（影像医学与核医学专业论文）cdu与dsa对下肢动脉狭窄和闭塞诊断的一致性研究.pdf

嬲熘煳 c d u 与d s a 对下肢动脉狭窄和闭塞诊断的一致性研究 研究生：刘浩 专业：影像医学与核医学 导师：孙殿敬教授 中文摘要 目的 1 探讨下肢动脉狭窄和闭塞的彩色多普勒及频谱多普勒特征。 2 评价c d u 与d s a 对下肢动脉狭窄和闭塞诊断的一致性。 资料和方法 1 病例资料 收集2 0 0 8 年1 月至2 0 0 9 年12 月在烟台山医院诊为下肢动脉狭窄和闭塞性 疾病的病例6 2 例，共分析9 9 2 节段血管。 2 检查方法 ( 1 ) 所有病例均经彩色多普勒超声( c o l o rd o p p l l e ru l t r a s o n o g r a p h y ， c d u ) 检查，并经数字减影血管造影( d i g i t a ls u b t r a c t i o na n g i o g r a p h y ，d s a ) 确 诊。对进行介入治疗的患者，进行c d u 复查，观察原狭窄或闭塞处血流情况， 测量血流动力学参数并与术前比较。 ( 2 ) 所有数据用s p s s l3 0 统计软件包进行处理。 结果 l 、6 2 例下肢动脉病例中c d u 共检测3 5 6 节段动脉狭窄或闭塞，d s a 共检 测3 6 8 节段动脉狭窄或闭塞。 2 、c d u 对下肢动脉狭窄和闭塞诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、 阴性预测值、诊断符合率分别为8 9 1 、9 5 5 、9 2 1 、9 3 7 、9 3 2 。 3 、对2 8 例进行介入治疗的患者行c d u 复查，c d f i 显示原狭窄或闭塞处 血流显示均较前好转，p w 测得血流速度较术前减低，闭塞处血管部分或全 部再通。 结论 1 c d u 可以根据b m o d e 、c d f i 及p w 血流动力学参数、频谱形态的改变， 对下肢动脉狭窄和闭塞做出初步诊断。 2 c d u 对于诊断下肢动脉血管狭窄程度和闭塞部位等方面，均具有与 d s a 相似的检查效果。 3 超声技术具有无辐射、无创伤、可重复性等特点，可以满足诊断下肢 动脉狭窄闭塞性疾病的临床要求，并易被患者接受，可作为下肢动脉狭窄和 闭塞介入治疗术后复查的首选方法。 4 由于c d u 受仪器的调节、操作者的手法及患者合作程度、卢窗的限制 及气体、强回声斑块衰减、肢体肿胀等诸多因素的影响，c d u 对于下肢动脉 狭窄和闭塞的诊断具有一定的局限性。 关键词彩色多普勒超声；数字减影血管造影；下肢动脉；狭窄和闭塞； t h ec o i n c i d e n c es t u d yo fc d ua n dd s af o rt h e d i a g n o s i so ft h el o w e re x t r e m i t ya r t e r i a l s t e n o s i sa n d0 c c l u s l 0 nd i s e a s e s s p e c i a l i t y ： i m a g i n ga n dn u c l e a rm e d i c i n e p o s t g r a d u a t e ：l i uh a o s u p e r v i s o r ：p r o f s u nd i a n j i n g a b s t r a c t o b j e c t i v e 1 t oe v a l u a t et h ec h a r a c t e ro fc o l o rd o p p l e ra n df r e q u e n c ys p e c t r u m d o p p l e ro ft h el o w e re x t r e m i t ya r t e r i a ls t e n o s i sa n do c c l u s i o nd i s e a s e s 2 t oe v a l u a t et h ec o i n c i d e n c eo fc d ua n dd s af o rt h ed i a g n o s i so ft h e l o w e re x t r e m i t ya r t e r i a ls t e n o s i sa n do c c l u s i o nd i s e a s e s m a t e r i a l sa n dm e t h o d s 1 p a t i e n t sd a t a ： c o l l e c ts i x t y t w op a t i e n t sf r o my a n t a i s h a nh o s p i t a lw h oh a dt h el o w e r e x t r e m i t y a r t e r i a ls t e n o s i sa n do c c l u s i o nd i s e a s e sd u r i n gj f i n u a r y ，2 0 0 8t o d e c e m b e r ，2 0 0 9a n d9 9 2a r t e