（财政学专业论文）湖南省卫生支出效率核算及影响因素研究.pdf

p i 。 - 自 1 1 l _ c a l c u l a t i o no fm u n i c i p a ll o c a lh e a l t he x p e n d i t u r ee f f i c i e n c i e s a n ds t u d yo ni n f l u e n c i n gf a c t o r si nh u n a np r o v i n c e b y z h o uf a n b e ( h u n a nu n i v e r s i t y ) 2 0 0 9 a t h e s i ss u b m i t t e di np a r t i a ls a t i s f a c t i o no ft h e r e q u i r e m e n t sf o rt h ed e g r e eo f m a s t e ro fe c o n o m i c s l n f i n a n c e i n t h e g r a d u a t es c h o o l o f h u n a nu n i v e r s i t y s u p e r v i s o r a s s o c i a t ep r o f e s s o rx i a oh a i x i a n g a p r i l ，2 0 1 1 5 删7，9圳609 川川-y 1 湖南大学 学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的论文是本人在导师的指导下独立进行研究所取 得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容外，本论文不包含任何 其他个人或集体已经发表或撰写的成果作品。对本文的研究做出重要贡献 的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法 律后果由本人承担。 作者签名：阿h 甩 日期：训1 年 6 月 7 日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学 校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被 查阅和借阅。本人授权湖南大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入 有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编 本学位论文。 本学位论文属于 l 、保密0 ，在年解密后适用本授权书。 2 、不保密口。 ( 请在以上相应方框内打“、”) 作者签名：i 隶讥 别磁轹静 日期：加- f 年 6 月 7 日 e l 期：加f 年6 月7 日 、 j 0 ， 硕 j 学位论文 摘要 改革开放以来，个人卫生费用大幅增加，出现“看病难、看病贵”现象。2 0 11 年3 月，十二五规划纲要中明确提出要增加政府卫生投入，把基本医疗卫生制度 作为公共产品向全民提供。我国政府对医疗卫生领域的重视不断加强，政府卫生 支出规模不断增加，这确实极大地缓解了过去因卫生投入资金不足所导致的各种 问题。但由于政府卫生支出规模的增长有限，在财政收入有限性和政府支出无限 性的矛盾下，为了实现十七大提出的“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，解决 人民“看病难、看病贵”的问题，卫生部明确提出在增加政府卫生投入的同时，要 不断提高政府卫生资金的使用效率。而我国各级地方政府在卫生投入中承担主要 责任，因此研究湖南省各市( 州) 地方政府卫生支出效率不仅有重要的理论意义， 在促进政策实施达到预期效果上也有着重要的现实意义。 本文首次尝试利用d e a t o b i t 两阶段分析框架研究了湖南省地方政府卫生支 出的效率及其影响因素。研究发现，2 0 0 3 2 0 0 8 年间样本地区地方政府卫生支出 效率在整体提高的同时呈波动趋势，各市州的效率得分具有明显的地区差异，而 人口密度、人均g d p 、农民恩格尔系数、城镇居民恩格尔系数和省以下财政收入 分权指标等社会、经济和制度变量则是造成这种效率差异的主要原因，其中，省 以下财政收入分权指标对湖南省各市( 州) 地方政府卫生支出效率有显著的负影 响。由此本文建议，应通过调整部分地市政府卫生支出规模，提高政府预算管理 及卫生资源规划水平来提高湖南省整体政府卫生支出效率；此外，基于我国特殊 国情，应通过合理划分基本公共卫生支出责任，建立地方政府卫生支出考核指标 体系，改进对地方政府官员的考核机制和逐步放松户籍制度，使省以下财政分权 对湖南省政府卫生支出效率的提高发挥积极作用。 