老年哮喘PPT课件.ppt

老年哮喘的诊断和治疗,老年人的划分标准,30,50,70,90,亚太60岁,欧美65岁,65,60,1.WHO老年标准：,年龄（岁）,老年人的划分标准,初老期,青年人,2.老年期阶段划分的标准,老年期,中龄老人,高龄老人,44岁,45-59岁,60岁,70-79岁,80-89岁,90岁,长寿期,百岁老人,100岁,2001年WHO年龄划分标准,44岁以下青年人45-59岁中年人60-74岁老年前期or准老年期75岁以上老年人90岁以上长寿老人,健康的标准,WHO完整的健康标准:健康乃是一种在身体上与心理上的良好状态具有良好的社会适应能力而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态身心健康,1.有充沛精力，能从容不迫地担负日常繁重的工作。2.处世乐观，态度积极，乐于承担责任。3.善于休息，睡眠良好。4.应变能力强，能适应环境的各种变化。5.能抵抗一般的感冒和传染病。6.体重适中，身体匀称，站立时头、肩、臂位置协调。7.眼睛明亮，反应敏捷，眼和眼睑不发光。8.牙齿清洁，无龋齿，不疼痛，牙龈无出血现象。9.头发有光泽，无头屑。10.肌肉丰满，皮肤有弹性。,健康老人,WHO标准：,1.躯干无明显奇形，无明显不良体形，骨关节活动正常；2.无神经系统疾病，神经系统检查基本正常；3.心脏基本正常，无高血压及器质性心脏病；4.无慢性肺部疾病，无明显肺功能不全；5.无肝肾、内分泌代谢疾病、恶性肿瘤等严重器质性疾病；6.有一定的视听功能；7.无精神障碍，性格健全，情绪稳定；8.能恰当地对待家庭和社会人际关系；9.能适应环境，具有一定的交往能力；10.具有一定学习、记忆能力。,健康老人,中华医学会标准：,普遍认可和应用的“健康老年人标准”包括以下三个方面,躯体健康,心理健康（精神心理适应）,社会健康,一人多病一症多病,隐匿不典型,发展迅速突发易变猝死率高,并发症多,心理因素影响,药物、生活习惯影响,用药特殊,护理特殊,防治同样获益,正确诊治高度困难,老年期疾病的特点,老年呼吸系统结构与功能的特点,呼吸系统发育与老化过程：,ModifiedfromItoetal.CHEST2009,135:173-180,生长发育期,发育成熟,退行性改变,老化明显,老年呼吸系统结构与功能特点,胸廓,桶状胸胸骨、肋骨脱钙、疏松呼吸肌老化,弹性下降呼吸肌力下降,呼吸效率下降,老年呼吸系统结构与功能特点,膈肌,肺通气功能下降（肺活量、深吸气量、最大通气量）,老年呼吸系统结构与功能特点,胸膜腔,胸腔容积可变率下降,老年呼吸系统结构与功能特点,呼吸道,鼻粘膜变薄腺体萎缩、分泌减少,咽粘膜、淋巴组织萎缩,喉粘膜变薄喉上皮角化甲状软骨骨化,气道整体防御功能下降,咽腔变大,发音洪亮程度下降,老年呼吸系统结构与功能特点,杯状细胞数增多分泌亢进,气管、支气管,老年呼吸系统结构与功能特点,老人肺,老年呼吸系统结构与功能的特点,肺泡管、肺泡囊、肺泡,Itoetal.CHEST2009,135:173-180,老人肺形成的分子生物学机制,老年呼吸系统结构与功能的特点,结构上的老化必然导致肺功能的降低且随年龄加速,老年呼吸系统结构与功能的特点,WeissNatureGenetics2010,42:1416,肺功能的降低随年龄加速且与哮喘及吸烟相关,老年呼吸系统结构与功能的特点,Gibson,etal.Lancet.2010:803-813,用力呼气量下降,用力呼气流速减慢,气道阻力升高,闭合气量增高,老年人肺功能特点,老年呼吸系统结构与功能的特点,氧和二氧化碳分压随