r i a ls e g m e n t sw e r ee x a m i n e d 2 i n s p e c t i o nm e t h o d s ： ( 1 ) s i x t y - t w op a t i e n t sw e r ee x a m i n e db yc d u ，a n dt h eo b t a i n e dr e s u l t s w e r e c o m p a r e d w i t h d s a r e c h e c k e d t h ep a t i e n t s w h o a c c e p t e d t h e i n t e r v e n t i o n a lt h e r a p yw i t hc d u o b s e r v e dt h ec o l o rf l o wo ft h es t e n o s i s v a s c u l a rb e f o r et h et h e r a p y ，m e a s u r e dt h eh e m o d y n a m i c sa n dc o m p a r e dw i t ht h e d a t ab e f o r et h et h e r a p y ( 2 ) a l lt h ea n a l y s i sp r o c e d u r e sw e r ec o m p l e t e dt h r o u g hs p s s l 3 0s o f t w a r e r e s u i t s 1 3 5 6s e g m e n tm o r b i da r t e r i e sw e r ed i s c o v e r e db yc d ua n d3 6 8s e g m e n t m o r b i da r t e r i e sw e r ed i s c o v e r e db yd s a 2 t h es e n s i t i v i t y ，s p e c i f i c i t y ，p o s i t i v ep r e d i c t i v ev a l u e ，n e g t i v ep r e d i c t i v e v a l u e ，a n da c c u r a c yo fc d u w e r e8 9 1 、9 5 5 、9 2 1 、9 3 7 、9 3 2 。 3 t w e n t y - e i g h tp a t i e n t s w h oa c c e p t e dt h ei n t e r v e n t i o n a lt h e r a p yw e r e r e c h e c k e dw i t hc d u c d f is h o w e dt h a ta l lt h es t e n o s i sv a s c u l a rb e f o r et h e t h e r a p yw e r ev i s u a l i z e dw e l l t h ev e l o c i t ym e a s u r e db yp wd e c r e a s e da f t e rt h e 3 t h e r a p ya n dt h eo c c l u s i v ea r t e r i a lp a r t i a lo rc o m p l e t er e c a n a l i z a t i o n c o n c l u s i o n i c d uc a nm a k ee l e m e n t a r yd i a g n o s i sb yb - m o d e ，p wa n dc d f i 2 c d uh a st h es a m ei n s p e c t i o ne f f e c ta sd s ao nt h ed i a g n o s i so ft h el o w e r e x t r e m i t ya r t e r i a ls t e n o s i sa n do c c l u s i o nd i s e a s e s 3 a s 。n or a d i a t i o n ，n ow o u n da n dr e p e a t a b i l i t y ，c d um a ys a t i s f yt h e c l i n i c a l r e q u e s to ft h ed i a g n o s i s t h el o w e re x t r e m i t ya r t e r i a ls t e n o s i sa n d o c c l u s i o nd i s e a s e sa n de a s i l yi sa c c e p t e db yt h ep a t i e n t s c d uc a na l s ob et h e f i r s tc h o i c ea f t e rt h ei n t e r v e n t i o nt h e r a p y 4 b e c a u s eo ft h el