 推荐 - 持续静脉滴注 - 延长滴注时间 - 增加给药次数 病人 药物 病原 严格控制门诊抗菌药物的比例 综合医院 ： 1. 住院患者抗菌药物使用率不超过 60% 2. 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20% 3. 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs以下 首次对综合医院及 5个专科医院急诊患者抗菌药物处 方比例 提出相关指标要求，专门做如下规定： 2012年抗菌药物整治方案规定 急诊患者抗菌药物处方比例 口腔医院 肿瘤医院 儿童医院 妇产医院 （含妇幼保健院） 精神科医院 50% 10% 50% 10% 20% 综合医院急诊患者抗菌药物处方比例 40% 2012年抗菌药物整治方案规定 手 术 最可能的病原菌 心脏手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 血管外科手术 乳房手术 头颈外科手术 腹外疝外科 神经外科手术 应用植入物或假体的手术 经口咽部粘膜切口的大手术 金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 各类手术最易引起感染的病原菌 -1 摘自 江苏省抗菌药物临床应用管理规范 2006 手 术 最可能的病原菌 矫形外科手术 （ 包括用螺钉、金属关节置换 ） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌 胸外科手术（食管、肺） 胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌 （ 如消化链球菌 ） 胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 （ 如脆弱类杆菌） 阑尾手术 结、直肠手术 泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌， B族链球菌，厌氧菌 各类手术最易引起感染的病原菌 -2 摘自 江苏省抗菌药物临床应用管理规范 2006 围手术期使用抗菌药物的目的 预防手术部位感染 （ surgical site infection, SSI)，即发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 SSI诊断标准 切口浅部感染 术后 30天内发生 、 仅累及皮肤及皮下组织的感染 ， 并至少具备下述情况之一者： 1 切口浅层有脓性分泌物 2 切口浅层分泌物培养出细菌 3 具有下列症状体征之一：疼痛或压痛 ， 肿胀 ， 红热 ， 因而医师将切口开放者 （ 如培养阴性则不算感染 ） 4 由外科医师诊断为切口浅部 SSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染 切口深部感染 术后 30天内 （ 如有人工植入物 则术后 1年内 ） 发生 、 累及切口深部筋膜及肌层的感染 ， 并至少具备下述 情况之一者： 1. 从切口深部流出脓液 2. 切口深部自行裂开或由医师主动打开 ， 且具备下列 症状体征之一： 体温 38 ； 局部疼痛或压痛 3. 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口 深部有脓肿 4. 外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者 ， 应列为深部感染 器官腔隙感染 术后 30天内 （ 如有人工植入物 则术后 1年内 ） 、 发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染 ， 通过手术打开或其他手术处理 ， 并至少具备以下情况之一者： 1. 放置于器官 /腔隙的引流管有脓性引流物 2. 器官 /腔隙的液体或组织培养有致病菌 3. 经手术或病理组织学或影像学诊断器官 /腔隙有脓肿 4. 外科医师诊断为器官 /腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜 、 人工血管 、 人工关节等 备皮 在手术当天，术前剃毛 24小时，增加 SSI 手术切口的分类及分类标准 类 别 标 准 类 : 清洁切口 未进入 炎症区 未进入 呼吸、消化道 未进入 泌尿生殖道 闭合性 创伤手术 符合 上述条件者 手术切口的分类及分类标准 类 别 标 准 类 :清洁 污染切口 手术进入 呼吸、消化或 泌尿生殖道但无明显污染 例如 无感染且顺利完成的 胆道、胃肠道、阴道、口 咽部手术 手术切口的分类及分类标准 类 别 标 准 类 : 污染切口 新鲜开放性 创伤手术 手术进入 急性炎症但未化脓 区域 胃肠道内容有明显溢出 污染 术中 无菌技术有明缺陷 者 -如开胸心脏按压 手术切口的分类及分类标准 类 别 标 准 类 : 污秽 -感染切口 有失活组织的陈旧 创伤手术 已有临床感染或脏 器穿孔的手术 类 (清洁 )切口手术预防用药适应证 范围大、时间长 ( 2小时 ) 或失血量大 ( 1500ml)的手术； 手术涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；一旦发生感染将造成严重后果者； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等 有感染高危因素者，如高龄 ( 70岁 )、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下 (如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等 )、营养不良等 。 