年龄而改变,呼吸膜厚度增加有效呼吸面积减少,肺通气与血流量的比值(V/Q)失调,肺换气功能下降,老年呼吸系统结构与功能的特点,老年哮喘概况,定义：老年性哮喘的定义有广义和狭义之分广义的老年性哮喘是指年龄在60岁以上的符合支气管哮喘诊断标准的所有患者狭义的老年性哮喘是指60岁或60岁以后新发生的哮喘(简称晚发老年性哮喘)，不包括60岁以前发病的老年性哮喘,世界范围内老年性哮喘发病率,0.00%,2.00%,4.00%,6.00%,8.00%,美国,欧洲,亚太,发病率,4.7%,7%,5.5%,3.9%-10%,6%-8.4%,3.9%-10.5%,发病人数增加，发病率升高，形成第二高峰(人口老龄化,症状性哮喘增加)60岁以上的老年性哮喘的发病率为57，其中2/3左右为新发病例,发病情况,发病人数增加，形成第二高峰,发病情况:,Theprevalenceofactiveasthmarepresentednewcasespeakedinearlychildhoodatabout8%to10%ofthepopulation,declinedtoapproximately5.5%duringlateadolescence,thenroseagaintoabout7%to9%duringlateadulthood(age70years).,BramanClinGeriatrMed2003:57-75,Haahtelaaetal.Thorax.2001;56:806-814,第二高峰（老年）,第一高峰（幼年）,老年哮喘的临床特点,症状不典型,易被误诊为慢支或COPD:,老年哮喘的临床特点,症状：常有咳嗽咳痰胸闷气短喘息-缺乏特征性体征：哮鸣音不典型，常有其他伴发症的体征(肺气肿)病程多较长，发作形式多样,无明显规律性,哮喘和COPD鉴别,Tzortzakietal.Jallergy.2011:843543,基础肺功能差,肺功能损害程度较预期严重:,老年哮喘的临床特点,基础肺功能差，呼吸储备能力下降(缓解期亦然)气道反应阈值较低,易致哮喘发作病情重，发生呼衰的频率高吸入平喘气雾剂后FEV1和PEF虽能较吸药前增加12%，但多数不能恢复至正常,老年哮喘死亡率高,死亡率低,死亡率高,伴发症冠心病、糖尿病、高血压、肿瘤、COPD；并发症气胸、肺脑、肺部感染、呼吸衰竭、消化道出血、脑血管意外（梗塞、出血）,伴发症及并发症多:,老年哮喘的临床特点,内源性哮喘多由于：,吸烟,反复呼吸道感染,反流性食管炎,老年哮喘的临床特点,倾向于常年发病且发作期较长,老年哮喘的临床特点,冬季发病的比率明显高于其它年龄组的哮喘；缓解期相对较短，特别是自行缓解率更低；同时哮喘发作期的每日变异性较小。,治疗用药复杂合并症和并发症多用药品种多,阻滞剂加重病情，经常导致致命性发作,NSAIDS诱发哮喘,大环内酯、喹诺酮类降低茶碱在体内的消除,2受体激动剂心血管负担增加、低血钾、心律失常。,老年哮喘的临床特点,老年哮喘的诊断和鉴别诊断,诊断,病史：有关哮喘的现病史、过去史、个人史及家族史。,体格检查：哮鸣音、肺气肿体征、及心血管病等其他合并症的体症。,肺功能检查：基础肺功能、支气管舒张试验、PEFR、慎用支气管激发实验。,其他：X线、EOS、IgE水平、变应原,诊断与鉴别诊断,老年性哮喘诊断依据1年龄在60岁以上新发生的符合哮喘病诊断的患者。2阵发性喘鸣或胸闷，气短，不能用心脏病等疾病解释者。3应用2-受体激动剂后FEV1或PEF的改善率12。4支气管舒张剂和糖皮质激素治疗反应良好。5除外慢性支气管炎，阻塞性肺气肿及缺血性心脏病等。