i m i t a t i o no fa c o u s t i cw i n d o wa n dt h ei n f l u e n c eo fm a n y f a c t o r s ，s u c ha st h ea d ju s t m e n to fi n s t r u m e n ta n dt h et e c h n i q u eo fo p e r a t o r ， t h e r ea r es o m el i m i t a t i o nt ot h ed i a g n o s i so ft h el o w e re x t r e m i t ya r t e r i a ls t e n o s i s a n do c c l u s i o nd i s e a s e sw i t hc d u k e y w o r d sc o l o r d o p p l l e ru l t r a s o n o g r a p h y ( c d u ) ；d i g i t a ls u b t r a c t i o n a n g i o g r a p h y ( d s a ) ；l o w e re x t r e m i t ya r t e r i a l ；s t e n o s i sa n d o c c l u s io n 4 英文缩写英文全称 d s a a s o c d u b m o d e c d f i p w c f a s f a p f a p a a t a p t a p e a d p a p s v e d v 符号说明 中文译名 d i g i t a ls u b t r a c t i o na n g i o g r a p h y数字减影血管造影 a r t e r i o s c l e r o s i so b l i t e r a n s 动脉硬化闭塞症 c o l o rd o p p l l e ru l t r a s o n o g r a p h y 彩色多普勒超声 b m o d e c o l o rd o p p l e rf l o wi m a g i n g p u l s ew a v ed o p p l e r c o m m o nf e m o r a la r t e r y s u p e r f i c i a lf e m o r a la r t e r y p r o f u n d af e m a r a la r t e r y p o p l i t e a la r t e r y a n t e r i o rt i b i a la r t e r y p o s t e r i o rt i b i a la r t e r y p e r o r e a la r t e r y d o r s a l i sp e d i sa r t e r y p e a k s y s t o l i cv e l o c i t y e n dd i a s t o l i cv e l o c i t y ) 二维灰阶超声成像 彩色多普勒血流成像 脉冲多普勒 股总动脉 股浅动脉 股深动脉 胭动脉 胫前动脉 胫后动脉 腓动脉 足背动脉 峰值流速 舒张末期流速 前言 下肢动脉是我国周围动脉阻塞性疾病中的最为常见的部位【j 】，在所有四 肢缺血性疾病中，下肢约占9 5 ，而动脉狭窄和闭塞性病变的病因多为动脉 粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、急性动脉栓塞，多发性大动脉炎等。动脉粥 样硬化多伴有高血压、高脂血症、糖尿病等，好发于中老年人，近年来有年 轻化趋势，且糖尿病患者的下肢动脉硬化发生率高，进展快【2 1 。主要病理变 化是动脉内膜或中层发生的退行性变和增生过程，最后导致动脉失去弹性， 管壁增厚变硬，管腔狭窄，多发生在大中动脉。血栓闭塞性脉管炎多有长期 吸烟或下肢反复发作的游走性浅静脉炎病史，是一种缓慢发展的动脉和静脉 节段性炎症病变，多见于2 0 4 0 岁的吸烟男性患者，主要累及下肢的中小动脉 及其伴行静脉，常发生于膝以下的血管，病变呈节段性分布。约5 0 的病人 早期或整个病程中可反复出现游走性浅静脉炎。急性动脉栓塞是指源于心脏 或近侧动脉壁的血栓或动脉硬化斑块脱落，或外源性栓子进入动脉，被血流 冲向远侧，造成远端动脉管腔堵塞，四肢、脏器、组织等缺血的病理过程。 由于直接关系着四肢的存活，故下肢动脉狭窄和闭塞的诊断和治疗必须及时 而有效。 下肢动脉狭窄和闭塞主要表现下肢缺血的症状和体征。早期症状较轻， 可仅表现为肢体特别是足趾发凉、怕冷、麻木和感觉异常等；病情继续进展， 出现间歇性跛行，晚期动脉缺血严重时，患肢可出现静息痛，甚至足趾溃疡、 坏疽。症状的轻重取决于动脉狭窄或闭塞的程度、范围、侧支循环建立情况 和病情进展速度等。对于处在轻微病变的患者只有做到早期发现，早期诊断， 早期治疗，才能有效地降低因下肢缺血坏死而截肢等严重后果的发生率，进 一步延长寿命并提高患者的生存质量。如果在动脉闭塞、搏动消失和出现肢 体缺血表现后才作出诊断，则治疗比较困难。动脉闭塞性病变未行血运重建 的患者每年截肢的发生率约为l0 f 3 1 。 