预防用药选择 类 (清洁 )切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性表皮葡萄球菌），一般 首选第一代头孢菌素 作为预防用药。 我院抗感染药物使用规范规定：心脏大血管手术应选择第一、二代头孢菌素；（ 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g； 头孢呋辛 1.5g） 对 -内酰胺类过敏者，可选用 克林霉素 （ 0.6 0.9g静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（ 1 2g静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。 预防用药给药方法 应于术前 30min 2h内 （剖宫产手术除外） ，或麻醉开始时，并在医嘱中写明； 预防用药应静脉滴注，溶媒体积 100ml，一般应 30min滴完以达到有效浓度； 心功能不全患者可延长滴注时间至 12h； 克林霉素 另有规定，按 药品说明书 等有关规定执行。 预防用药给药方法 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间 3h，或失血量1500ml，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。 一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24h，特殊情况可延长至 48h。 清洁 -污染手术 需预防用抗菌药物 上 、 下呼吸道 、 上 、 下消化道 、 泌尿生殖道手术 ， 或经以上器官的手术 如经口咽部大手术 、 经阴道子宫切除术 、 经直肠 前列腺手术 ， 以及开放性骨折或创伤手术 手术部位存在大量人体寄殖菌群 ， 手术时可能污染手术野引致感染 需预防用抗菌药物 胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出 开放性创伤未经扩创等 已造成手术野严重污染的手术 污染手术 2012年整治方案规定医院患者 : 手术预防使用抗菌药物时间 控制在术前 30分钟至 2小时， 提出了剖宫产手术除外。 在 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 不超过 30%、 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间 不 超过 24小时的基础上， 2012年首次提出了不使用抗菌 药物的手术种类。 住院患者围手术期用药严格按照卫生部 38文规定使用 2012年抗菌药物整治方案规定 甲状腺疾病手术 二 五 颅骨肿物切除手术 这些患者原则 上 不使用抗生素 腹股沟疝修补术（包括补片修补术） 一 乳腺疾病手术 三 关节镜检查手术 四 颈动脉内膜剥脱术 六 经血管途径介入诊断手术 七 整治方案规定 不预防使用抗菌药物的手术 手术部位 抗菌药物选择 头颈外科手术 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素 甲硝唑 心脏手术 第一、二代头孢菌素 神经外科手术 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 血管外科手术 第一代头孢菌素 乳房手术 第一代头孢菌素 腹外疝手术 第一代头孢菌素 应用植入物或假体的手术 第一、二代头孢菌素 骨科手术（包括用螺钉、钢板、金属、关节置换） 第一、二代头孢菌素 胸外科手术（食管、肺） 第一、二代头孢菌素 手术部位 抗菌药物选择 胃十二指肠手术 第二代头孢菌素 胆道手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松， 头孢哌酮 /舒巴坦 阑尾手术 第二代头孢菌素或 头孢噻肟 ；甲硝唑 结、直肠手术 第二代 头孢菌素或头孢 曲松 或头孢 噻肟 ；甲硝唑 泌尿外科手术 第 二 代头孢菌素 ；环丙沙星 妇产科手术 第 二 代头孢菌素或头孢 曲松 或头孢 噻肟 ；甲硝唑 注意：对 -内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素 ；如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用 万古霉素 预防感染。 “38 号文”：常见手术预防用抗菌药物表 *对 -内酰胺类抗菌药物过敏者 ，可选用 克林霉素 预防葡萄球菌、链球菌感染。 *可选用 氨曲南 预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 *耐甲氧西林葡萄球菌检出率高 的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用 万古霉素或去甲万古霉素 预防感染。 来源于卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发 2009 38号） 38号文推荐围手术期预防用药目录 一代头孢 （推荐头孢唑林、头孢拉定） 二代头孢 （文中提及头孢呋辛） 三代头孢 头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮或头孢哌酮 /舒巴坦 另外 环丙沙星 甲硝唑 克林霉素 * 氨曲南 * 万古霉素或去甲万古霉素 * “38 号文”： 围手术期预防用药药品目录 细菌耐药率 相应的措施 超过 30% 及时将预警信息通报医务人员 超过 40% 慎重经验用药