尿路感染与前列腺炎课件PPT课件.ppt

1,尿路感染与前列腺炎,2,临床重要性,尿路感染为院外感染的第2-3位原因全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元美国每年因急性尿路感染超过600万人就诊（多为膀胱炎），约1万人需住院治疗（多为肾盂肾炎）尿路感染占医院感染的30-40，为医院感染的首位，是医院革兰阴性菌血流感染的首位原因,3,尿路感染发生率,最常见于年轻人，20-40岁性活跃者及绝经期妇女尤为多见6个月内的婴幼儿发病率为1%-2%，学龄儿童菌尿症发生率女性为1.2%-4.5%，男性明显较低（0.03%）老年人无症状菌尿较常见，某些报道可达40%-50%,4,尿路感染发生率,5,泌尿系统解剖简介,6,泌尿系统解剖,7,入侵途径,上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致血源途径：见于血流感染、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌淋巴系统扩散:非重要途径,8,尿路感染分类（一）,感染部位及有无并发症非复杂性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）非复杂性上尿路感染（肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿）复杂性尿路感染无症状菌尿女性急性尿道综合征,9,尿路感染分类（二）,根据病程分类首次感染多次感染反复发作性感染（复发和再感染）,10,尿路感染分类（三）,无症状菌尿,急性尿道综合征,11,非复杂性下尿路感染,诱发因素性生活近期尿路感染史应用阴道隔膜-杀精子剂(或仅杀精子剂)性生活后未及时排尿近期应用抗生素,12,非复杂性下尿路感染,临床特点尿频、尿急、尿痛、排尿不畅等膀胱刺激症状明显尿常规检查有脓尿和血尿，50%-70%的患者有菌尿一般无寒战、发热等全身症状,13,非复杂性下尿路感染,诊断有尿频、尿急、尿痛、排尿不畅等膀胱刺激症状尿常规中WBC5/HPF或10/ml，清洁中段尿培养菌落计数105cfu/ml无复杂因素,14,非复杂性下尿路感染,病原菌绝大多数为大肠埃希菌治疗宜选用毒性低、口服方便、价格低廉的药物门诊治疗3日疗法7日疗法单剂疗法：磷霉素氨丁三醇3g,15,非复杂性下尿路感染,7日疗法适用于症状持续时间7日近期尿路感染史应用阴道隔膜或/和杀精子剂者年龄65岁孕妇宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素避免应用氟喹诺酮类及多西环素、氨基糖苷类选用药物同3日疗法,16,治疗方案（3-7日）,SMZco2片bid3日阿莫西林500mgtid阿莫/克拉625mgbid头孢氨苄500mgqid头孢拉定500mgqid头孢克洛250mgtid,环丙沙星250mgbid诺氟沙星400mgbid左氧氟沙星500mgqd磷霉素氨丁三醇2-4g分2-4次，或3g顿服呋喃妥因100mgqid,17,非复杂性上尿路感染,急性肾盂肾炎肾脓肿肾周脓肿,18,急性肾盂肾炎,临床特点尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状不明显寒战、高热等全身症状明显部分病人可有肾区叩击痛血培养可能有阳性结果,19,急性肾盂肾炎,诊断有寒战、高热、肾区叩击痛等全身症状尿常规中WBC5/HPF或10/ml，清洁中段尿培养菌落计数104-105cfu/ml无复杂因素,20,急性肾盂肾炎,病原菌与急性单纯性膀胱炎相同，以大肠埃希菌最为常见门诊治疗适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者疗程10-14天,21,急性肾盂肾炎,住院治疗适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗,22,急性肾盂肾炎静脉治疗方案(疗程不少于14日),阿莫西林/克拉维酸2.4gq12h，替卡西林/克拉维酸3.1gq8h头孢曲松1-2g/日，头孢噻肟2gq12h，头孢他啶2gq12h，头孢哌酮/舒巴坦3gq12h庆大霉素1mg/kgq8hSMZco2支q12h环丙沙星200-400mgq12h，左氧氟沙星500mgqd亚胺培南500mgq8h氨曲南1gq8h体温正常后2-3天，可考虑改为口服,23,复杂性尿路感染,定义：伴有各类复杂因素的尿路感染，包括泌尿系统解剖或功能异常，或全身免疫功能损伤，可为上尿路感染，也可为下尿路感染,24,尿路感染的复杂性因素,尿路梗阻结石（肾、膀胱、前列腺）先天性异常前列腺梗阻（良性、肿瘤）囊肿狭窄（尿道、输尿管）肿瘤（肾、膀胱、前列腺）多囊肾,功能异常膀胱输尿管反流神经源性膀胱某些基础疾病糖尿病、恶性肿瘤、肾移植术后异物：尿道或尿路插管或其他引流装置尿流改道术外科手术所致的回肠襻男性尿感,25,多囊肾,26,前列腺梗阻,27,复杂性尿路感染,病原菌大肠埃希菌30左右，肠球菌属、葡萄球菌属20左右、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、变形杆菌属及其他肠杆菌科细菌等均很重要,28,复杂性尿路感染病原学,29,复杂性尿路感染,首要治疗为去除复杂因素门诊治疗适用于轻中度感染，口服阿莫西林/克拉维酸、头孢菌素类适用于敏感菌所致感染，疗程1014天住院治疗适用于重度感染或/和脓毒症者症状好转后序贯继以口服阿莫西林/克拉维酸、头孢菌素类总疗程至少1014日，可以更长,30,复杂性尿路感染静脉治疗方案(疗程7-14日),阿莫西林/克拉维酸2.4gq12h，替卡西林/克拉维酸3.1gq8h头孢曲松1-2g/日，头孢噻肟2gq12h，头孢他啶2gq12h，头孢哌酮/舒巴坦3gq12h庆大霉素1mg/kgq8hSMZco2支q12h环丙沙星200-400mgq12h，左氧氟沙星500mgqd亚胺培南500mgq8h氨曲南1gq8h症状好转