,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断：,诊断与鉴别诊断,1.心源性哮喘：相关疾病的病史和体征夜眠后2小时发作（哮喘为凌晨发作）单纯平喘药无助缓解,2.支气管肿瘤：吸气相呼吸困难；哮鸣音局限或单侧；平喘药无效；X线、脱落细胞、纤支镜找肿瘤证据,3.肺栓塞：栓塞源；胸痛、咯血；平喘药无助；典型X线征。,4.弥漫性泛细支气管炎：弥漫的细小湿罗音及捻发音；杵状指；紫绀；X线散在小结节或粟粒样阴影。,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断：,5.胃食道反流：多有上腹部烧灼感，反酸，嗳气等症状，在夜间上述消化系统症状更加明显。6.药物性支气管痉挛：应用-受体阻滞剂，ACEI，有时可引起咳嗽，喘息等症状。7.支气管结核瘢痕期：肺下叶结核，结核钙化瘢痕、支气管镜明确诊断。,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断：,老年哮喘的治疗,1）治疗目标明确：良好的控制哮喘症状，减缓因哮喘反复发作所导致的肺功能损害。2）分级治疗原则：老年人哮喘根据发作频率和肺功能指标，病情也分为间歇、轻度、中度和重度。治疗中应考虑患者的合并症及其它用药。中度和重度患者的治疗应考虑是否合并阻塞性因素（如COPD），试行口服12周强的松（0.31mg/kg/day）治疗，是临床常用的鉴别方法之一。合并COPD患者的支气管扩张剂用量大，抗炎效果差。,老年哮喘治疗方案制定的原则,3）保证患者生活质量：对于老年哮喘患者，哮喘长期管理措施本身就是一个心理和经济的负担。因此，最佳方案是合理的个体用药与对患者生活质量最小负面影响的结合产物。4）减少药物的副作用：老年人肺脏活性受体数量的减少（如肾上腺素受体），神经调控功能的减退，导致老年人对支气管扩张剂的反应与年青人不同；同时，心、肝、肾等重要脏器生理功能的下降，也干扰了扩张剂的药代动力学特征，使得老年人哮喘的用量容易偏大。因此，应做到药物应用的合理化和个体化。5）加强对老年患者的长期交流、教育和训练。,老年哮喘治疗方案制定的原则,第一步病人教育,第二步评估病情,第三步避免诱发因素,第四步药物治疗（缓解期）,第五步入院治疗（急性发作期）,6步处理计划,基本医药常识;日常自我护理和吸入药物的技巧;哮喘发作时的紧急处理;家庭监测肺功能;定期就诊;记录哮喘日记;,第一步-病人教育,临床分期(急性发作期或慢性持续期)症状和体征的严重程度肺功能检查,第二步-评估病情,正规治疗前哮喘严重度分级,治疗前的临床表现,症状,夜间症状,PEF,STEP4重度持续,STEP3中度持续,STEP2轻度持续,STEP1间歇发作,连续有症状限制日常活动,每天都有症状每天需用2-激动剂发作时影响活动,1次/周但2次/月,60%-30%,80%预计值变异率20-30%,80%预计值变异率地塞米松甲基强的松龙=氢化可的松GC通过非基因组效应抑制Ca2+内流的效能为：地塞米松11-脱氧皮质酮醛固酮甲基强的松龙氢化可的松泼尼松,糖皮质激素非基因组效应效能的差异,哮喘的药物治疗,Liuetal.EurJPharmacol2006;529:63-70.,Passaquinetal.BrJPharmacol1998;124:1751-9.,支气管哮喘治疗进展,吸入性糖皮质激素活性的比较*,糖皮质激素局部活性a受体结合半衰期（h）受体结合亲和力二丙酸倍氯米松6007.513.5布地奈德9805.19.49-去氟肤轻松3303.51.8丙酸氟替卡松120010