随着人们生活水平的提高和人口老龄化的不断加剧，无论是在国外还是 在国内动脉硬化性闭塞的发病率均逐年上升，而生活条件的改善又使更多的 人们愈发关注自身的健康状况，期待着生活质量的进一步改善。因此，早期 准确的影像学检查对于下肢动脉狭窄和闭塞性疾病的诊断和指导临床治疗 则更为重要。外科决定是否需要治疗主要根据临床症状，采用何种治疗方案 6 则要参照动脉的狭窄程度及病变范围。下肢动脉硬化闭塞症有多种影像诊断 方法，根据患者病变程度、范围不同，选择相应的诊断方法，是提高诊断准 确性的关键【4 1 。所以遴选一种无创、方便简单、费用较低而敏感性、特异性 及诊断率较高的检查方法更为重要，这是每一个医生及病人都高度关注的事 k i 三 1 月。 现在，对于下肢动脉狭窄和闭塞性疾病的影像学检查方法主要有：彩色 多普勒超声( c d u ) 、数字减影血管造影( d s a ) 、c t 血管成像( c t a ) 、磁共振血 管造影( m r a ) 等。数字减影血管造影直至今天仍然是公认的血管检查“金标 准”。但是，该技术需要动脉穿刺，属于有创性检查，在临床应用过程中也 存在其自身的一些局限性。而彩色多普勒超声安全、无创、操作简单、价格 低廉，可以直观的显示血管走行和其管壁情况，并能直接测量血流动力学的 相关参数，因此，彩色多普勒超声已经成为当前在临床应用最广泛的无创性 血管检查方法之一，是理想的诊断下肢动脉狭窄和闭塞性疾病的首选方法。 利用彩色多普勒超声，可以清晰显示血管的二维结构、彩色血流的充盈情况、 血管腔内血流的流速及方向以及多普勒频谱等，且在判定斑块性质等方面更 具有优势。 本课题应用c d u 对下肢动脉进行检查，分析下肢动脉狭窄和闭塞的二 维、彩色血流信号、血流动力学及频谱特征，并将c d u 检查结果与d s a 检查 结果进行对比分析，旨在进一步探讨c d u 对下肢动脉狭窄和闭塞性疾病的诊 断价值及其对下肢动脉狭窄程度的诊断符合率，使其在临床上得到更为广泛 的应用。 材料与方法 一、研究对象 本组研究资料均来源于烟台山医院，2 0 0 8 年1 月至2 0 0 9 年12 月在本院诊 为下肢动脉狭窄和闭塞的患者6 2 例，其中男4 6 例，女l6 例，年龄2 8 8 5 岁，平 均( 6 4 21 士l5 6 3 ) 岁。临床上均出现不同程度的“5 p ”征，即疼痛、苍白、无脉、 麻木、运动障碍。6 2 例病例中合并糖尿病3 2 例，高血压2 2 例，冠心病18 例， 脑血栓后遗症4 例，小脑出血2 例，外伤6 例。共分析9 9 2 节段血管。 二、设备与材料 1 、超声仪器与调节 a g i l e n t 公司s o n o s 4 5 0 0 彩色多普勒超声诊断仪，探头型号为1 1 3 l 宽频 变频线阵探头，频率通常采用5 - 7 m h z ，股浅动脉远段部位较深，必要时可 用3 - 5 m h z 凸阵探头，胫前动脉远段和足背动脉较为表浅，可采用7 10 m h z 线阵探头。仪器调节选用下肢动脉软件条件，将聚焦区设定在被检血管的水 平。灰阶超声的增益( g a i n ) 和时间增益补偿( t g c ) 应调节到正常血管腔 呈无回声，即继续调高增益将导致正常血管腔内出现灰色超声反射。彩色 多普勒的彩色取样框( c o l o u rb o x ) 应移至被检血管，尽量选用较小的取样 框以免降低帧频。血流速度量程( s c a l e ) 应根据被检动脉的血流速度调节， 使正常动脉内彩色血流显示良好但无彩色混叠。彩色增益( c o l o u rg a i n ) 调 至最大灵敏度而不产生噪音，即将彩色增益调到出现彩色噪音，然后减小到 噪音恰好消失为止。壁滤波器( w a l lf i l t e r ) 尽可能调得低些，通常为5 0 1 0 0 h z ， 以免滤过低速血流。脉冲多普勒测量动脉内血流速度时，需根据被检动脉的 部位，选择合适的多普勒取样线( d o p p l e rc u r s o r ) 角度，调整多普勒取样容 积的位置，尽可能调整扫描方向使声束与血流方向平行，或尽可能使二者的 夹角校正在6 0 度以内【5 1 。 2 、d s a 仪器 d s a 采用飞利浦v12 血管造影机，患者平卧台上，行心电监护。腹股沟 区常规消毒铺巾，1 利多卡因局麻，采用s e l d i n g e r 法穿刺股动脉成功后，经 股动脉插管行患肢血管造影检查。 三、方法 1 、超声检查 8 将下肢动脉分为8 个节段，分别为股总动脉、股浅动脉、股深动脉、胭 动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉和足背动脉【6 】。硬化斑块的检查通常将 i t m 1 0 r a m 视为增厚， 1 3 m m 视为斑块形成，根据斑块回声强度和组织病 理学研究分为：( 1 ) 较均匀的低回声脂质型软斑块；( 2 ) 等回声的纤维型斑块； ( 3 ) 强回声或伴声影的钙化型硬斑块：( 4 ) 回声强弱不等的溃疡型混合型斑块。 各节段动脉出现粥样斑块即判断为该段动脉粥样斑块形成，有一处狭窄、闭 塞即为该段动脉狭窄、闭塞【7 1 。 