静脉血栓栓塞症风险评估量表的研究进展与临床评价

静脉血栓栓塞症风险评估量表的研究进展与临床评价,四川大学华西医院呼吸内科易群yiqun1102,背景,发病率高、死亡率高、漏诊率高世界性的医疗健康保健问题！,1.LilienfeldDE.IntJEpidemiol.2000Jun;29(3):465-9.,VTE=DVTPTE,在静脉血栓栓塞预防方面的共识,NIH(US):NationalInstitutesofHealthACCP(US):AmericanCollegeofChestPhysiciansAAOS(US):AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons“THRiFT”-Thrombo-embolicRiskFactorsconsensusgroupInternationalUnionofAngiology(IUA)静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识中国医师协会循证医学专业委员会,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,术后VTE预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标,1.,国家对医院内VTE防治管理已于充分重视,降低PTE、DVT发生率，病死率,建立VTE预防常规措施,Text,Text,2011.12卫生部三级医院综合评审标准,评估大型手术，高危手术VTE风险,静脉血栓栓塞症风险评估量表通过评估和筛选VTE发生的高危患者，指导VTE预防措施的使用。,静脉血栓栓塞症风险评估量表,Wells量表,是目前临床上运用最为广泛的临床静脉血栓风险评估方法包括WellsDVT评分和WellsPTE评分两个独立的量表。美国内科医师学会和美国家庭医师学会将Wells量表作为VTE诊断指南中预测VTE可能性的评估方法1,1.QaseemA,etal.AnnInternMed.2007Mar20;146(6):454-8.,WellsDVT量表,低危：0分；3%中危：1-2；16.6%高危：3分74.6%评分2分+D二聚体（-）可安全地排除DVT诊断,而其他患者则应结合评分、D二聚体及血管超声综合考虑，必要时行静脉造影2,*若双下肢均有症状，以症状多者为准,WellsPS,etal.Lancet.1997Dec20-27;350(9094):1795-8.WellsPS,etal.NEnglJMed.2003Sep25;349(13):1227-35.,Wells建立了两种解读结果标准：一种标准便于根据不同的风险程度使用预防措施和PTE的早期诊断、治疗2为低度可能，3.4%26为中度可能,27.8%6为高度可能，78.4%1另一种与D二聚体检测结合使用，易于PTE的排除诊断，避免不必要的影像学检查（低度可疑且D二聚体阴性患者）低度可疑（4分）高度可疑（4分）,WellsPTE量表,WellsPS,etal.AnnInternMed.1998;129:997-1005.WellsPS,etal.ThrombHaemost.2000;83:416-20.,Wells量表临床应用评价,适用对象：疑似DVT或PTE患者，主要用于VTE的早期诊断和排除诊断优点：仅需要病史和体征，不用辅助检查即可分层不足：1其中一个变量对“深静脉血栓/肺栓塞较其他诊断可能性大”的估计具有很大的主观性，2Wells量表可能更适合经验丰富的专科医生结合D二聚体等辅助检查资料应用,Geneva量表及修正Geneva量表,Geneva量表是一个评估肺栓塞临床可能性的评分量表2001年Wicki等通过对急诊科1090个连续病例的研究，筛选出相关项目作为评分因素制定了一个评分方法即Geneva量表1修正的Geneva量表是LeGal等通过对3个中心急症患者的研究，在Geneva量表基础上对评分变量进行了添加和删减后形成的2,WickiJ,etal.ArchInternMed.2001;161:92-7.LeGalG,etal.AnnInternMed.2006;144:165-71.,04，低度可能；58，中度可能；9，高度可能；肺栓塞发生率依次为10%，38%，81%,03，低度可能；410，中度可能；11，高度可能；肺栓塞发生率依次为8%，28%，74%,Geneva量表,修正Geneva量表,增加了恶性肿瘤，不对称下肢疼痛，下肢深静脉触痛和单侧水肿，咯血对心率划分得更加细致去除了血气分析和胸片相关变量,减少了不稳定因素对结果的影响,Geneva量表的临床应用评价,适用对象：疑似PTE患者优点：采用了年龄、手术及既往栓塞病史、心率等客观指标作为评分标准，准确性较高，不易受评价者主观因素影响不足：注重的是对PTE的早期诊断，而非VTE发生风险的评估，不适合用于指导VTE预防措施的使用,Padua预测量表,2005年Kucher等首次报道了一个“VTE电子预警程序”在增加VTE预防措施使用率，减少VTE发生率中的有效性。在这一电脑程序中，研究者纳入了8个VTE风险因子（癌症，VTE既往史，高凝状态，大手术，老年，肥胖，卧床，激素替代治疗或口服避孕药）作为评分因素1Padua预测量表是Barbar等于2010年基于Kucher评分改进开发的一个针对内科住院患者的VTE预防评估工具22012年ACCP9中采用此量表来评估非手术住院患者发生VTE的基线风险水平，在此基础上推荐预防干预措施3,KucherN,etal.NEnglJMed.2005;352:969-77.BarbarS,etal.JThrombHaemost.2010;8:2450-7.KahnSR，etal.Chest.2012;141:e195S-226S.,Padua预测量表,判定标准：4分，低危；4分，高危,Padua预测量表临床应用评价,适用对象：非手术住院患者优点：前瞻性验证研究证实能有效预测内科住院患者的VTE发生风险；简单易操作不足：纳入危险因素较少；仅在内科住院患者中进行了验证研究；风险程度二分类不便于根据风险等级选择相应的预防措施,Caprini血栓风险评估模型历史悠久,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,BahlV,etal.AnnSurg.2010;251:344-50.GouldMK,etal.Chest.2012;141:e227S-77S.,Caprini量表纳入的VTE危险因素,Caprini血栓风险评估量表,研究显示：Caprini血栓风险评估量表可以有效识别VTE高危人群,术后30天内VTE发生率（%）,Caprini风险评分,BahlV,etal.AnnSurg.2010;251(2):344-350.,VTE发生风险随Caprini评分的增加而增加,纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划,四川大学华西医院关于Caprini量表的回顾性验证研究,四川大学华西医院Caprini量表回顾性验证研究（1）,Table1NumberofVTEPatientsbyRiskLevelandCumulativeRiskScoreinThreeRAMs,结论：相比较于Kucher和Padua量表，Caprini量表评估VTE风险的准确性更高,四川大学华西医院Caprini量表回顾性验证研究（2）,Table2TheassociationbetweenCaprinirisklevelsandtheriskofVTE,结论：Caprini血栓风险评估量表在非选择性住院患者（包括内科和外科住院患者）中可以有效识别VTE高危人群，其中极高危组临床意义最大，有必要进一步分层分析此组患者，以更好地指导预防措施的使用,四川大学华西医院Caprini量表前瞻性验证研究-进行中,纳入研究对象,纳入人群：2013年5月2014年5月期间，华西医院呼吸ICU新入院患者纳入标准：年龄18岁，住院时间3天,陆续将在其他VTE发生高危科室进行前瞻性验证研究，期待将结果与大家分享,Caprini血栓风险评估模型临床应用评价,适用对象：内外科住院患者优点：1）危险因素涵盖全面，根据目前