.518.0曲安奈德3303.93.6*与地塞米松换算，地塞米松1,哮喘的药物治疗,支气管哮喘治疗进展,吸入激素使用剂量换算表,药物,二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松环索奈德,低剂量,中剂量,200-500g200-400g100-250g80-160g,高剂量,500-1000g400-800g250-500g160-320g,1000g800g500g320g,*根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量,哮喘的药物治疗,哮喘的药物治疗,老年哮喘糖皮质激素的使用,老年人的血浆糖皮质激素水平并未随着年龄的增加而降低，这是因为分泌激素功能下降的同时肝肾的代谢功能也下降。老年人激素的储备和代偿能力不足，因此在感染和应激时易出现肾上腺皮质功能不全，老年人的激素使用指征也应适当放宽。需注重长期、大剂量激素对老年人神经、心血管、内分泌、运动和消化等系统带来的副作用。,吸入糖皮质激素在老年人哮喘的抗炎治疗中占据重要地位：应根据GINA方案分级、规律吸入激素，并联合应用其它支气管扩张药物，减少激素的用量。在吸入糖皮质激素对肺功能改善不明显时，可考虑短期口服糖皮质激素（如30mg/日），一旦症状好转即改为吸入。目前对老年患者吸入激素的维持量及时间尚无定论。,老年哮喘糖皮质激素的使用,哮喘的药物治疗,吸入激素的主要副作用包括：声音嘶哑、口腔白色念珠菌感染和皮肤病变，老年人更易发生皮肤病变。及时含漱口咽部可减少这些副作用。吸入大剂量的糖皮质激素也有促进骨质更新的作用，因此老年患者需定期检测骨密度；对高危患者补充二磷酸盐、降钙素、钙质和维生素。实验研究表明，补充维生素D有助于哮喘控制，其机制：一是可能维生素D水平低可以增加哮喘的严重性；另一方面，维生素D可以直接影响类固醇活性，维生素D水平低使得类固醇效能降低，从而达到相同效果需要使用更多的类固醇药物。,老年哮喘糖皮质激素的使用,哮喘的药物治疗,临床调查表明，老年人哮喘的实际激素用量普遍少于指南推荐剂量，长期使用激素者的住院率低于对照人群，而且联合使用2受体激动剂者的住院率和死亡率显著低于单独使用激素者。,老年哮喘糖皮质激素的使用,哮喘的药物治疗,Schmieretal.DrugsAging.2005:717-729.,吸入皮质激素和长效2受体激动剂联合治疗,哮喘的药物治疗,哮喘患者的治疗方案,低剂量吸入激素,控制不良,加吸入长效2激动剂,加缓释茶碱,加抗白三烯药物,增加吸入激素剂量,哮喘的药物治疗,GINA：哮喘病人的分级治疗,按需使用速效2受体激动剂,ICS+LABA,吸入激素,间歇发作,轻度持续,中度持续,重度持续,哮喘的药物治疗,长效2受体激动剂与激素的协同作用模式,平滑肌功能障碍,气道炎症,支气管狭窄气道高反应性过度增生炎症介质释放,炎症细胞的渗出/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚,症状/哮喘恶化,长效2受体激动剂,激素,哮喘的药物治疗,2激动剂增加细胞内cAMP水平，可激活PKA与丝裂原激活蛋白激酶(MAPK)，从而加速糖皮质激素受体核转移,b2-Agonist,b2-Receptor,Corticosteroids,GRE,Nucleus,Steroid-responsivegene,mRNA,Protein,Glucocorticoldreceptor,hsp90,MAPK,PKA,cyclicAMP,哮喘的药物治疗,激素与2受体