李牧之神经症性障碍.ppt

神经症性障碍,增城市人民医院神经内科李牧,2,神经症性障碍,病例概念特征,诊断标准分类治疗躯体形式障碍焦虑症强迫症恐惧症,现状病因策略,3,病例1：诚惶诚恐的大学生,“我常常心慌难受，总担心有什么不好的事要发生，要是遇到点什么事就更紧张。经常头晕，记忆很差，上课无法集中注意，心里烦躁，总控制不了发脾气，晚上也无法入睡。有时还突然出现一阵严重心悸，胸闷得出不了气，好像马上就要死了一样，那种感觉很可怕。我怀疑有心脏病，可多次检查都正常。”,4,病例2：害怕与人交往的中学教师,“我控制不住总要看别人的下身，即使我控制不去看，我也控制不了眼睛的余光盯着别人下身。别人从我的表情中都明白我在看什么，所以我不敢到人多的地方去，就是在路上也不敢和陌生人对视。我觉得自己内心很肮脏，不配做一个为人师表的教师。作为一个女性，怎么能这样啊！我该怎么办？”,5,病例3：过分认真的财务人员,“我总担心我做的账出错，那可能带来难以估计的损失，领导还会怀疑我的人品。所以我每天都要花很长时间反复核对我做的账是不是准确无误，但仍不放心，下班了也不敢走，还要核对。有时回到家也放心不下，又到单位检查账本。其实我也明白没有必要这样做，但就是控制不了。”,6,病例4：身体总是不适的女教师,某女，34岁，主诉恶心、腹泻、胸闷、心慌月经不调等。患者下岗后家中经济紧张、夫妻关系紧张。渐出现上症状，常去医院就诊内科、妇科、中医科也进行多次血尿心电图、胃镜等检查,均无明显异常发现。仍觉得身体多处不适，抱怨医师“不是态度不好就是水平太差”；抱怨家人不理解；抱怨单位领导缺乏同情心。,7,病例5：总觉得自己有病的退武军人,某男，42岁，因其兄精神病复发外出，患者四处寻找，感到精神压力很大，也极度疲劳。一天突然感到一股热气往上冲，顿感头痛、心慌、左手麻痹、医院检查均未发现异常。患者回家后查阅医学书籍怀疑心脏病或癌症，再次去医院反复做心电图、运动试验、头CT、胸片、钡餐等均无异常，还是不放心，奔波于多家大医院，并做详细记录。,8,神经症的概念,神经症不是一个特定的疾病单元，而是包括病因、发病机理、临床表现、病程预后和治疗很不一致的一组精神障碍。神经症是一组异源性精神障碍,9,CCMD-3的描述性定义,神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病和躯体化症状，或神经衰弱症状的精神障碍。它有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。,10,神经症的共同特征（1）,多样化的临床表现，存在意识上的心理冲突及精神痛苦临床表现：焦虑、恐惧、强迫、疑病、躯体化症状，以及神经衰弱症状无精神病性症状精神活动能力降低和意识上的精神痛苦迁延或反复发作性的病程,11,神经症的共同特征（2）,起病与人格特征或心理社会因素有关与重性精神障碍的不同：重性精神障碍与生物学因素有更多关系。与应激性精神障碍的不同：神经症的症状发生发展不完全取决于精神应激的强度，致病因素常不为患者所意识。,12,神经症的共同特征（3）,没有任何器质性病变作为其临床症状的基础神经症的症状必须为原发，躯体症状仅为主观体验各种神经症性症状均可见于脑器质性或躯体疾病（神经症样综合征）不同于心身疾病：心身疾病既有主观症状又有客观体征或器质性病变存在,13,神经症的共同特征（4）,自知力基本良好现实检验能力未受损不把病态体验与客观现实相混淆常迫切要求治疗人格保持完整，适应社会的能力良好行为在社会规范容许范围内，可为人理解或接受重性精神病人格和社会适应能力受损严重神经症是一个疾病过程，而不是人格发展偏离正常,14,神经症的共同特征：小结,多样化的临床表现，存在意识上的心理冲突及精神痛苦起病与人格特征或心理社会因素有关没有任何器质性病变作为其临床症状的基础自知力基本良好人格保持完整，适应社会的能力良好,15,神经症诊断标准,【症状标准】至少有下列1项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。【严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。,16,【病程标准】符合症状标准至少已3个月，焦虑症另有规定。