关键词：政府卫生支出；效率；财政分权；d e a t o b i t i i 湖南省政府甲生支h 效率核算及影响w 素研究 a bs t r a c t s i n c et h er e f o r ma n do p e n i n gu p ，p e r s o n a lh e a l t hc o s t sg r e a t l yi n c r e a s e s m a n y p e o p l ec a n n o ta f f o r dt os e et h ed o c t o r i nm a r c h2 0 11 ，i nt h et w e l v e t hf i v e y e a rp l a n o fs t a t e ，t h eg o v e r n m e n te m p h a s i z e dt oi n c r e a s et h ef i n a n c i a li n v e s t m e n ti nh e a l t h s e r v i c e ，a n dp r o v i d et h ew h o l ep e o l ew i t hb a s i cm e d i c a lh e a l t hs y s t e ma sp u b l i c p r o d u c t s w i t h t h e g o v e r n m e n t s a t t e n t i o nt ot h em e d i c a lf i e l d c o n t i n u o u s l y s t r e n g t h e n i n g ，i n c r e a s i n gt h es c a l eo fg o v e r n m e n te x p e n d i t u r ei nh e a l t hc a r ed o e s s o l v em a n yp r o b l e m sc a u s e db yi n e f f i c i e n th e a l t hf u n d h o w e v e r , t h eg r o w t ho fs c a l e i sl i m i t e d u n d e rt h ec o n f l i c tb e t w e e nf i n a n c i a li n c o m el i m i t a t i o na n dg o v e r n m e n t s p e n d i n g ，i no r d e rt or e a l i z et h e17 t hp a r t yc o n g r e s s sg o a lt h a te v e r y o n ec a nr e a c h b a s i ch e a l t hs e r v i c ea n ds o l v et h ep r o b l e mt h a tp e o p l ec a n n o ta f f o r dt os e et h ed o c t o r , t h em i n i s t r yo fh e a l t hc l e a r l yp u tf o r w a r dt oi m p r o v et h eg o v e r n m e n th e a l t hs p e n d i n g e f f i c i e n c yw h i l ei n c r e a s i n gg o v e r n m e n th e a l t hs p e n d i n g b u ti no u rc o u n t r y , l o c a l g o v e r n m e n t sa r em a i n l yr e s p o n s i b l ef o rt h eh e a l t hi n v e s t m e n t s ot h es t u d yo nl o c a l g o v e r n m e n th e a l t hs p e n d i n ge f f i c i e n c yi nh u n a nn o to n l yh a si m p o r t a n tt h e o r e t i c a l s i g n i f i c a n c e b u ta l s oh a s i m p o r t a n tp r a c t i c a ls i g n i f i c a n c ei np r o m o t i n gp o l i c y i m p l e m e n