1 1 患者受检体位 采用平卧位，充分暴露下肢，被检肢体略外展、外旋，膝关节略为弯 曲，自腹股沟区开始扫查，平卧位足稍外展显示股总动脉( c o m m o nf e m o r a l a r t e r y ，c f a ) 、股浅动脉( s u p e r f i c i a l f em o r a l a r te r y ，s f a ) 、股深动脉( p r o f u n d a f e m o r a la r t e r y ，p f a ) 、胭动脉( p o p l i t e a la r t e r y ，p a ) 、胫后动脉( p o s t e r i o rt i b i a l a r t e r y ，p t a ) 和腓动脉( p e r o n e a la r t e r y ，p e a ) ；足稍内旋从小腿前外侧检查胫前 动脉( a n t e r i o rt i b i a la r t e r y ，a t a ) 、足背动脉( d o r s a l i sp e d i sa r t e r y ，d p a ) 。 1 2 超声检查要点 检查时需双下肢对比检查，二维图像、彩色血流显像及多普勒频谱三 者应有机的结合。二维图像用于显示动脉的二维结构，测量内中膜厚度及斑 块大小、血栓范围及鉴别斑块性质等，对下肢动脉疾病进行定性诊断；彩色 血流显像用于观测血管腔内血流信号充盈情况，进一步验证二维图像的诊 断，以及发现彩色血流紊乱需要多普勒频谱进一步评价的异常血流的部位； 多普勒频谱用于评价血流动力学的改变及频谱形态的改变，以判断动脉的狭 窄程度。彩色血流紊乱或流速加快的部位应仔细观察，并记录该处与靠近上 游正常的峰值流速。由于闭塞段远端动脉流速很低，所以应适当降低脉冲重 复频率或彩色速度刻度以便能更好的显示低速血流，从而较准确的估计闭塞 段的范围。 因为本研究主要应用脉冲频谱多普勒诊断下肢动脉的狭窄程度，因此正 确采集多普勒频谱则非常重要。首先，取样容积应该尽可能的小，通常将其 长度调至1 5 m m ，而非血管内径的1 3 或1 2 。因为下肢动脉狭窄时，狭窄处 的血流速往往很窄，只有采用小的取样容积才能更加精确的测量到最高流 速。其次，取样容积的置放要在彩色多普勒图像的引导下，放于最窄处，然 9 后再缓慢移动取样容积，直到测量到最高血流速度。第三，多普勒角度0 的 校正非常重要，因为，诊断下肢动脉狭窄时，需要准确测量血流速度并进行 频谱波形分析。在平直走行的f 常动脉内，最高血流速度在动脉中轴线，多 普勒角度校正与血管平行即可，而动脉狭窄时硬化斑块多为非对称性，血流 束的方向往往与血管并不平行，此时，多普勒角度应与血流束最窄处的血流 束长轴平行，而不是与血管平行，并且，多普勒角度必须 6 0 0 。 1 3 动脉狭窄和闭塞的超声诊断标准( z w i e b e l 等【8 】) ( 1 ) 直径狭窄率 19 ( 轻度) ，p w 频谱呈三相波形，频带轻度增宽。病变 处与相邻近侧正常动脉段相比收缩期峰值流速升高率 10 0 ，远端为单相频谱，且收缩期流速减低；( 4 ) 闭塞， 所显示动脉段无血流信号，紧邻阻塞处的近心段可闻及“撞击因”。远心段为 单相频谱且收缩期流速减低。 2 、d s a 检查方法 2 1 检查步骤 。 患者平卧台上，行心电监护。腹股沟区常规消毒铺巾，1 利多卡因局麻， 采用s e l d i n g e r 法穿刺股动脉成功后，经股动脉插管行患肢血管造影检查。 2 2 图像分析 对d s a 所显示的股总动脉、股深动脉、股浅动脉、胭动脉、胫前动脉、 胫后动脉、腓动脉、足背动脉进行分析，以明确病变部位、范围、形态及侧 支循环建立情况。 3 、统计学处理 3 1 所有数据用s p s s l3 0 统计软件包进行处理，率的比较采用四格表资 料的精确概率检验法( f i s h e r se x a c tt e s t ) 检验，检验水准p 0 0 5 为有统计 学意义。 3 2 以d s a 作为金标准统计c d u 对下肢各节段血管诊断的敏感度、特异 度、阳性预测值、阴性预测值、诊断符合率，比较c d u 与d s a 对下肢动脉狭 窄和闭塞性疾病诊断的一致性。 结果：日木 6 2 例下肢动脉狭窄和闭塞症患者均经c d u 检查，应用二维灰阶超声显像 ( b m o d e ) 观察动脉内膜、斑块及血栓存在情况；用彩色多普勒( c d f i ) 观察血管腔内彩色血流信号变化，最后用脉冲多普勒( p w ) 测量血流参数 并观察频谱变化，以此判断下肢动脉狭窄程度。所有病例均经d s a 检查确诊。 检查过程中病人无特殊不适，未出现过敏反应及其它并发症。血管重建图像 良好，影像质量符合诊断要求。 一、超声检查结果 1 超声显示效果 应用超声检查下肢各节段动脉，均可清晰显示，尤其是股总动脉、股深 动脉近段、股浅动脉近段及中段、胭动脉各分支显示清晰，包括狭窄和闭塞 的管腔，内中膜厚度及动脉斑块性质、血栓情况等；胫后动脉、腓动脉、胫 前动脉及足背动脉各分支共有12 节段管腔结构因硬化范围较大或闭塞，结构 难以辨认；股深动脉远段及股浅动脉远段共3 节段血管因位置较深，受肢体 肿胀、声窗等因素的影响，显示不满意。 2 下肢动脉狭窄和闭塞的声像图特征及血流动力学特征 正常下肢动脉二维图像管腔清晰( 图1 ) ，无局限性狭窄或扩张，管壁 规则，无斑块或血栓形成；管腔内充满血流信号，通常为红色和蓝色( 图2 ) ； 典型脉冲多普勒频谱为三相型( 图3 ) ，即收缩期的高速上升波，舒张早期 的短暂反流波和舒张晚期的低流速上升波，无湍流，可见清晰的频窗。