激动剂之间的协同作用,2-受体,激素对2-受体的作用,激素受体,激素,抗炎作用,哮喘的药物治疗,小结：皮质激素与LABA,皮质激素和2-激动剂作用于气道功能的不同环节，但可以相互补充皮质激素可抑制气道炎症，但剂量反应曲线相对平坦某些环节皮质激素无效但2-激动剂可以发挥作用，如：气道平滑肌肥大细胞浆液渗漏感觉神经皮质激素和2-激动剂之间存在相互协同作用较适合老年患者,哮喘的药物治疗,ICS和LABA复合装置的优越性,把ICS和LABA放在一个吸入装置方便病人使用，提高用药依从性。由于以同一装置同一方式同时吸入，药物可等比均匀地沉积在气道，更能发挥两者的协同效果，从而提高其药物疗效,哮喘的药物治疗,ICSLABA联合治疗的主要优点,疗效确切，控制哮喘优于其它药物或组合起效迅速，提高病人使用吸入激素的依从性吸入装置使用方便，病人依从性好由于只需低剂量激素就可控制哮喘，避免大剂量激素的副作用，长期使用安全性好,哮喘的药物治疗,两种药物分别通过两个吸入器吸入,舒利迭中的FP与SALM预先结合通过一个吸入器吸入,哮喘的药物治疗,白三烯受体拮抗剂Leukotrienreceptorantagonist,LRTs,第三部分,哮喘的药物治疗,白三烯:在哮喘早期即发挥作用并贯穿整个病程,Leukotrienes,Otherinflammatorymediators,NoInflammation,Inflammation,Asthma,AdaptedfromHolgateST,Peters-GoldenMJAllergyClinImmunol2003;111(1suppl):S1-S4,哮喘的药物治疗,AdaptedfromHayetalTrendsPharmacolSci16:304-309,1995.,半胱胺酰白三烯的作用位点和生物效应,Airwayepithelium,Increasedmucussecretion,Decreasedmucustransport,Cationicproteins(epithelialcelldamage),Increasedreleaseoftachykinins,SensoryCfibers,Smoothmuscle,Contractionandproliferation,Inflammatorycells(e.g.,mastcells,eosinophils),Bloodvessel,Edema,Cysteinylleukotrienes,Eosinophilrecruitment,哮喘的药物治疗,哮喘病人在有规律及长程的吸入类固醇，甚至剂量达到2000ug/d后，气道仍持续存在一低水平的炎症。糖皮质激素主要是减轻嗜酸性粒细胞/淋巴细胞参与的反应，而对中性粒细胞介导的过程无效甚或增强其效应。已证实糖皮质激素抑制白三烯产生的作用很小，在某些报道中对白三烯的产生甚至是增强的。,糖皮质激素不能抑制哮喘炎症反应的所有环节！,哮喘的药物治疗,花生四烯酸5-HPETE白三烯A4,白三烯受体拮抗剂,白三烯合成途径及LTRA作用位点,刘春涛，王曾礼.