重症急性胰腺炎ppt课件.ppt

重症急性胰腺炎诊疗若干问题,重症急性胰腺炎（SAP）：是多种病因引起的胰腺局部炎症、坏死和感染，并伴全身炎症反应和多个器官功能损害的疾病。,1,急性胰腺炎(水肿型),重症急性胰腺炎,2,可怕的死亡率,过去的二十年，死亡率20%90%降至20%70%感染性坏死30%,无菌性坏死12%单一器官衰竭者为3%(08%),多系统器官衰竭者为47%(28%69%)。,3,诊断:,具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分3；APACHE-评分8；CT分级为D、E。,4,分级,中华医学会外科学会胰腺学组将SAP分为两级：I级，为无重要器官功能障碍者；级，伴有一个或多个重要器官功能障碍者。,5,病因,1、胆源性胰腺炎（胆道梗阻，无胆道梗阻者）2、高血脂、高血钙3、酒精性胰腺炎4、其他病因：创伤性,6,重症急性胰腺炎的两大重要标志,胰腺坏死器官衰竭第23天时,增强CT能可靠的区别,美国急性胰腺炎临床指南DigestiveDiseaseandEndoscopy2007Vol.1No.10,7,治疗,包括：抗休克治疗，维持水、电解质平衡；生长抑素的应用；预防性抗生素应用；镇静、解痉、止痛处理；营养支持（肠外营养支持或肠内营养）应用中药治疗,8,问题一：手术与非手术,近十年，主要争论手术指征及手术方式的把握：过分强调手术只要有坏死、血性腹水就手术？过分强调非手术治疗，使一些应当手术的病人失去手术治疗的机会！,9,手术指征：,手术主要针对：急性反应期：除了病因明确胆源性胰腺炎、胆道存在梗阻者，其它早期（72小时内）出现脏器功能严重障碍，ICU支持治疗难以纠正，有手术指征。感染期：不断扩大的胰腺坏死并急性弥漫性腹膜炎，腹腔筋膜室综合症、胰腺脓肿。恢复期：胰周积液，假性囊肿等有残余腔者手术引流。,10,SAP问题二：腹腔间隔室综合征,腔内压(Intra-abdominalPressure,IAP)25cmHz0时,就可能引发脏器功能障碍,出现腹腔间隔室综合征(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)ACS是重症急性胰腺炎的重要合并征及死亡原因之一,“重症急性胰腺炎诊治指南”中华医学会外科学分会胰腺外科学组张圣道雷若庆中国消化内镜2007年10月第1卷第10期,11,ACS引起相应病理改变,1心血管功能紊乱：腹内压增高可引起心输出量减少，这是由于下腔静脉和门静脉直接受压，同时胸腔压力增加导致上下腔静脉血流进一步减少所致。,杨廷旭，重症急性胰腺炎并腹腔高压腹腔间隔室综合征的临床诊治，胰腺病学，2006,12,ACS引起相应病理改变,2肺功能紊乱：呼吸衰竭是ACS的典型表现，其特征是高通气阻力、低氧血症和高碳酸血症。产生原因是腹内压增高引起的膈肌上抬，使胸腔内压升高，肺实质被压缩，肺容积减小。,13,ACS引起相应病理改变,3肾脏功能紊乱：ACS导致肾脏功能紊乱，主要表现为少尿、无尿和氮质血症，其特点是补充血容量和应用利尿剂无明显效果，而腹部减压能明显增加尿量，改善肾功能。,14,ACS引起相应病理改变,4对腹内脏器功能的影响：腹内压增高还直接压迫肠系膜静脉、门静脉，造成内脏水肿，使腹内压进一步升高，导致恶性循环，以致胃肠血流灌注减少、组织缺血、肠黏膜屏障受损，发生细菌易位。,15,如何处理腹腔间隔室综合征？,治疗原则：及时、有效的缓解腹内压,包括腹腔内引流、腹膜后引流以及肠道内减压。腹腔内引流、腹膜后引流必须手术参与。肠道内减压除禁食、胃肠减压外关键是有效清除腹腔第三间隙内积液及积气内，尤其是胃肠内。,16,SAP问题三：微循环障碍,近年的研究证明胰腺局部微循环的紊乱及血液流变的改变是胰腺病变加重的重要因素之一。,17,丹参、654-2与微循环障碍,丹参、654-2的应用及时纠正有效循环血量，降低血液粘度，解除血管痉挛收缩、血小板聚集和血栓形成，改善胰腺及胰外器官血液微循环。,18,SAP问题四：EN与TPN,目前大量试验均提示，在重症急性胰腺炎治疗中，EN与TPN一样安全且治疗费用较低，其营养疗效不亚于TPN保护肠道功能，尽早肠内营养,19,肠内营养不会与胰腺休息理论违背,胰腺分泌调节分三相：头相（迷走反射）胃相（胃窦扩张刺激神经反射）肠相（十二指肠释放肠促胰液素和缩胆囊素）Treitz韧带以下空肠给予肠内营养不会刺激胰腺外分泌增加。,20,SAP其它问题：,、低血容量：肠缺血导致肠道对细菌、细菌产物和内毒素的通透性增加所引起的一系列病理改变：如肠源性细菌移位，是胰腺炎继发感染的重要原因。、代谢紊乱：高代谢、高分解、内环境紊乱。、MODS、全身炎症反应综合症,美国急性胰腺炎临床指南DigestiveDiseaseandEndoscopy2007Vol.1No.10,21,总结,SAP是腹部急危重症，需要：1、多学科合作：内、外科及|CU医师组成的多学科诊疗小组共同参与治疗与护理。2、病程长、病情复杂：整个病程约二到三个月，复杂多变，消耗严重，时间漫长。3、医疗费用昂贵。4、死亡率高，预后不良。,22,2