阑尾炎的诊断与治疗PPT课件.ppt

阑尾炎的诊断与治疗,.,阑尾的解剖,部位右髂窝部，起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁之三条结肠带会合点(寻找阑尾)体表投影脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处（McBurney点)形状蚯蚓状大小长：510cm，直径：0.50.7cm临床少见的镜面人阑尾在左侧回盲部游离度大者阑尾位置可能出现变异,阑尾尖端指向,A正常位置B盆位C、D盲肠下位E盲肠外侧位F盲肠后位G回肠前位H回肠后位I-盲肠壁内（浆膜下）,A麦氏点（McBurneyspoint）：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。B兰氏点(Lanzspoint)：在两侧髂前上棘连线的中、右13交界处。C苏氏点(Sonmebergspoint)：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。D中立点：在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。,阑尾的大体结构,1回盲瓣2近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方23cm3远端系盲端4淋巴组织5阑尾腔,阑尾的血供,阑尾动脉回结肠动脉分支，无侧支的终末动脉阑尾静脉与阑尾动脉伴行，回流入门静脉门静脉炎细菌性肝脓肿,阑尾的淋巴系统,阑尾是淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟阑尾淋巴组织出生后出现，1220岁达高峰，约200多个淋巴滤泡，30岁后明显减少，60岁后完全消失淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结,阑尾的神经支配,支配神经交感神经第10、11胸节脊髓节段交感神经纤维腹腔丛内脏小神经急性阑尾炎发病初时之脐周牵涉痛为内脏神经痛,阑尾的组织结构与生理,阑尾粘膜结肠上皮上皮细胞分泌少量粘液粘膜和粘膜下层含有丰富的淋巴组织粘膜深部嗜银细胞（阑尾类癌）,急性阑尾炎Acuteappendicitis,.,急性阑尾炎病因（二者可互为因果）,阑尾管腔阻塞最常见细菌入侵,阑尾管腔阻塞因素及原因,阻塞因素阑尾管腔细、开口狭小、系膜短致使阑尾卷曲淋巴滤泡明显增生占60%粪石阻塞占35%胃肠功能紊乱、小儿肠系膜淋巴结炎、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤（以阑尾炎表现的阑尾肿瘤）,细菌入侵,阑尾管腔阻塞细菌繁殖分泌内毒素及外毒素损伤粘膜上皮粘膜溃疡细菌进入阑尾肌层阑尾壁间质压力动脉血流阑尾缺血阑尾梗塞及坏疽致病菌肠道内革兰氏阴性杆菌及厌氧菌,急性阑尾炎临床病理分型,急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎急性阑尾炎伴穿孔急性阑尾炎伴周围脓肿形成,急性单纯性阑尾炎,病变早期，限于粘膜和粘膜下外观轻度肿胀，浆膜充血，失去正常光泽，表面少量纤维素性渗出镜下阑尾各层水肿，中性粒细胞浸润，粘膜表面小溃疡和出血点临床症状和体征较轻,急性化脓性阑尾炎,由单纯性阑尾炎发展而来，又称急性蜂窝织炎性阑尾炎外观肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物镜下阑尾粘膜溃疡面加大达肌层和浆膜层，管壁各层小脓肿形成，腔内积脓局限性腹膜炎形成临床症状和体征较重,急性坏疽性阑尾炎,是一种重型阑尾炎外观表面呈暗紫色或黑色镜下阑尾管壁坏死或部分坏死，阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血供障碍多伴阑尾穿孔常形成弥漫性腹膜炎临床症状和体征重,急性阑尾炎伴穿孔,腹痛突然减轻后渐渐加重，因为阑尾腔内高压穿孔后压力减低穿孔部位多在阑尾根部和近端穿孔如未被包裹，可引起弥漫性腹膜炎,急性阑尾炎伴周围脓肿形成,急性化脓性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎大网膜移至右下腹急性阑尾炎伴穿孔阑尾包裹并形成粘连炎性肿块周围脓肿注意小肠和结肠都可以成为脓肿一部分。,急性阑尾炎的转归,炎症消退：及时药物治疗，急性单纯性阑尾炎慢性阑尾炎炎症局限化：急性化脓、坏疽性阑尾炎被大网膜包裹周围脓肿炎症扩散：发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎和感染性休克,急性阑尾炎的临床诊断,病史临床症状查体所见实验室检查,病史和临床症状,腹痛：转移性右下腹痛约7080%始发右下腹痛约2030%腹痛程度与阑尾炎类型有关腹痛部位与阑尾位置有关胃肠道症状：早期厌食、恶心、呕吐盆位阑尾炎里急后重症状弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻全身症状：早期乏力炎症严重发热等中毒症状伴门静脉炎寒战、高热、轻度黄疸,急性阑尾炎之体征,右下腹压痛最常见的重要体征压痛点McBurney压痛程度与病变程度有关压痛范围与炎症程度有关腹