主编气道炎症性疾病第29章，人民卫生出版社.2004,FLAP抑制剂,水解酶,白三烯B4,白三烯C4白三烯D4白三烯E4,5-脂氧酶抑制剂,哮喘的药物治疗,抗白三烯制剂/白三烯生物反应修饰剂,5-脂氧合酶抑制剂齐流通（Zileuton）,CysLT1受体拮抗剂孟鲁司特（montelukast，顺尔宁）扎鲁司特（zafirlucast，安可来）潘卡司特（pranlukast）异丁司特（司易可）,哮喘的药物治疗,白三烯受体拮抗剂的主要适应症,阿司匹林哮喘运动性哮喘儿童型哮喘激素的减量合并过敏性鼻炎的哮喘,.,哮喘的药物治疗,孟鲁司特的其他适应症,湿疹过敏性皮炎炎症性肠病，包括结肠炎过敏性鼻炎和鼻息肉嗜酸粒细胞性胃肠炎间质性膀胱炎非囊性纤维化支气管扩张症复发性脂膜炎偏头痛,.,哮喘的药物治疗,第四部分,抗胆碱能制剂,.,哮喘的药物治疗,GINA：哮喘病人的分级治疗,按需使用速效2受体激动剂,ICS+LABA,吸入激素,间歇发作,轻度持续,中度持续,重度持续,哮喘的药物治疗,按需使用抗胆碱能制剂,气道刺激物,CNS,神经节,C纤维,A纤维,迷走神经,ACh,副交感神经节,ACh,ACh,粘膜下腺体,炎性细胞,呼吸系统的胆碱能神经支配,哮喘的药物治疗,节前纤维,副交感神经节,气道平滑肌,M1,M3,Ach,M2,Ach,M受体不同亚型在气道神经元的分布,哮喘的药物治疗,.,不同类型受体在气道内的分布,2受体,M受体,哮喘的药物治疗,胆碱能受体的类型与功能,.,哮喘的药物治疗,哮喘：放大的胆碱能反射,炎症介质不断刺激传入神经末梢部位的受体，加强胆碱能神经反射，刺激乙酰胆碱释放气道炎症反应使M2受体功能下调，反馈抑制机制减弱ECP和MBP损伤气道上皮，刺激C纤维后果：哮喘患者的气道对乙酰胆碱非特异性反应性增高对策：阻断胆碱能M受体，降低迷走神经张力，抑制反射性支气管收缩，缓解气道平滑肌痉挛,哮喘的药物治疗,副交感神经,交感神经,1,胆碱能受体拮抗剂,2,2受体激动剂,激动2受体,抑制乙酰胆碱与M受体结合,细胞膜,收缩,舒张,气道,作用机制,哮喘的药物治疗,常用抗胆碱能药物,异丙托溴铵特点：无M受体选择性，不易被支气管粘膜吸收，舒张支气管作用为抑制腺体、增加心率作用的20倍，40ug相当于200ug沙丁胺醇，吸入后5分钟起效，3090分钟达峰值，维持46小时溴化氧托品特点：无M受体选择性，不易被支气管粘膜吸收，吸入后15分钟起效，90180分钟达峰值，维持710小时噻托溴胺特点：M3受体选择性拮抗剂，强于异丙托品3倍，作用维持1548小时（36小时）,.,哮喘的药物治疗,抗胆碱能制剂在哮喘治疗中的作用,与2受体激动剂有相加作用增强平喘作用起效时间与维持时间的协同作用常规剂量下不增加不良反应副作用较少，如口干、口苦，对粘液分泌基本无不良影响,.,哮喘的药物治疗,抗胆碱能药物的适应症,年龄偏大或病史较长者合并有心血管系统疾病者合并有COPD或长期吸烟者对2受体激动剂耐受不良者对激素治疗反应差者非特应性哮喘夜间型哮喘,.,哮喘的药物治疗,老年哮喘M受体阻断剂的使用,哮喘的药物治疗,老年人气道胆碱能受体功能增强，这种变化不是由于M受体数量改变，是受体后传导通路异常等因素有关。60岁以上人群对抗胆碱药物的反应较年轻人群好。主要副作用包括不舒适的味道和口干，偶有前列腺的相关症状。,.,吸入疗法,第五部分,哮喘的药物治疗,呼吸系统疾病的用药途径,吸入定量吸入装置(MDI)干粉吸入装置(DPI)雾化吸入装置压缩雾化吸入机超声雾化器口服注射,.,哮喘的药物治疗,吸入疗法的优点,药物直接到达靶器官（患病部位）与气道接触面大（肺泡面积4070m2）起效快用药量少副作用小,.,哮喘的药物治疗,吸入药物的药物动力学,Pedersen（2）慎用阿斯匹林:老年人常服用小剂量阿斯匹林预防心脑血管疾病，但有420%的哮喘病人因服用阿斯匹林而使哮喘病情恶化;,哮喘的药物治疗,老年性哮喘治疗期间注意点,（3）注意降压药对哮喘的影响:当高血压患者接受胍乙啶、利血平治疗时，会因耗竭神经末梢中去甲肾上腺素的储存，阻断拟交感神经药物对呼吸道的扩张作用，使哮喘症状恶化。如因哮喘症状给予肾上腺素或