肺炎PPT课件.pptx

肺炎,呼吸系统疾病,1,.,肺炎（pneumonia）是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，病因以感染为最常见，其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性感染占80%。WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位,第一节肺炎概述,2,.,病因和发病机制,是否发生肺炎决定于两个因素：病原体宿主因素,3,.,分类,（一）解剖分类,1、大叶性肺炎（lobarpneumonia）,即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影,4,.,大叶性肺炎大体病理标本,5,.,右中叶肺炎正侧位片,6,.,右中叶肺炎CT片肺窗,7,.,右中叶肺炎CT片纵隔窗,8,.,2、小叶性肺炎（lobularpneumonia）,即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,9,.,支气管肺炎大体病理标本,10,.,11,.,3、间质性肺炎（interstitialpneumonia）,以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,12,.,间质性肺炎病理切片,13,.,间质性肺炎X片,14,.,间质性肺炎CT片肺窗,15,.,（二）病因分类,1、细菌性肺炎2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）6、物理、化学及过敏性肺炎,16,.,1、细菌性肺炎,最常见，占肺炎的80%（1）常见致病菌需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等厌氧杆菌,17,.,（2）病原菌分布规律的变化,近20年来病原菌的分布规律正在发生变化肺炎球菌的比例下降革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加变化的原因：环境发生改变,18,.,（三）患病环境分类,按发生环境可分为：1、社区获得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）2、医院获得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）,19,.,1、社区获得性肺炎（CAP）,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎肺炎球菌（40%）革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌,20,.,2、医院获得性肺炎（HAP）,HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）免疫受损宿主（ICH）,21,.,发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀肺实变及胸水体征革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶,临床表现,22,.,（一）确定肺炎诊断,首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症5、非感染性肺部浸润,诊断与鉴别诊断,23,.,（二）评估严重程度,1、病史2、体征3、实验室和影像学异常4、重症肺炎的诊断标准严重性取决于：局部炎症程度、肺部炎症的扩散、全身炎症反应程度。,24,.,（三）确定病原体,1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引3、防污染样本毛刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养,25,.,治疗,抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物4872小时后应对病情进行评价并根据培养结果选择针对性抗生素,26,.,预防,加强体育锻炼，增强体质减少危险因素注射流感或肺炎疫苗,27,.,肺炎链球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）,第二节细菌性肺炎,28,.,由肺炎(链)球菌所引起，约占院外感染肺炎的半数。肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病急。,29,.,病因和发病机制,肺炎球菌属革兰阳性球菌上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎,30,.,肺炎链球菌电镜图片,31,.,肺炎链球菌显微镜图片,32,.,（一）症状,常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）,临床表现,33,.,（1）全身症状：起病多急骤，高热、寒战，体温通常在数小时内升至3940度，呈稽留热，伴乏力、食欲不振，感全身肌肉酸痛等。（2）呼吸道症状：咳嗽、痰少，可带血或呈铁锈色，呼吸困难，患侧胸部疼痛。咳嗽、深呼吸时加重。,34,.,（二）体征,急性热病容，口周或鼻周单纯疱疹，发绀，呼吸困难，心率增快，有时心律不齐，腹胀、腹部压痛，神经精神症状等。