膜刺激征壁层腹膜受炎症刺激之防卫性反应，反跳痛和腹肌紧张右下腹包块提示周围脓肿形成（麻醉后切皮前可触及）,其他辅助诊断之体征,结肠充气试验(Rovsing征)右下腹痛为阳性腰大肌试验右下腹痛为阳性，提示阑尾位于腰大肌前方闭孔内肌试验右下腹痛为阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌经肛门直肠指检炎症阑尾所在位置压痛,实验室检查,血白细胞计数增高1020109/L，但是使用抗生素后血象可以不高中性粒细胞比例增高尿检查阴性尿镜检见红细胞炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近（注意排除泌尿系结石）急性单纯性阑尾炎或老年病人白细胞计数可不高,影像学检查,腹部平片盲肠扩张和液气平面，偶见钙化的粪石或异物影B超肿大的阑尾或脓肿（但是B超见肿大的阑尾不完全一定是阑尾炎）CT有助于诊断阑尾周围脓肿,急性阑尾炎之鉴别诊断,胃十二指肠溃疡穿孔扩散性的右下腹痛突发性的剧烈腹痛上腹疼痛和压痛腹壁板样强直腹部平片见膈下游离气体,急性阑尾炎之鉴别诊断,右侧输尿管结石突发性的右下腹剧烈放射性绞痛右下腹无明显压痛尿检见多量红细胞B超或X线摄片见输尿管结石阴影,急性阑尾炎之鉴别诊断,妇产科疾病异位妊娠破裂卵巢滤泡破裂黄体囊肿破裂急性输卵管炎急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转,急性阑尾炎之鉴别诊断,急性肠系膜淋巴结炎（阑尾炎可以出现结肠系膜淋巴结肿大）常见儿童，先有上呼吸道感染史，腹部压痛偏内且不固定急性胃肠炎无右下腹固定压痛胆道系统感染常有反复右上腹痛、高热、黄疸右侧肺炎、胸膜炎常有呼吸系统症状和体征,急性阑尾炎之鉴别诊断,急性阑尾炎的鉴别诊断不仅仅包括以上这些（需要术中鉴别）：小肠憩室，小肠结肠穿孔（肿瘤、炎症、外伤）。,急性阑尾炎之治疗,急性单纯性阑尾炎阑尾切除，切口一期缝合急性化脓坏疽性阑尾炎阑尾切除，急性阑尾炎伴穿孔阑尾切除，腹腔引流超过3天的炎症局限的阑尾炎或周围脓肿不主张手术。,阑尾切除术,麻醉方法腹膜炎以及肥胖者主张气管插管+静脉麻醉硬脊膜外麻醉不主张局部麻醉,充分沟通：手术前谈话建议加上一句：术中诊断可能与术前诊断不符，给自己留余地。,35,切口选择,诊断有疑问者选择直切口肥胖者选择直切口妊娠阑尾炎宜选择直切口腹膜炎选择直切口,36,寻找阑尾方法,处理阑尾系膜,处理阑尾根部,处理阑尾根部,阑尾尖端粘连固定之阑尾切除术（逆行切除术）,盲肠后位之阑尾切除术,阑尾切除术注意事项,盲肠水肿严重，不建议强行采用荷包埋入缝合局部渗出或脓液不多，可用纱布揩净，不主张用盐水冲洗，以防炎症扩散已穿孔，腹腔渗出多，应彻底腹腔冲洗注意脓液性质,阑尾切除术注意事项,如果术中诊断与术前不符一定要仔细探查其他相邻脏器和末端回肠阑尾已经坏疽穿孔被网膜包裹，应将包裹的网膜一并切除,急性阑尾炎并发症处理(1),腹腔脓肿病因阑尾炎未及时治疗部位阑尾周围脓肿、盆腔脓肿、膈下脓肿、肠间隙脓肿临床表现麻痹性肠梗阻症状、压痛性包块、全身中毒症状诊断B超或CT可帮助定位处理B超引导下穿刺引流或手术切开引流,急性阑尾炎并发症处理(2),内外瘘形成（复杂）病因阑尾周围脓肿未及时引流，脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道、腹壁穿破诊断X线钡剂检查或瘘管造影手术探查,急性阑尾炎并发症处理(3),门静脉炎(少见，但很严重)病因急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓沿肠系膜上静脉至门静脉临床表现肝肿大、剑突下压痛、黄疸、高热、寒战后果细菌性肝脓肿、感染性休克处理大剂量抗生素,阑尾切除术后并发症处理,出血失血性休克，再次手术止血切口感染术中加强切口保护，切开引流粘连性肠梗阻早期起床活动可预防阑尾残株炎阑尾残端保留过长(1cm)，仍表现为阑尾炎症状，再次手术切除粪瘘结扎线脱落、盲肠结核、盲肠肿瘤等所致，可非手术治疗,特殊类型阑尾炎,新生儿急性阑尾炎特点,少见漏斗状，无明显淋巴滤泡增生，粪石不易嵌顿临床表现不明显白细胞升高不明显穿孔率高，达80%死亡率高,小儿急性阑尾炎特点,临床表现病情发展快且重，早期出现高热、呕吐等症状体征有局部压痛和肌紧张穿孔率高死亡率高小儿体检：仔细、耐心、对比,妊娠期急性阑尾炎（较难处理）特点,选择直切口盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹，压痛部位上移腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻大网膜难以包裹阑尾，腹膜炎不易局限手术中应尽量少刺激子宫腹腔引流管的放置问题,老年人急性阑尾炎特点,发病率增高主诉不强烈体征不典型临床表现轻但病理改变重体温和白细胞升高不明显阑尾缺血坏死率高(老年人动脉硬化),发病率增高主诉不强烈体征不典型临床表现轻但病理改变重体温和白细胞升高不明显阑尾缺血坏死率高(老年人动脉硬化),慢性阑尾炎（诊断相对困难）,.,慢性阑尾炎病因及病理,病因大多由急性阑尾炎转变而来少数开始即呈慢性过程病理改变阑尾壁纤维化及慢性炎性细胞浸润阑尾管腔变窄或阻塞,慢性阑尾炎临床表现及诊断,既往有急性阑尾炎病史反复右下腹疼痛阑尾部位的局限性压