当动 脉狭窄时，二维图像可见动脉内一中膜不均匀增厚，管壁钙化，单发或多发斑 块形成，以强回声斑块多见( 图4 ) ，也可见低回声或混合回声斑块，并可 伴有附壁血栓；彩色血流显像可见局部管腔内血流信号充盈缺损及血流束变 细，出现五彩镶嵌样血流信号( 图5 ) ，p w 显示局部血流速度增快，频谱形 态呈单峰，舒张期反向血流消失( 图8 ) ，重度狭窄远端动脉频谱呈小慢波 改变或静脉样血流频谱( 图10 ) ：当动脉闭塞时，二维图像可见管腔内血流 暗区消失，内充满实性低回声或略强回声，c d f i 可见闭塞血管管腔内未见血 流信号充盈( 图6 ) ，闭塞前段可见暗红色血流信号，于闭塞段中断，闭塞 后段未见血流信号充盈；p w 显示闭塞血管管腔内引不出血流频谱，闭塞前 段频谱显示为单峰或双峰，波峰圆钝，频带增宽，频窗消失，收缩期峰值流 1 2 速减低，阻力指数增高。 3 超声显示动脉狭窄和闭塞的情况 6 2 例下肢动脉病例中c d u 共发现3 5 6 节段动脉狭窄和闭塞，见表1 。 4 对2 8 例进行介入治疗的患者1 个月后行c d u 复查，c d f i 显示原狭窄或 闭塞处血流显示均较前好转，p w 测得血流速度较术前减低，闭塞处血管部 分或全部再通。6 个月后对其中l8 例病例行c d u 复查，4 例胭动脉以下动脉 再次闭塞，由于本研究进行时间较短，再通后随访时间尚短，缺乏较长时间 的随访数据进行对比。 二、d s a 检查结果 1 d s a 显示血管图像质量 6 2 例患者检查过程中均无特殊不适，未出现过敏反应及其它并发症。血 管重建图像良好，获得了较好的图像，从形态学上提供了动脉的信息，能客 观反映血管的大体形态改变。 2 d s a 检出下肢动脉狭窄的部位及狭窄程度的评估 对6 2 例接受了d s a 检查的患者的图像进行观察和测量，共发现3 6 8 节段 动脉狭窄和闭塞，见表2 。 三、与d s a 结果相对比 c d u 检查结果有一定的误差：1 10 节段d s a 证实为轻度狭窄的动脉，4 节 段超声诊断为中度狭窄，7 节段超声漏诊；7 2 节段d s a 诊断为中度狭窄的动 脉，5 节段超声诊断为轻度狭窄，6 节段超声诊断为重度狭窄；4 2 节段d s a 诊 断为重度狭窄的动脉，8 节段超声诊断为中度狭窄，3 节段超声诊断为闭塞； 1 4 4 节段d s a 诊断为闭塞的血管，c d u 漏诊1 1 例，其中3 例动脉血栓位于股浅 动脉下段，位置较深，超声探查受限所致；5 例由于肢体肿胀及声窗影响而 漏诊，3 例c d u 显示闭塞管腔内可见少许星点样血流信号( 图1 1 ) ，误诊为 重度狭窄；3 6 8 节段d s a 诊断为狭窄和闭塞的血管中，c d u 漏诊l8 例，高估 血管病变程度l3 例，低估血管病变程度17 例。与d s a 检查比较本研究中超声 对下肢动脉轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄、闭塞的诊断符合率分别为9 0 0 、 8 4 7 、7 3 8 、8 9 6 ，可见，超声与d s a 对下肢动脉狭窄和闭塞性病变的 诊断有较好的一致性。详见表3 。 用四格表资料的精确概率检验法，以d s a 作为金标准统计超声对下肢各 节段血管诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断符合率， 评价超声与d s a 对下肢动脉狭窄或闭塞性疾病诊断的一致性。见表4 。 用四格表资料的精确概率检验法，以d s a 作为会标准评价超声与d s a 对 下肢动脉狭窄和闭塞诊断的一致性。c d u 对下肢动脉狭窄和闭塞诊断的敏感 度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断符合率分别为8 9 1 、9 5 5 、 9 2 1 、9 3 7 、9 3 2 。见表5 。 讨论 一、下肢动脉的解剖 1 、下肢动脉的正常解剖 下肢动脉分为8 个节段，包括股总动脉、股深动脉、股浅动脉、胭动脉、 胫前动脉、胫后动脉、腓动脉和足背动脉【6 】。股总动脉在腹股沟韧带水平续 于髂外动脉，经血管腔隙进入股三角，在三角内股动脉居中，外侧为股神经， 内侧为股静脉。股总动脉在腹股沟分叉成股深动脉和股浅动脉。股深动脉位 于股浅动脉的外侧，较股浅动脉为深，其分支通常为大腿肌肉供血。股深动 脉的分支与盆腔动脉及胭动脉均有交通，是髂股动脉闭塞后的重要侧支循环 动脉。股浅动脉走行于大腿内侧，向下走行进入胭窝成为胭动脉。股浅动脉 在大腿段无重要分支，因而当股动脉发生闭塞，尤其在股深动脉发出部位以 下时，足部可因缺血而发生坏疽。胭动脉经膝关节后方下行，并发出膝上内、 膝上外、膝下内、膝下外动脉。当股浅动脉及胭动脉闭塞时，膝动脉成为重 要的侧支循环动脉。胭动脉沿股骨胭平面下行达胭肌下缘分为胫前动脉和胫 后动脉，在胭窝内由浅入深为胫神经、胭静脉、胭动脉。胫前动脉在胭肌下 缘处，起自胭动脉向前经小腿骨间膜上缘进入小腿前区，继而沿骨间膜前面 下行，当其到达伸肌上支持带的下缘处，移行为足背动脉。胫后动脉在胭肌 下缘自胭动脉分出，沿小腿后面伴胫神经下行，在内踝后方转入足底分为足 底内、外侧动脉。