后可改为口服治疗,31,导尿管相关感染,长期导尿患者，发生率310/日病原菌仍以革兰阴性杆菌为主，但大肠埃希菌比例明显降低，铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、沙雷菌属、变形杆菌比例升高，葡萄球菌感染比例上升，真菌感染可高达20%以上,32,导尿管相关尿感病原学（4周）,33,导尿管相关尿感,治疗无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管根据细菌培养及药敏结果选用抗生素经验治疗方案同复杂性尿路感染念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B静脉继以口服，通常疗程10-14天,34,导尿管相关尿感,预防预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿袋始终处于膀胱水平之下预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿聚维酮碘滴注、耻骨上导尿部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效长程导尿局部或全身应用抗生素预防，效果有限,35,反复发作性尿路感染,每年发作3次或6个月内发作2次,36,反复发作性尿路感染,37,反复发作性尿路感染,复发（relapse)：感染出现较早，一般在停药后2周内，病原菌与治疗前相同（同种、同血清型）再感染（reinfection）：一般发生在治疗后较长时间（2周），以反复发作性膀胱炎多见，病原菌与治疗前不同,38,反复发作性尿路感染的危险因素,母亲或家族尿路感染病史初次发病年龄105/ml,42,无症状菌尿,治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者孕妇推荐应用青霉素类（氨苄西林、阿莫西林）、头孢菌素类（头孢拉定、头孢克洛）、或磷霉素三日疗法神经源性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期随访,43,女性急性尿道综合征,表现类似膀胱炎，但尿培养结果常阴性或菌落计数104/ml主要为尿道局部机械性刺激引起，包括洗浴、性交、使用避孕工具等可由不典型病原体如沙眼衣原体、溶脲脲原体等引起治疗采用四环素或多西环素0.1gbid治疗10天,44,病原学,院外尿路感染院内尿路感染,45,院外尿路感染,46,院内尿路感染,47,不同类型尿路感染的病原学,单纯性膀胱炎：大肠埃希菌为主单纯性肾盂肾炎：与膀胱炎类似复杂性尿路感染：大肠埃希菌32，肠球菌属、葡萄球菌属20左右、铜绿假单胞菌、其它肠杆菌科细菌均很重要导尿管相关尿感初期以肠杆菌科细菌为主，长期留置导尿管者真菌也多见反复发作性尿路感染：大肠埃希菌为主,48,尿路感染分类及诊断标准,49,实验室诊断,脓尿细胞计数：WBC5/HP，WBC10/mm3尿细菌学检查镜检未离心标本1cfu/HP相当于培养105cfu/ml定量培养菌落计数105cfu/ml，男性、G+c、真菌、特殊培养条件菌104cfu/ml血培养：急性肾盂肾炎时约1520阳性,50,大肠埃希菌(一）,51,大肠埃希菌（二）,52,肠球菌（一）,53,肠球菌属（二）,54,变形杆菌,55,克雷伯菌,56,铜绿假单胞菌（一）,57,铜绿假单胞菌（二）,58,铜绿假单胞菌（三）,59,污染平板,60,影像学诊断,X线腹部平片X线静脉肾盂造影超声波检查CT检查同位素检查,61,抗菌治疗一般原则,治疗指征：是否有尿感，而非有无症状用药原则尽量选用高效低毒药物；药物应使用方便、相对价廉、口服吸收良好；药物主要经肾脏排泄；肾功能不全时需调整剂量治疗目的：清除细菌，同时消除症状，减少复发疗效判断：唯一手段为随访尿常规治疗结局：痊愈、迁延、复发、再感染,62,尿路感染治疗方案,传统疗法：714日短程疗法单剂疗法3日疗法长程疗法：4-6周预防性治疗方案,63,尿路感染复发原因,剂量不足疗程不够患者依从性差泌尿系统畸形,64,病原菌治疗,依据细菌药敏结果进行针对性治疗肠杆菌科菌可选用氟喹诺酮类、SMZco、广谱青霉素类、头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、亚胺培南铜绿假单胞菌可选用具抗铜绿假单胞菌活性药物单用（如头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟、碳青霉烯类），或内酰胺类氨基糖苷类或氟喹诺酮类,65,病原菌治疗,肠球菌可选用氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、呋喃妥因葡萄球菌MSS选用耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素MRS选用万古霉素、利福平、磷霉素,66,前列腺炎,约50男性一生中曾罹患前列腺炎感染途径：血源性、上行性、淋巴扩散易患因素：饮酒过度、纵欲和不适当性生活、受寒、骑车、骑马等常见诱因：尿道机械操作、前列腺手术，但多数患者无明显诱因治疗原则药物必须渗透至前列腺药物对病原体具抗菌活性分类：急性、慢性、无菌性,67,前列腺炎取标本方法,68,急性前列腺炎,临床表现发热、会阴部疼痛及不适感尿频、排尿困难直肠指检可发现肿胀、坚硬和有压痛的前列腺前列腺液检查有白细胞，革兰染色找到病原菌，尿培养可阳性,69,急性前列腺炎,病原菌：大肠埃希菌最为常见，次为肠球菌属、肺炎杆菌、变形杆菌、偶为铜绿假单胞菌选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类氨苄西林、阿莫西林、口服头孢菌素、氨基糖苷类亦有一定疗效疗程至少14天,70,慢性前列腺炎,临床表现一般无急性炎症表现，但可有反复菌尿史部分患者可出现尿频、尿急、尿痛、夜尿等下尿路刺激症状前列腺液中白细胞可无异常超声波检查可提示前列腺炎症,71,慢