t a t i o n a d o p t i n gt w o s t a g ea n a l y s i sf r a m e w o r ko fd e a t o b i t ，t h i s e s s a yi n i t i a l l y a n a l y z e st h ee f f e c t i v e n e s so fl o c a lg o v e r n m e n th e a l t hc a r ee x p e n d i t u r e sa n df a c t o r si n h u n a np r o v i n c e i nt h er e s e a r c h ，t h ee f f e c t i v e n e s so fh e a l t he x p e n d i t u r es h o w sa n i n c r e a s e da n df l u c t u a t e dt r e n db a s e do nt h es a m p l ed a t af r o m2 0 0 3t o2 0 0 8i nl o c a l g o v e r n m e n t s t h ee f f e c t i v e n e s sv a r i e ss i g n if ic a n t l ya m o n gl o c a lg o v e r n m e n t s a n d t h es o c i a l ，e c o n o m i ca n dr e g u l a t o r yv a r i a b l e ss u c ha sp o p u l a t i o nd e n s i t y ，g d pp e r c a p i t a ，e n g e lc o e f 行c i e n to fu r b a na n dr u r a lr e s i d e n t sa n df i s c a ld e c e n t r a l i z a t i o n d e g r e ea r et h es i g n i f i c a n ti n f l u e n c i n gf a c t o r sf o rt h ee f f e c t i v e n e s sd i f f e r e n c e u n d e r p r o v i n c i a lf i s c a lr e v e n u ed e c e n t r a l i z a t i o ni n d e xh a v es i g n i f i c a n t l yn e g a t i v ei n f l u e n c e o nm u n i c i p a ll o c a lg o v e r n m e n th e a l t hs p e n d i n ge f f i c i e n c yi nh u n a n b a s e do nt h e r e s u l t ，i no r d e rt oi m p r o v et h ew h o l eg o v e r n m e n th e a l t hs p e n d i n ge f f i c i e n c y , w e s u g g e s ta d j u s t i n gt h es c a l eo fe x p e n d i t u r ea n di m p r o v i n gt h el e v e lo fg o v e r n m e n t b u d g e tm a n a g e m e n ta n dh e a l t hr e s o u r c e sp l a n n i n g f u r t h e r m o r e ，b a s e do nc h i n a s n a t i o n a lc o n d i t i o n ，w es h o u l dm a k eu n d e rp r o v i n c i a lf i s c a lr e v e n u ed e c e n t r a l i z a t i o n p l a yap o s i t i v er o l ei ne n h a n c i n gt h ee f f i c i e n c yo fh e a l t hs p e n d i n gb yd i v i d i n gt h e i i i 硕1 j 学位论文 b a s i cp u b l i ch e a l t hs p e n d i n gr e s p o n s i b i l i t i e