肺部体征：早期无明显异常，实变期叩诊浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征，消散期可闻及湿罗音。累及胸膜，可有胸膜摩擦音,35,.,（二）体征,肺部体征早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音后期湿啰音累及胸膜时有胸膜摩擦音,36,.,并发症,1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸3、肺脓肿,37,.,实验室检查,血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测,38,.,X线检查,早期仅见肺纹理增粗，在实变阴影中可见支气管气道征，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病34周后才完全消散。,39,.,右中叶肺炎正位片,X线检查,40,.,右中叶肺炎右侧位片,41,.,诊断,症状体征血常规胸片病原学,42,.,青壮年，急性起病典型的症状、体征X线、实验室检查,病原菌检测肺炎球菌,初步诊断,确诊,43,.,治疗,1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗,44,.,弗莱明发现青霉素,AlexanderFleming(1881-1955)1928年，于伦敦圣玛丽医院,45,.,1.抗菌药物治疗,首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日,46,.,2.支持疗法,卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等,47,.,3.并发症的处理,若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病怀疑脓胸患者，应积极排脓引流,48,.,4.感染性休克的治疗,补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90mmHg，以保证重要器官的血液供应控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰,49,.,葡萄球菌肺炎,50,.,葡萄球菌肺炎,由葡萄球菌所致的急性肺部化脓性炎症，常引起组织坏死。死亡率较高。病因：主要有金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，为G+球菌，致病物质主要是毒素(溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素）和凝固酶。,51,.,感染途径：呼吸道吸入：上感、昏迷、呕吐、机械通气等血源性：手术、皮肤感染灶血液循环肺,病理变化：化脓坏死肺脓肿，炎症消退慢，细支气管阻塞气囊肿，肺炎症胸膜、心包、脑膜。,52,.,症状：起病急骤，寒战、高热、胸痛、咳嗽、多量脓血痰、气促，严重者早期可出现周围循环衰竭。体征：肺部可闻及中、细湿罗音；合并脓胸时有相应体征。血源性应注意肺外病灶,临床表现,53,.,一、血常规：WBC5万，N，核左移，中毒颗粒。二、细菌学检查痰涂片：见大量的中性粒细胞和G+球菌痰培养：见金葡菌血培养：见金葡菌,实验室检查,54,.,三、胸部X线检查：肺段、肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多个液气囊腔。X线阴影易变性，病灶变化快是金葡菌肺炎的重要特征。,实验室检查,55,.,右侧病灶可见多个液平,治疗两周后随访,56,.,诊断,根据病史、体征、血象、X线、痰、血细菌学检查可诊断,57,.,肺炎支原体肺炎,58,.,是由肺炎支原体引起的急性肺部炎症，常同时伴有咽炎和支气管炎。占非细菌性肺炎1/3以上，各类肺炎的10%。常在秋、冬季发病，儿童、青年多见。肺炎支原体是介于细菌和病毒之间，能在无细胞培养基上生长的最小微生物之一，无细胞壁。其致病性与患者对病原体及其代谢产物的过敏反应有关。,59,.,发病机制及病理改变,肺炎支原体吸附于呼吸道上皮细胞表面抑制纤毛活动和破坏上皮细胞肺部炎症。支气管：粘膜充血，上皮细胞肿胀、坏死、脱落。肺泡壁与间隔：中性粒细胞、单核细胞及浆细胞浸润。肺泡内：渗出。肺炎支原体间质性肺炎或支气管肺炎,60,.,临床表现,症状：全身症状：发热、乏力、头痛、食欲不振等呼吸道症状：咽痛、咳嗽、少痰、偶有胸痛肺外表现：皮疹、耳痛、颈淋巴结肿大儿童：中耳炎、鼓膜炎体征：肺部体征不明显，少数：湿罗音。,61,.,实验室及辅助检查,血常规：WBC、NC正常或稍高，ESR，痰咽拭子培养可分离病原菌。血清学检查：2周后，冷凝集试验1:32抗体测定(IgM)1:100。X线：多种形态片状浸润影，节段性分布，下肺多见，有的从肺门附近向外伸展，经34W后自行消散。,62,.,正位显示左中肺叶模糊阴影，左肺门增大,63,.,64,.,诊断临床表现胸片血清学检查,65,.,病毒性肺炎,66,.,因上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。呼吸道病毒可通过飞沫和直接接触传播。儿童常见、成人少见。在非细菌性肺炎中，病毒性肺炎占25-50%。引起肺炎的病毒为腺V、流感V、副流感V、呼吸道合胞V、水痘-带状疱疹V等。,67,.,病毒性肺炎为吸入性感染，常有气管-支气管炎。单纯病毒性肺炎为间质性肺炎，肺泡间隔有大量单核细胞浸润。气道上皮受损，防御功能下降，可招致细菌感染。好发于病毒疾病流行季节（秋冬季），症状通常轻、发热、头痛、全身酸痛、后出现咳嗽、咽痛。小儿和老人症状较重，可出现休克，心力衰竭。,病毒