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等,17,神经症诊断标准,症状标准：至少有下列1项：恐惧强迫症状惊恐发作焦虑躯体形式症状躯体化症状疑病症状神经衰弱症状,严重标准社会功能受损无法摆脱的精神痛苦病程标准至少3个月惊恐障碍：1月内至少3次；首次发作后的预期焦虑持续1个月排除标准等级诊断原则,18,神经症的分类问题,不同类型的神经症，临床表现不同，其致病因素和发病机理、病程、预后、治疗方式也不一致，其差异超过其共同性。DSM-4：不用“神经症”这一名词ICD-10：尽量避免使用，代之以“神经症性障碍”CCMD-3：鉴于这一名词便于归纳，仍作保留,19,CCMD-3中的神经症分类,恐怖症Phobia焦虑障碍Anxietydisorder强迫症Obsession躯体形式障碍Somatoformdisorders神经衰弱Neurasthenia,20,躯体形式障碍：躯体化障碍,临床类型一:躯体化障碍有多种多样、经常变化的躯体症状，症状可涉及身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）皮肤斑点及月经方面的主诉也很常见。症状可涉及身体的任何系统的任一部分，而且可有多种症状同时存在。,21,躯体形式障碍：躯体化障碍,病人为此进行过许多检查，均没有阳性发现。常为慢性波动性病程，并伴有社会功能缺损，很少能够完全缓解。女性远多于男性，多在成年早期发病，女性最早的症状可能与性方面的困难或婚姻、恋爱问题有关。,22,躯体形式障碍：疑病症,临床类型二：疑病症表现对身体健康或疾病过分担心，其严重程度与实际健康状况很不相称。病人为自己认为罹患的某种疾病感到苦恼，而非对疾病的后果或继发性社会效应感到苦恼；常有敏感多疑、对健康过分关关切并要求较高的个性特征，对日常出现的某些生理现象和异常感觉作出疑病性解释；,23,躯体形式障碍：疑病症,病人的疑病观念很牢固，缺乏充分根据，但不是妄想，病人知道自己的疾病证据不充分，才迫切要求检查和治疗；反复就医或检查，阴性结果和医生的解释不能打消其疑虑；起病多缓慢，病程持续，症状时轻时重，导致社会功能缺损。,24,躯体形式障碍：植物神经功能紊乱,临床类型三：植物神经功能紊乱症状主要或完全受植物神经支配与控制的器官系统功能障碍所致。常累及心血等系统（“心脏神经症”)、呼吸系统（心因性过度换气和咳嗽)和胃肠系统（“胃神经症”和“神经性腹泻”)。,25,躯体形式障碍的症状,第一种类型：以自主神经兴奋的体征为基础：心悸、出汗、脸红、震颤；第二种类型：个体特异性和主观性，症状本身是非特异的，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感等。病人把症状归于特定的器官或系统，但任何一种类型症状，都无法找到有关器官和系统存在器质性病变的证据。,26,CCMD-3焦虑症的描述性定义,以焦虑为主要临床相的神经症临床表现形式：广泛性焦虑惊恐障碍焦虑症的焦虑症状是原发的焦虑情绪并非由于实际的威胁所致，其紧张、惊恐的程度与现实处境很不相称患者感到十分痛苦,27,焦虑症,焦虑是一种从轻度紧张和微弱的不适感到恐惧、忧郁或惊慌内心体验。以焦虑为主要临床相的神经症称焦虑症。焦虑症有两种主要的临床形式：急性焦虑惊恐障碍慢性焦虑广泛性焦虑,28,惊恐障碍,惊恐发作在没有客观危险的环境下发作，或发作无明显而固定的诱因，以致发作不可预测；发作时突然出现强烈恐惧，出现濒死感或失控感。同时伴有众多躯体症状：心悸，胸闷，胸痛，气急、窒息感，以及显著植物神经症状，如过度换气、头晕、多汗、面部潮红或苍白、震颤、手脚麻木、胃肠道不适等，也可有人格解体、现实解体等体验,29,惊恐障碍,惊恐发作发作突然，10分钟内达到高峰，一般不超过一小时发作时意识清晰，事后能回忆发作的经过。两次发作的间隙期可无任何症状。,30,惊恐障碍,惊恐发作的临床类型单纯的惊恐发作惊恐发作伴广泛性焦虑惊恐发作伴强迫惊恐发作伴恐怖惊恐发作伴抑郁不完全性发作（部分发作）完全性发作,31,惊恐障碍,惊恐发作的常见症状心悸或心率加快气急或窒息感胸痛或胸部压迫感咽喉梗阻感头晕或晕倒感恶心或腹部不适,出汗濒死感失去控制感震颤或发抖躯干肢体麻木或刺痛发冷或潮热现实或人格解体等恐惧感,32,以缺乏明确对象和具体内容的紧张不安（浮动性焦虑）或对现实生活中的某些问题过分担心或烦恼为特征。有显著的自主神经症状、肌肉紧张；如心慌、心跳加速、胸闷、气急、头晕、多汗、面部潮红或苍白、口干、胃部不适、恶心、腹痛、腹涨、腹泻、尿频等植物性焦虑；常有易惊吓，对外界刺激易出现惊跳反应，注意集中困难，难以入睡和容易惊醒和易激惹等；,广泛性焦虑,33,有的可出现阳萎、早泄、月经紊乱和性欲缺乏等性功能障碍；病人难以忍受又无法解脱。