sr a t i o n a l l y ，b u i l d i n gt h el o c a lg o v e r n m e n t h e a l t hs p e n d i n ga s s e s s m e n tc r i t e r i a ，o p t i m i z i n gl o c a lo f f i c i a l se v a l u a t i o nm e c h a n i s m a n dg r a d u a l l yr e f o r m i n gh o u s e h o l dr e g i s t r a t i o ns y s t e m k e yw o r d s ： g o v e r n m e n th e a l t he x p e n d i t u r e ；e f f i c i e n c y ；f i s c a ld e c e n t r a l i z a t i o n ； d e a t o b i t i v 湖南省政府卫生支出效率核算及影响冈素研究 目录 学位论文原创性声明和学位论文版权使用授权书i 摘要：一i i a b s t r a c t 。，i i i 插图索引v i i 附表索引v i i i 第l 章绪论：1 1 1 研究背景与意义1 1 1 1 研究背景一1 1 1 2 研究意义2 1 2 文献综述2 1 2 1 政府卫生支出效率核算研究综述2 1 2 2 政府卫生支出效率影响因素研究综述5 1 2 3 国内外文献述评7 1 3 研究思路及框架7 1 3 1 研究思路7 1 3 2 研究框架8 1 4 研究方法及创新点8 1 4 1 研究方法8 1 4 2 创新点。9 第2 章政府卫生支出效率相关理论分析1 0 2 1 政府卫生支出效率相关概念界定1 0 2 1 1 政府卫生支出的含义1 0 2 1 2 效率的内涵1o 2 1 3 政府卫生支出效率的内涵11 2 2 政府卫生支出效率理论基础1 2 2 2 1 公共产品理论1 2 2 2 2 人力资本理论1 2 2 2 3 委托代理理论1 3 2 2 4 瓦格纳法则l3 2 3 小结l4 第3 章湖南省政府卫生支出效率核算15 v 硕一卜学位论文 3 1 湖南省政府卫生支出效率核算实证方法的选择1 5 3 1 1 数据包络分析和随机前沿分析比较1 5 3 1 2d e a 模型的原理与方法1 5 3 2d e a 模型的选择16 3 3 变量选取和数据说明1 7 3 3 1 决策单元的划分1 7 3 3 2d e a 中投入产出指标选取的原则18 3 3 3 变量选取和定义1 8 3 3 4 数据来源1 9 3 4 湖南省政府卫生支出效率核算结果分析2 0 3 4 1d e a 模型中三种效率在本文中的涵义2 2 3 4 2 湖南省政府卫生支出效率的时间维度分析2 2 3 4 3 湖南省政府卫生支出效率的地区差异分析2 3 3 5 小结2 4 第4 章湖南省政府卫生支出效率影响因素分析2 5 4 1t o b i t 模型简介2 5 4 2 政府卫生支出效率待分析影响因素选取2 6 4 3 模型的建立2 7 4 4t o b i t 回归结果分析一2 7 4 5 小结3 0 第5 章提高湖南省政府卫生支出效率的政策建议3 1 5 1 调整湖南部分地市政府卫生支出规模3 1 5 2 提高湖南省政府预算管理和卫生资源规划水平3 1 5 2 1 提高湖南省政府预算管理水平3 1 5 2 2 提高湖南省卫生资源规划合理性3 2 5 3 增加省以下财政分权体制合意性3 2 5 3 1 合理划分基本公共卫生支出责任3 3 5 3 2 建立省以下地方政府卫生支出考核指标体系3 3 5 3 3 改进对地方政府官员的考核机制3 4 5 3 4 逐步放松户籍制度3 4 5 4 小结3 5 结论3 6 参考文献3 8 致 射4 1 附录a 攻读硕士学位期间所发表的学术论文目录4 2 v l 湖南省政府甲生支出效牢核算及影响冈素研究 插图索引 图2 1政府卫生支出效率：1 1 图3 1 湖南省1 4 市( 州) 6 个时间截面三种效率得分平均值的趋势变化2 2 图3 2 湖南省各市( 州) 平均政府卫生支出和三种效率平均值：2 3 v u 附表索引 表3 1 湖南省1 4 个市( 州) 5 个时间截面三种效率得分2 0 表3 2湖南省1 4 市( 州) 聚类分析2 3 表4 1 t o b i t 分析变量说明2 7 表4 2 湖南省各市( 州) 政府卫生支出效率和影响因素关系分析( 2 0 0 8 年) 2 8 一 硕二 ：学位论文 第1 章绪论 1 1 研究背景与意义 1 1 1 研究背景 新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国经济发展突飞猛进，与此同时， 卫生总费用也大幅增加，但政府卫生支出占卫生总费用的比例在1 9 8 7 2 0 0 2 年间 却出现逐年下降的趋势，从3 8 7 降到了1 5 7 ，这主要是医疗卫生服务的市场 化改革造成的。