胫后动脉有两条静脉与之伴行。在胫后动脉起点下方约3 c m 处发出腓动脉，走行在拇长屈肌和胫骨后肌之间，紧靠着腓骨下行，在外踝 上方浅出。足背动脉为胫前动脉的延续，行于拇长伸肌腱和趾长伸肌腱之间， 位置较浅，可触及其搏动，在第一跖骨间隙发出足底深支，与足底外侧动脉 吻合形成足底动脉弓。 2 、下肢动脉的变异 下肢动脉可见较多解剖变异，常见的有：股动脉两条( 罕见) ；胭动脉 高位分叉( 4 ) ；胭动脉高位分叉，腓动脉起于胫前动脉( 2 ) ；胭动脉 正常位置分叉，腓动脉起于胫前动脉；胫后动脉缺失，可能在踝部高度，通 过腓动脉在远侧重建( 1 一5 ) ：胫前动脉发育不全或缺失，伴有足背动 脉搏动消失( 4 一12 ) ；足背动脉异位( 8 ) 【9 】。 3 、下肢动脉的侧支循环 侧支循环是指存在于主干血管旁的血管，平时并不开放，当主干血管狭 窄或闭塞时由于血管两端的压力差使侧支血管逐渐开放。侧支循环通常对于 慢性血管闭塞可以提供较为适当的血流量，能够满足肢体静止时的需要和维 持中等量运动的额外血流。但是如果突然发生动脉闭塞如急性动脉栓塞等， 侧支循环没有充足的时间进行代偿，故常可导致闭塞段肢体组织缺血坏死。 另一方面如果侧支循环的发展和动脉闭塞性病变的进展保持一致，患者的临 床症状可能较轻，或者有短暂的肢体缺血，随着侧支循环的建立而逐渐缓解。 下肢动脉闭塞后，远端肢体的缺血程度与是否能够建立良好的侧支循环 有关。股总动脉阻塞：侧支通路主要来源于同侧的盆腔动脉或对侧的盆腔 动脉和( 或) 股动脉经阻塞以远供应股近侧端动脉。股深动脉阻塞：经近 端的同侧盆腔动脉，对侧的盆腔动脉和( 或) 对侧股动脉，经过阻塞动脉远 端达股深动脉；经股动脉远端或胭动脉达股深动脉远侧。股浅动脉或胭动 脉阻塞：从股深动脉至股浅动脉远端或胭动脉；从股动脉远端达胭动脉或达 小腿3 条动脉的近侧；从阻塞近侧达胭动脉远侧和( 或) 从胭动脉达小腿3 条 动脉。胫前、胫后动脉和腓动脉阻塞：从小腿近侧开放的动脉支达小腿下 部和踝部的远侧动脉；从腓动脉远侧达胫前或胫后动脉的远端【9 1 。 侧支循环血管的血流变化是诊断动脉狭窄的重要参数。根据侧支血管出 现的位置，可以大概地确定闭塞的位置。例如，检查股浅动脉远段时，如果 有动脉闭塞，闭塞近心端和远心端的侧支血管血流往往非常明亮。观察侧支 循环血流改变，能够使我们了解侧支循环建立情况，为临床提供更多信息【5 1 。 二、下肢动脉的常规超声检查步骤 下肢动脉的超声检查从腹股沟部开始，首先采用横切扫描显示位于股总 静脉外侧的股总动脉，然后逐渐下移超声探头直至显示股总动脉分叉。旋转 超声探头显示股总动脉的纵切面，并显示股浅动脉和股深动脉的上段。在股 总动脉分叉处，股深动脉通常位于股浅动脉的内后方。股深动脉分支较多， 一般可以追踪到大腿中部。股浅动脉闭塞时，股深动脉成为下肢主要的侧支 循环动脉，对远端肢体的血供甚为重要。股浅动脉的超声扫描可经大腿内侧， 股浅动脉的近段较为表浅，一般较易显示。股浅动脉的远段走行于收肌管内 而部位较深，检查时应适当调节超声仪的设置，必要时改用频率较低的探头， 使该段动脉段显示良好。此外应从膝后显示胭动脉后，向上逆行扫描股浅动 1 6 脉的远段以保证显示股浅动脉的全程。股浅动脉的远段为下肢动脉闭塞性病 变的好发段。经膝后的胭窝，可以显示位于胭静脉下方的胭动脉。检查胭动 脉时，除了采用平卧位外，也可采用侧卧位、俯卧位或坐位，无论哪种体位 检查，都应保证被检肢体膝关节放松。胫前动脉从膝下胭动脉发出，其近端 可经胭窝显示。经胭窝扫描时，胫前动脉位于胭动脉的下方，与胭动脉几乎 垂直。经膝后扫描一般只能显示短段胫前动脉，约1 2 c m 。胫前动脉近段穿 过小腿骨间膜进入小腿前外侧。在小腿上部经前外侧扫描可显示该段动脉朝 向超声探头略呈弧形。胫前动脉在沿小腿下行过程中，先贴着骨间膜，然后 走在胫骨前方，该动脉在足背部成为足背动脉。胫前动脉的远段位于小腿前 方，甚为表浅。胫后动脉和腓动脉从小腿内侧检测时，前者的位置较后者为 浅。腓动脉除了可从小腿内侧显示以外，也可从小腿后外侧显示。有时还可 从小腿前外侧显示，此时腓动脉位于胫前动脉的深部。胫前动脉、胫后动脉 和腓动脉的远心段较为表浅，一般较其上段更加容易显示，必要时可从这些 动脉的远端开始扫描，逐渐向上直至胭动脉【1 们。 三、下肢动脉狭窄和闭塞性疾病的病因、病理 下肢动脉狭窄和闭塞性病变的病因多为动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管 炎、急性动脉栓塞，多发性大动脉炎等，而其中最多见的原因是动脉粥样硬 化。高血压、糖尿病都是引起动脉硬化闭塞症的主要原因。随着人口的老龄 化和饮食结构的改变，以及血管诊疗水平的提高，下肢动脉硬化闭塞症的发 生率在我国呈上升趋势【1 1 】。 动脉粥样硬化是危害人类健康的最重要病变之一，迄今为止对其发病机 制尚未完全明了。动脉壁具有三层结构：内膜、中层、外膜。血管壁主要有 四种成分：内皮、平滑肌、弹性纤维和胶原纤维。动脉粥样硬化主要病理变 化是动脉内膜或中层发生的退行性变和增生过程，最后导致动脉失去弹性， 管壁增厚变硬，管腔狭窄，多发生在大中动脉。在动脉粥样硬化斑块形成过 程中大致有三个病理变化过程。第一阶段，血液中的脂质在内皮下积聚。