心绞痛与急性心肌梗塞剖析.ppt

,（CoronaryHeartDisease）,冠心病,概念,指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉动能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病,简称冠心病，亦称缺血性心脏病。,AsiaHeartHospital,冠心病是怎样发生的,当有些危险因素造成冠脉内膜损伤后，血液中的脂肪等一些物质就沉积在血管内膜受损的部位，冠心病从此发生、发展起来。,正常动脉,粥样硬化,纤维化,钙化,易患因素,高血压高血脂高血糖糖尿病高体重肥胖高年龄男性多见于岁以上的中年人，女性多见于绝经期后吸烟、酗酒遗传,AsiaHeartHospital,临床分型,无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死,AsiaHeartHospital,心绞痛,概念心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。,AsiaHeartHospital,临床表现,AsiaHeartHospital,诱因体力活动、吸烟、寒冷、精神紧张、饱餐、心动过速、休克等。部位及放射胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。性质压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀割样痛，偶伴濒死感。持续时间3-5min，可数天或数周发作1次，亦可1天内多次发作。缓解方式休息或含服硝酸甘油可缓解。,心绞痛放射部位,辅助检查,静息ECG多数病人正常，亦可出现非特异性ST段和T波异常。发作时ECG暂时性心肌缺血引起的ST段压低，有时出现T波倒置。ECG负荷试验阳性。动态ECG发现短暂性缺血性ST-T改变及心律失常。冠脉造影是诊断冠心病的金指标,可以了解冠状动脉病变的部位、范围、程度、侧支循环状况。,36,急性心肌梗塞的介入治疗,冠状动脉造影,介入治疗前,介入治疗后,冠脉造影血管狭窄程度50%冠状动脉粥样硬化5070%临界病变70%严重病变,AsiaHeartHospital,护理措施,一、心绞痛发作时的护理1让病人立即停止活动，卧床休息。2.舌下含服硝酸甘油。3.给予24Lmin氧气吸入，指导病人放松技术,如缓慢性深呼吸，全身肌内放松等。4.行床旁心电图。,AsiaHeartHospital,二、健康指导1改变生活方式：合理膳食：宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维素食物如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食，注意少量多餐。控制体重适当运动：以有氧运动为主，如慢跑、慢步登山、打太极拳等戒烟减轻精神压力，保持平和心态。2.避免诱发因素。3.用药指导：遵医嘱服药，不要擅自增减药量，注意药物的不良反应，使用扩管药物会出现头昏、头痛、面色潮红、体位性低血压等副作用。4心绞痛发作的自我保健：随身携带硝酸甘油片。5.定期复查：告知病人定期复查心电图、血糖、血脂等。,AsiaHeartHospital,宣教,急性心肌梗死,概念,是心肌缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。,AsiaHeartHospital,血流完全中断心肌坏死,心肌梗塞心电图,AMI后心肌的病理变化,AsiaHeartHospital,先兆症状,突发的初发性心绞痛或出现较以往更为剧烈而频繁的心绞痛含服硝酸甘油疗效差伴出汗、恶心、呕吐、心律失常、低血压,临床表现,胸痛是最早出现、最突出的症状，疼痛程度较强，难以忍受，并出现烦躁、出冷汗、恐惧或濒死感，持续时间较长可达数小时或数天休息和口服硝酸甘油不能缓解。少数疼痛不典型，部分病人疼痛可向上腹部放射而被误诊为急腹症或因疼痛向下颌、颈部，背部放射而被误诊为其他疾病。全身症状一般在疼痛发生后2448小时出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。体温可升至38左右，持续约1周。胃肠道症状恶心、呕吐、上腹胀痛等。,AsiaHeartHospital,心律失常见于75一95病人，是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，尤以24小时内发生率最高，最危险。前壁心肌梗死易发生室性心律失常。下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。,AsiaHeartHospital,低血压和休克收缩压低于80mmHg，病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、大汗、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现，一般多发生在起病后数小时至1周内，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。心力衰竭主要为左心衰竭。表现为不同程度的呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现有心衰竭表现，伴血压下降。,AsiaHeartHospital,AMI并发症,心律失常心源性休克心力衰竭机械并发症游离壁穿孔室间隔穿孔乳头肌断裂,AsiaHeartHospital,AMI诊断要点,一、持续性胸痛二、AMI特征性心电图变化缺血-T波倒置损伤-ST段抬高坏死-异常Q波,AsiaHeartHospital,心电图动态改变,心电图动态改变,心肌梗死心电图定位,梗死部位,异常Q波导联,V1-V3V1-V6,I,AVLII，III，AvFV7，V8，V9V3R，V4R，V5R,前间壁广泛前壁下壁后壁右室壁,三、心肌损伤标志物,肌红蛋白在急性心肌梗死后出现最早，特异性不强，用于判断再次心梗。肌钙蛋白特异性强，持续时间长。CKMB增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高锋出现时间是否提前有助于判断AMI溶栓治疗是否成功。,AsiaHeartHospital,心绞痛与AMI的鉴别诊断,AsiaHeartHospital,AMI治疗,药物治疗介入治疗外科治疗,AsiaHeartHospital,介入治疗,经皮腔内冠状动脉球囊成形术（PTCA）冠状动脉内血管支架植入术（STENT）,SouthWestHospital,治疗前,植入支架,治疗后,外科治疗,冠状动脉旁路血管移植术（CABG术）,急性心肌梗塞病人治疗,急诊室,导管室,溶栓治疗药物治疗,监护室,介入治疗或搭桥手术,择期冠脉造影,导管室,急诊外科搭桥,急诊介入治疗,急诊冠脉造影,大部分医院模式,“亚心”模式,常规通道,绿色双通道,一、加强监测严密监测心电图和血压，同时注意观察神志、出入量、末梢循环情况等。AMI的心律失常及血压改变通常在最初24h发生率最高，严密心电及血压监测须持续1-3天。二、氧疗立即给予鼻导管或面罩吸氧，流量3-5L/min,严重低氧血症应用机械通气治疗。,护理措施,三、缓解疼痛迅速建立静脉通路，遵医嘱给予镇痛剂，吗啡为首选。通常吗啡3mg,肌注或静注。其次，哌替啶25-50mg肌注。四、活动量安排1）绝对卧床：无并发症者卧床休息3天，日常生活由人协助完成，可抬高床头和半卧位。2）床上活动：无并发症者可三天后床上活动。3）下床活动：无并发症者一周后下床活动，有并发症者延后。,五、饮食护理原则：饮食以低脂、低胆固醇、高纤维素、高优质蛋白、清淡、少食多餐为主。最初几日以半流质饮食为主，随病情好转逐渐改为普食。六、排便护理保持大便通畅，遵医嘱常规适当使用缓泻剂，如便乃通等。对病情尚未稳定者排便过程应加强心电监测。七、心理护理安慰安抚病