随着政府补贴的逐渐减少，医疗卫生机构想维持正常运转只能借 助过度医疗等方式增加业务收入，加上卫生商品和服务越来越市场化，患者看病 费用越来越高，逐渐出现“看病难、看病贵”问题。直到2 0 0 3 年爆发非典，政府在 医疗卫生领域应担负起的责任才重新引起了重视，我国开始重新审视卫生支出政 策，逐步回归基本医疗卫生服务的公益性，逐渐加大了在医疗卫生领域的投入， 政府在医疗卫生领域的主导作用不断增强。 2 0 0 7 年十七大报告明确提出“人人享有基本医疗卫生服务”的卫生事业发展 目标，充分体现了我国政府已经把为人民解决“看病难、看病贵”问题提上了日程。 为贯彻十七大精神，2 0 0 9 年我国政府提出了关于深化医药卫生体制改革的意 见，随后又发布了医药卫生体制改革近期重点实施方案( 2 0 0 9 2 0 11 年) ，其 中明确提出，在2 0 0 9 2 0 11 年我国各级政府预计增加8 5 0 0 亿元用于支持五项重点 医疗卫生改革。2 0 1 1 年公布的我国国民经济和社会发展十二五规划纲要中，再一 次强调政府要“增加财政投入，深化医药卫生体制改革”。政府卫生支出规模的增 加是必要的，这确实极大地缓解了过去因政府卫生投入资金不足所导致的很多问 题，但这并非长久之计。 在较长一段时间内，我国“以经济建设为中心”的指导思想是不会变的，若想 继续保持经济的高速发展，政府就需要投入大量的资金。此外，在过去很长一段 时间里，由于过分重视经济的快速发展，对与人民生活息息相关的住房、教育、 社保、就业、环境等问题都没有引起足够的重视，现在我国经济发展初见成效， 想让人民共享改革发展成果需要财政配套资金的支持。另一方面，众所周知税收 收入是我国财政收入的主体组成部分，而我国近几年实行“结构性减税”政策，这 必然会减少财政收入的来源。总之，政府收入有限性和支出无限性的矛盾愈演愈 烈，政府不可能把大量的资金都投入在医疗卫生领域，因此一味地依赖支出规模 的增加来解决问题是不可取的，这就需要我们更加关注政府卫生支出的使用效率 问题。 湖南省政府卫生支 l j 效率核算及影响因素研究 1 1 2 研究意义 当前我国对政府卫生支出规模已经足够重视，政府也确实提高了政府卫生支 出规模。至2 0 0 9 年，我国政府卫生支出占卫生总费用的比例已经增加到2 7 2 3 ， 占财政支出的比例也在逐渐提高。同时，我国目前对政府卫生支出效率的重视还 不够，因此当务之急是把更多的重点放在提高资金使用效率上。如果不关注政府 卫生支出的效率，即使支出规模持续增加，卫生支出的效果也会不尽如人意，财 政资金可能会被浪费或用在不恰当的地方。2 0 0 9 年，卫生部在新医改配套文件关 于完善政府卫生投入政策的意见中明确提到，要“建立健全科学合理的绩效考评 体系，对医疗卫生机构及其提供的医疗卫生服务进行量化考评，并将考核结果与 政府投入相结合，不断提高资金使用效率”。但迄今为止我国在这方面的实证研究 还非常有限，并且还局限于省级政府卫生支出效率的研究，对省以下政府卫生支 出使用效率的研究尚处于空白。而我国实际国情是，各级地方政府在卫生投入中 承担主要责任。因此研究省以下地方政府卫生支出效率不仅有重要的理论意义， 在促进政策实施达到预期效果上也有着重要的现实意义。 湖南省作为“两型社会”综合配套改革试验区，除了需要转变经济发展方式， 改善环境以外，必须大力保障和改善民生，使人民体会到改革的好处，而医疗卫 生是民生的重要部分，基于上述考虑，本文选择以湖南省为研究对象。 1 2 文献综述 1 2 1 政府卫生支出效率核算研究综述 1 2 1 1 国外研究情况 国外理论界对于政府卫生支出效率的研究虽不算多但比较完善，少数学者研 究了单个国家的政府卫生支出效率，大多数学者都是对多个国家的政府卫生支出 效率进行测算和比较。在对政府卫生支出效率测算实证工具的选择上，多数学者 采用非参数分析方法，主要包括数据包络分析方法( d a t ae n v e l o p m e n ta n a l y s i s ， 简称d e a ) 和无界分析方法( f r e ed i s p o s a lh u l l ，简称f d h ) 。国外对这两种方 法都有应用，而国内现有文献只使用了d e a 方法，对f d h 方法尚未有所涉及。 本部分主要从对单个国家研究和对多个国家比较这两方面对国外比较有代表性的 文献进行整理。 1 对单个国家的研究 对单个国家政府卫生支出效率的研究多是基于对该国政府卫生支出效果的不 满意，试图通过研究找到提高政府卫生支出效率的方法。