在 健康的血管中，血管内皮是完整和平滑的，血流通过时并不会受到干扰。而 由于高血压和应激引起的内皮的损伤可导致炎症和血管舒张功能障碍。第二 阶段，脂类物质被巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞。泡沫细胞是粥样斑块的主 要成分，将粥样斑块大致分为两种：稳定斑块与不稳定斑块，此阶段的斑块 1 7 属于不稳定斑块。斑块可导致血管腔狭窄，产生湍流，并对血管内皮产生额 外的压力，进一步加快病情进展。第三阶段，平滑肌细胞从肌层迁移至内皮 下，转化为成纤维细胞，斑块内胶原纤维基质形成，同时在斑块的腔内侧的 内膜下形成一个纤维帽。此时，斑块的结构相对稳定。在上述动脉粥样硬化 的进程中，斑块性质与稳定性只是相对而言，斑块的形成处于动态变化中， 即使在动脉硬化的晚期阶段，斑块也有可能由稳定性转变为不稳定性。本研 究6 2 例病例中动脉粥样硬化4 1 例( 6 6 1 ) 。 血栓闭塞性脉管炎是一种缓慢发展的动脉和静脉节段性炎症病变。多见 于2 0 4 0 岁的吸烟男性患者，主要累及下肢的中小动脉及其伴行静脉，常发生 于膝以下的血管，病变呈节段性分布。约5 0 的病人早期或整个病程中可反 复出现游走性浅静脉炎。血栓闭塞性脉管炎的病因至今尚不清楚，一般认为 与下列因素有关：第一，吸烟：综合国内外资料，血栓闭塞性脉管炎患者中 吸烟者占6 0 - - 9 5 。临床观察发现，戒烟能使血栓闭塞性脉管炎患者病情缓 解，再度吸烟又可使病情恶化。第二，寒冷、潮湿、外伤：我国血栓闭塞性 脉管炎的发病率以比较寒冷的北方为高。流行病学调查发现，8 0 的血栓闭 塞性脉管炎患者发病前有受寒和受潮史；部分患者有外伤史。可能这些因素 引起血管痉挛和血管内皮损伤，并导致血管炎症和血栓闭塞。第三，感染、 营养不良：临床观察发现，许多血栓闭塞性脉管炎患者有反复的霉菌感染史。 第四，激素紊乱：血栓闭塞性脉管炎患者绝大多数为男性( 8 0 - 9 0 ) ，而 且都在青壮年时期发病。有人认为，前列腺功能紊乱或前列腺液丢失过多， 可使体内具有扩张血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素减少，并有可能使 周围血管舒缩功能紊乱、血栓形成从而导致本病。第五，遗传：血栓闭塞性 脉管炎患者中l 5 有家族史。不少学者发现人类白细胞抗原的某些特殊位 点与血栓闭塞性脉管炎的发病有关。第六，血管神经调节障碍：植物神经系 统对内源性或外源性刺激的调节功能紊乱，可使血管容易处于痉挛状态。长 期血管痉挛可使管壁受损、肥厚，容易形成血栓导致血管闭塞。第七，自身 免疫功能紊乱：近10 余年，自身免疫因素在血栓闭塞性脉管炎发病中所起的 作用同益受到重视。本研究6 2 例病例中血管闭塞性脉管炎15 例( 2 4 2 ) ，均具 有2 0 年以上吸烟史，与临床手术结果追踪对照，其中2 例血管闭塞性脉管炎 误诊为动脉粥样硬化。 下肢动脉栓塞是指源于心脏或近侧动脉壁的血栓或动脉硬化斑块脱落， 或外源性栓子进入动脉，被血流冲向远侧，造成远端动脉管腔堵塞，四肢、 脏器、组织等缺血的病理过程。下肢动脉栓塞以股动脉栓塞的发病率最高， 其次是胭动脉。栓子嵌顿后，被栓塞动脉血流立即部分或完全中断，反射性 引起患肢动脉痉挛，由于缺血和动脉痉挛，血管内皮细胞受损、血小板聚集 使得栓塞动脉继发血栓形成，进而加重了组织的缺血。本研究6 2 例病例中动 脉血栓6 例( 9 7 ) ，均为年轻患者外伤所致急性动脉栓塞。 多发性大动脉炎是一种原因不明的多发性、慢性进行性、非特异性的动 脉炎症性疾病，主要累及主动脉及其分支。好发于年轻女性。多数学者认为 该病为自身免疫性疾病。多发性大动脉炎主要累及含弹性纤维的大、中动脉， 最多发生于主动脉弓及其分支；其次发生于胸、腹主动脉及其分支等，受累 部位大多星节段性或弥漫性。病变早期是动脉周围炎和动脉外膜炎，以后向 血管中膜及内膜发展。本研究病例因样本较小，缺少此类病因患者。 四、下肢动脉狭窄和闭塞性疾病影像学检查的金标准 下肢动脉闭塞性疾病晚期多出现血管严重狭窄甚至闭塞，大多需行外科 治疗。在美国，每年就有1 0 万多人进行下肢动脉疾病的手术治疗【1 2 】。因此， 下肢动脉疾病的早期诊断、早期干预、早期治疗，对提高患者的生存质量具 有重要意义。而影像学检查结果则为下肢动脉疾病的外科治疗方案的选择提 供了重要依据。近几十年来，一些无创技术逐渐应用于临床，从连续多普勒、 脉冲多普勒到彩色多普勒超声，以及近年来的c t a 、m r a 等技术的不断发展， 使下肢动脉的检查方法愈加丰富。但d s a 仍然被认为是诊断动脉狭窄的“金 标准”。 多年来，d s a 一直是诊断动脉狭窄的“金标准”。d s a 不仅可以显示动脉 病变部位和侧支循环情况，而且能够明确病变上、下端血管内径以及远端流 出道的情况，可以提供靶血管的许多腔内信息【13 1 ，便于临床医生选择合理的 治疗方案，指导治疗过程以及评估预后，对部分病例还可在检查同时行介入 治疗。但d s a 也有许多局限性：动脉内斑块形成多为偏心性，摄片难以 准确反映病变程度。如股深动脉起始部的狭窄常为偏心性，高达7 6 的病变 d s a 不能识别( 与手术相比) 4 1 。d s a 检查较为复杂并且昂贵，且有一定 的创伤性。由于下肢血管狭窄闭塞病多见于老年人，穿刺和插管所引入的血 1