运动性不安：表现搓手顿足、紧张不安、来回走动、不能静坐，称焦虑的运动性表现。起病缓慢常无明显诱因；,34,广泛性焦虑的临床表现,焦虑的情绪漂浮焦虑担心的期待预期焦虑焦虑的躯体反应运动性不安交感神经活动亢进失眠，肌肉紧张，惊跳反应，躯体化症状,35,惊恐障碍的临床表现,严重的焦虑（惊恐）：不可预料，反复发作濒死感或失控感严重的交感神经功能亢进：心慌、心悸，过度呼吸、窒息感胸痛，胸部紧压感、不适感昏倒、头晕，失衡感或不稳定感躯体某些部位发麻或刺痛，哽塞感或“嗓子发堵”潮红、发热或发冷感,36,转换障碍的临床表现,感觉障碍：感觉缺失、过敏和异常视觉障碍：弱视、失明、管窥、同心性视野缩小、单眼复视听觉障碍：听力丧失，选择性耳聋,运动障碍痉挛发作肢体瘫疾：单瘫、截瘫或偏瘫缄默症或失音症其它运动障碍：站立不能、局部痉挛,37,分离障碍的临床表现,癔症性朦胧状态癔症性情感爆发癔症性神游症癔症性假性痴呆癔症性木僵癔症性遗忘双重或多重人格附体状态癔症性精神病,38,强迫症的临床表现,强迫观念强迫怀疑强迫回忆强迫性对立思维强迫性穷思竭虑强迫意向强迫情绪,强迫行为：屈从性与对抗性强迫清洗强迫检查强迫询问强迫计数强迫性仪式动作强迫性迟缓,39,强迫症的治疗,药物治疗氯丙咪嗪SSRIs：帕罗西汀，氟伏沙明，氟西汀心理治疗精神分析理论取向的治疗行为治疗：针对强迫行为,40,CCMD-3恐惧症的描述性定义,以恐惧症状为主要临床相的神经症病人所怕的客体或处境在其身体之外恐惧发作时往往伴有显著的植物神经症状病人极力回避所害怕的客体或处境病人知道这种害怕是过分、不合理,41,恐惧症的特点,恐惧症必备的三个特征：恐惧与处境不相称害怕并很痛苦，伴有显著的植物神经症状对所怕处境的回避，造成社会功能受损害恐惧的意义正常人与恐惧症患者的区别正常人面对现实，恐怖症病人回避现实作为症状的回避与作为一种应付策略回避不同,42,恐惧症的分类,社交恐惧症（socialphobia）特定恐惧症（specificphobia）场所恐惧症（agoraphobia）,43,场所恐惧症,对公共场所的恐惧恐惧的情境：离家外出，商店，人群，公共场所，乘火车、汽车、飞机，等等恐惧主要围绕三个主题害怕离家外出害怕独处害怕离家后处于无助状况突出的两组焦虑症状：惊恐发作，预期焦虑,44,社交恐惧症,社交恐惧：由他人的注视所引起的害怕、内部紧张和外部不安的情感恐惧对象是社交场合和人际接触核心是怕人，各种变异可视为人的象征化红脸恐怖症对视恐怖症与场所恐惧症鉴别困难时，优先诊断场所恐惧症,45,特定恐惧症,恐惧对象为某些特定、单一的物体或情境恐惧对象五花八门,46,恐惧症的治疗,心理治疗行为治疗：首选方法系统脱敏疗法暴露冲击疗法精神分析取向的治疗药物治疗：针对焦虑情绪抗焦虑药物：BZDs抗抑郁药物,47,神经症是最常见的精神障碍,神经症的患病率1982年：22.21城市：19.10农村：23.99神经症的就医情况就医于内科：81就医于精神科：44综合医院门诊患者神经症的患病率：3040%,48,综合医院中的焦虑障碍,综合医院的病人1035%有精神障碍，其中1/3有某种形式的焦虑障碍；一个医生每天至少看一位焦虑病人。约70%焦虑患者因躯体症状到综合医院就诊，往往只述躯体症状，否认主观情绪体验。焦虑症患者在综合医院常接受的处置不必要的检查服不必要的药物,49,神经症的病因是什么？,天生的吗？遗传后天形成的吗？环境是心理创伤和内心冲突的反应吗？是大脑中的神经递质发生改变了吗？去甲肾上腺功能（5-HT）5-羟色胺（5-HT）-氨基丁酸（GABA）,50,神经症的病因：精神应激性因素,应激事件的强度不是十分强烈与心因性精神障碍不同应激事件对患者有特殊意义患者对应激事件引起的心理困境、冲突与适应有一定认识，但无法将理念转化为行为应激性事件更多源于患者的认知或心理欲求,51,神经症的病因：人格因素,个性特征决定患神经症的难易程度古板，严肃，多愁善感，焦虑，悲观，保守，敏感，孤僻等不同的个性特征决定患病的类型强迫性人格，焦虑性人格人格常常影响个体的认知功能,52,神经症的病因：认知因素,神经症患者的认知特点对事件的消极解释非建设性的假设灾难化思维“非白即黑”思维内投射,53,神经症的病因：不同心理治疗理论取向,精神分析的神经症理论无意识的心理冲突通过歪曲、变形进入意识死亡本能Klein：分离焦虑（separationanxiety）学习理论的神经症理论条件反射人本主义心理学的