c y r i l l es c h w e l l n u s ( 2 0 0 9 ) 使用d e a 方法测算墨西哥的卫生支出效率前沿，并与实际的健康产出作比较， 由此作者得出结论，要想提高墨西哥的卫生系统效率必须继续提高公共卫生支出 2 硕上学位论文 j 。e t i b a rj a f a r o v 和v i c t o r i ag u n n a r s s o n ( 2 0 0 8 ) 使用d e a 方法测算了克罗地亚 的政府卫生和教育支出的效率。研究发现，克罗地亚政府卫生和教育支出的无效 率是由于成本回收的不恰当，融资机制和制度安排的缺陷，医疗卫生服务提供的 弱竞争性以及在卫生保健和教育的公共补贴的不当定位。作者认为政府应该在不 过分牺牲医疗服务质量的前提下适当减少政府卫生和教育支出【2 1 。 2 对多个国家进行比较 这方面的研究主要是通过不同国家之间效率的比较，为低效率国家向高效率 国家学习借鉴经验提供理论支持。s a n j e e vg u p t a 和m a r i j nv e r h o e v e n ( 2 0 0 1 ) 使 用f d h 方法较早地将对政府支出效率的研究集中在医疗卫生领域，他们测算和比 较了1 9 8 4 1 9 9 5 年非洲3 7 个国家的政府在教育和卫生方面的支出效率，并且将它 们与亚洲和西半球国家进行比较。结果显示，总体来说，虽然在这段时间里非洲 国家在教育和卫生领域的支出效率在逐渐提高但还是较亚洲和西半球国家支出效 率低。作者认为提高非洲国家政府教育和卫生支出效率需要更多教育和卫生预算 支出p j 。a n t o n i oa f o n s o 和m i g u e ls t a u b y n ( 2 0 0 5 ) 同时使用d e a 和f d h 两种 非参数方法将对o e c d 国家公共部门支出效率的研究缩小到教育和卫生领域，并 且得出在教育和卫生部门，公共支出的作用不可忽视的结论【4 】。a k r a me s a n o v ( 2 0 0 8 ) 使用d e a 方法对俄罗斯、阿塞拜疆和哈萨克斯坦的卫生、教育和社保 三大主要公共部门的政府支出效率进行了测算，研究发现，这三个国家卫生和社 保的支出效率较东欧先进经济转轨国家低，但教育的支出效率却较高【5 】。s a n t i a g o h e n e r a 和g a o b op a n g ( 2 0 0 5 ) 基于1 9 9 6 2 0 0 2 年间1 4 0 个发展中国家的数据分别 使用d e a 和f d h 方法测算了9 个教育产出指标和4 个健康产出指标的公共支出 生产效率前沿面。结果显示，站在产出角度，大多数低效率国家都出现了效率赶 超现象，而站在投入角度则发现大多数国家虽然增加了支出但没有获得健康和教 育水平的改善【6 】。 此外，在对多个国家进行比较的研究中，国外有的学者还将公共部门行为产 出指标( p u b l i c s e c t o rp e r f o r m a n c e ，简称p s p ) 和公共部门资源使用产出率指标 ( p u b l i cs e c t o re f f i c i e n c y ，简称p s e ) 纳入研究中。a n t o n i oa f o n s o 、l u d g e r s c h u k n e c h t 和v i t ot a n z i ( 2 0 0 5 ) 在文章中首先构造了p s p 指标和p s e 指标，然 后再用p s p 指标作为产出变量，使用f d h 方法对o e c d 成员国的公共部门支出 效率进行了测算，并认为由于在很多国家都存在公共支出的浪费现象，所以应当 适当减少公共支出【。7 1 。d a v i dh a u n e r 和a n n e t t ek y o b e ( 2 0 1 0 ) 则在a n t o n i oa f o n s o ， l u d g e rs c h u k n e c h t 和v i t ot a n z i ( 2 0 0 5 ) 的基础上，直接对p s p 和p s e 进行了运 用，结合d e a 方法测算了包括中国在内的1 1 4 个国家的教育和卫生部门支出的效 率【8 1 。 3 湖南省政府卫生支效率核算及影响素研究 1 2 1 2 国内研究情况 目前国内对政府卫生支出效率的实证研究较少，仅有的少量研究也多是以省 级政府为研究对象，对省以下地方政府的卫生支出效率的研究尚是空白。但由于 本文的研究对象是省以下政府卫生支出效率，因此在这部分也将提到省以下政府 其他方面支出效率的研究。 1 全国政府卫生支出效率研究 我国对政府卫生支出效率的研究是从规范开始的。杜乐勋( 2 0 0 5 ) 从宏观角 度对我国公共卫生投入及其绩效做出评价，他认为我国卫生投入绩效较低的主要 原因有两方面，一是投入严重不足，二是卫生资源存在浪费现象p j 。但是效率经 过量化才可以进行更深入的分析，因此我国学者丌始对政府卫生支出效率的实证 研究。王俊( 2 0 0 7 ) 使用d e a 方法第一次对我国31 个省、自治区、直辖市1 9 9 7 年 和2 0 0 3 年政府卫生支出效率进行实证研究，研究发现，1 9 9 7 年开始的卫生医疗体 制改革对不同地区政府卫生支出效率的影响效果并不明显，同时还发现，政府卫 生支出效率的地区差异非常明显，不同地区由于卫生资源的稀缺程度不同、公众 健康水平和卫生医疗需求不同，对卫生机构、设施和人员的配置也不相同引。宋 志华( 2 0 0 9 ) 利用3 1 省市的面板数据评估了地区层面政府卫生支出的健康绩效和 经济增长绩效，研究发现，政府卫生支出对于总体死亡率和经济增长率有显著的 影响】。张晖和许琳( 2 0 0 9 ) 使用d e a 方法分析了我国各地2 0 0 1 2 0 0 5 年医疗卫 生投入产出的技术效率，作者认为我国当前以地方财政投入为主的卫生投入模式 并未获得好的效果，财政投入多，产出效率可能反而低，因此应增加中央的调控 力度，加大对落后地区的医疗卫生投入，适当减少经济发达地区的卫生投入，让 有限的资源发挥更大的作用，以提高政府卫生支出的效率【i2 1 。韩华为和苗艳青 ( 2 0 10 ) 利用1 9 9 7 2 0 0 7 年31 个省份的面板数据利用d e a 方法研究了中国地方政府 的卫生支出效率，结果显示，在东部地区，政府卫生支出效率较低有的是因为政 府卫生支出超过了最优规模，有的是因为地方政府预算管理水平较低或卫生区域 规划不合理，而造成西部地区政府卫生支出效率低下的原因除了地方政府预算管 理和卫生区域规划上出现了问题以外，还有可能是政府卫生投入不足【l ”。曹燕、 姜卫和黄锐( 2 0 1 0 ) 分别考察了2 0 0 0 年和2 0 0 7 年我国各省财政卫生投入的健康绩 效。研究发现，政府卫生支出对健康的影响表现出较强的地区差异，但人均卫生 支出较高的个别省份的健康绩效反而较低，因此政府应将医疗卫生资金投入到健 康绩效相对较高的地区，从而促进卫生投入对人口健康的总体改善效果【1 4 】。 2 省以下政府支出效率研究 由于我国省以下政府卫生支出效率研究的空白，这部分主要介绍一些我国对 省以下政府整体或其他方面支出效率进行研究的文献。李燕凌( 2 0 0 8 ) 采用湖南 4 硕上学位论文 省1 4 个市( 州) 的截面数据分析了财政支农支出效率水平及其影响因素，文章认 为，财政支农支出规模过大或过小都不利于提高财政支农支出效率水平【1 5 】。简玉 峰和刘长生( 2 0 0 9 ) 使用实证分析方法对湖南省1 4 个地级市地方政府和1 2 2 个县级 地方政府的公共服务效率进行了测算【l6 1 。蔡卫红和王燕武( 2 0 0 9 ) 核算了福建省 九市的财政支出效率，得出的结论是福建省各地的财政支出效率较高，但还未达 到最优水平【1 7 】。胡敏和卢振家( 2 0 1 0 ) 实证分析了广东省2 0 0 0 2 0 0 7 年教育财政 支出效率，研究发现，广东省教育财政支出效率虽然总体不高但有逐步提高的趋 势【18 1 。 1 2 2 政府卫生支出效率影响因素研究综述 由于国内外在政府卫生支出效率影响因素这方面的研究非常有限，为了对可 能对政府卫生支出效率有所影响的因素进行更全面的了解和分析，这部分文献也 会包括一些政府整体或在其他方面的支出效率的影响因素研究。 1 政府卫生支出效率影响因素研究 s a n t i a g oh e r r e r a 和g a o b op a n g ( 2 0 0 5 ) 使用t o b i t 面板模型核算了政府卫生支 出效率的影响因素，结果表明，较高的政府支出水平往往对应于较低的效率得分， 政府预算中人员经费所占份额越大、收入分配越不公平，支出效率越低，而城市 化水平对支出效率有积极的影响【6 】。p a b l og o t t r e t 和g e o r g es c h i e b e r ( 2 0 0 6 ) 认为 要想提高政府卫生支出效率，必须从公共部门管理和卫生政策制定上着手【1 9 】。 d a v i dh a u n e r 和a n n e t t ek y o b e ( 2 0 1 0 ) 研究了经济、制度、人口和地理因素对效 率的影响，结果表明政府支出相对于g d p 的比值越高，教育和卫生部门的效率反 而越低，但是经济条件更好的国家，效率较高，并且加强政府责任、控制腐败也 有利于政府卫生支出效率的提高【8 】。g e r d t h a m 等( 1 9 9 2 ) 认为城市化水平可以作 为影响卫生服务可及性的因素，因为城市化水平越高就有越多的人能够更有效地 接受更高质量的卫生服务【2 们。我国学者韩华为和苗艳青( 2 0 1 0 ) 选取适合我国国 情的影响因素进行研究，并发现中国地方政府的卫生支出效率存在显著的地区差 异，而人口密度、居民受教育水平、人均g d p 、财政分权和医疗体制改革等社会、 经济和政策变量是造成这种效率差异的重要原因【”】。 2 财政支出效率影响因素研究 对财政支出或政府其他公共支出效率有所影响的因素也可能会成为政府卫生 支出效率的影响因素。p h i l i pj g r o s s m a n ，p a n a y i o t i sm a v r o s s nr o b e r tw w a s s m e r ( 1 9 9 9 ) 认为由于居民流动的“用脚投票”机制影响，公共物品供给率较高的地区 人口密度较大，人口越多越会刺激政府提高公共支出效率，因此人口密度与政府 支出效率应该呈正相关关系【2 。a n t o n i oa f o n s o 署ls o n i af e r n a n d e s ( 2 0 0 8 ) 的研究 发现，购买力水平和教育水平越高，与首都距离越近的地区，政府支出效率越高， 湖南省政府卫生支效率核算及影响冈素研究 而人口密度与人1 3 增长率与政府支出效率只有较弱的正相关关系【2 2 1 。k e v i n m i l l i g a n ，e n r i e om o r e t t i 和p h i l i po r e o p o u l o s ( 2 0 0 4 ) 也认为居民较高的受教育水 平有助于提高地方政府的支出效率【2 3 1 。陈诗一和张军( 2 0 0 8 ) 研究发现，在1 9 9 4 年分税制改革之后，东部和西部地方政府支出效率有较大提高而中部地区支出效 率几乎没有改善，同时他们还发现，人口密度、居民受教育水平、对外开放程度、 人均预算外收入以及财政支出中具有生产性投资性质的基本建设部分( 特别是基 础设施) 都与政府支出效率正相关，而人均g d p 和具有消费性质的非生产性财政 支出对政府支出的效率为显著的负效应【2 4 1 。唐滔( 2 0 1 0 ) 的分析结果验证了陈诗 一和张军( 2 0 0 8 ) 人均g d p 与政府支出效率的负相关以及人口密度越大政府支出 效率越高的结论，但他认为对于中国省级地方政府来说，人均预算内收入、人均 预算外收入都会对效率产生负影响【2 引。 3 财政分权对政府公共支出效率的影响研究 财政分权可以影响地方政府公共物品的供给效率，而公共物品是由政府公共 支出购买的，因此财政分权可以影响地方政府公共支出的效率，当然也会影响到 卫生支出的效率。因此财政分权将作为一个重要制度因素在下文中出现，对与其 相关文献在此单独介绍。 在t i e b o u t ( 1 9 5 6 ) 之前，m u s g r a v e 和s a m u e l s o n 都认为政府在公共物品的支 出问题上没有“市场式”的解决方法。而t i e b o u t ( 1 9 5 6 ) 则认为这些分析都是建立 在联邦政府支出的基础上的，但是实际上大多数公共物品都是由地方政府提供的， 这种分析对于地方政府并不适用。他认为居民可以通过“用脚投票”机制来影响地 方政府公共支出偏好，地方政府为了吸引和留住居民就会努力提高公共物品供给 效率以求居民满意【26 1 。但是傅勇( 2 0 0 7 ) 却认为t i e b o u t ( 1 9 5 6 ) 的模型是存在问 题的，首先这个公共部门的基准模型的很多假设条件无法同时得到满足，其次公 共物品的供给到底是如何决定的这一点仍然得不到回答，因此在一定程度上，地 方政府能够有效供给公共物品并不是模型的结果，而是前提假设【27 1 。虽然之后很 多学者对t i e b o u t ( 1 9 5 6 ) 模型的问题进行了部分弥补，但2 0 世纪9 0 年代中期以来， 一股对分权成本的反思潮流涌现，傅勇( 2 0 0 7 ) 结合中国实际认为分权在我国极 有可能损害而不是促进公共物品供给的效率。他认为中国主要存在以下三个问题， 首先，教育医疗等重要公共服务都与户籍相关，人口迁移成本很高，因此“用脚投 票”机制基本失灵；其次，地方政府官员实行任命制，缺乏对居民需求有效反应的 动力；最后，地方经济发展水平和财力上的巨大差异也可能在公共物品供给上被 放大【2 7 】。随后傅勇( 2 0 1 0 ) 又通过实证研究证明了自己的结论，结果显示财政分 权显著且可观地降低了基础教育的质量，也减少了城市公用设施的供给【28 1 。贾智 莲和卢洪友( 2 0 1 0 ) 也通过实证证明现有的财政分权并未起到增进地方政府教育 及民生类公共品供给有效性的作用【29 1 。李英蕾( 2 0 0 9 ) 选取普通初中毕业生升读 6 硕士学位论文 普通高中的比例度量义务教育效率的产出，通过回归分析发现，控制了初中生均 教育经费投入