吕素燕病历规范化书写.ppt

病历规范化书写,吕素燕济南市第三人民医院质管办,一、病历类型、组成及作用二、病历书写的基本要求三、病历的规范化书写,一、病历类型与组成及作用,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。一、病历的类型（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。（二）按时间：分为运行病历和出院病历。,二、病历的组成（一）门（急）诊病历的组成1、病历首页（手册封面）2、病历记录3、化验单（检验报告）4、医学影像检查资料等。（二）住院病历的组成1、住院病案首页2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。,3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。,4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等，5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。6、体温单:7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。,病历的作用,医学科学研究的基本材料；刑事或民事伤害案件中的证据；商业保险理赔的根据；医保付费凭据；医疗鉴定依据；医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。,二、病历书写的基本要求,1.病历必须按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。3.使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。过敏药物、上级医师修改、补充病历及取消医嘱用红笔。,4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,七、病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。各级医务人员只能签自己的名字，不得模仿或替代他人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。八、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。,九、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.页，病程记录第1、2.页等。十、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。,十一、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,案例,基本案情：患者关某在河北某医科大学附属医院就医时死亡。事后，关某家属查阅了原始病历并对其进行了复印。但当家属再次查阅病历时，发现院方有关人员对病历进行了改动法院认为:依据有关法律规定，由于医院所提交的病历存在涂改等现象，从而不能反映医院在对关某进行治疗的真实情况，故医院所提供的病历不具备证据的客观性与真实性，医院不能据此,来证明其在给关某进行治疗的过程中不存在医疗过错，依法应承担举证不能的法律责任。法院依法判决医院败诉。,打印病历要求,一、打印病历应当按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。二、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。三、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。四、病程记录不得打印,只有单人完成的内容方可打印,并在病历每页的右下脚有本人的手写签字、年、月、日.,三、病历的规范化书写,(一)入院记录的书写要求及格式,入院记录:是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。,入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,入院记录的要求及内容,（一）患者一般情况：患者一般情况包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地（写明省、巿、县）、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、病史陈述者（非患者本人叙述时应注明与患者的关系）。,（二）主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高1个月。,主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。例如“发热4天,皮疹1天”。在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以小时、分钟计算.,（三）现病史：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,书写现病史时应注意：,1、现病史描写的内容要与主诉相符。2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。,（四）既往史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。书写既往史时应注意：1、与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的。3、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。,（五）个人史，婚育史、月经史、家族史,1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人史。,2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。,3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。,（六）体格检查体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,体格检查应注意：,l、应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。2、必要时检查记录肛门直肠、外生殖器。3、与主诉、现病史相关查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分。4、体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。如不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛明显”、等。5.记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊音界扩大不明显”，“肝脾触及不满意”等。,（七）专科情况专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科检查情况应全面，应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。,（八）辅助检查辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查编号。辅助检查包括血、尿、粪和其他化验检查，如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。,（九）初步诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。书写诊断时，病名要规范，书写要标准。书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。,诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”,（十）医师签名入院记录由经治医师（执业医师）书写签名,入院病历（俗称大病历）书写要求及格式,入院病历的书写要求（一）入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（二）入院病历应于病人入院后24小时内完成。（三）实习医师书写入院病历前的询问病史和体格检查,应在临床带教教师和指导医师指导下进行。（四）入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同，增加了病历摘要、系统回顾（既往史中）两项内容。,病历摘要是住院病历(大病历)的一部分，主要是对实习医师训练的内容。要求对主诉、现(既往)病史、体格检查、实验室或特殊检查结果进行简明扼要的综述。病历摘要简明扼要、高度概述病史要点、体格检查和辅助检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。,病历摘要,表格式入院记录的书写要求,（一）表格式入院病历须包含入院记录要求的全部内容，各种表格栏内必须认真填写，无内容者画“/”或“一”。（二）表格式病历只限于执业医师填写。（三）表格病历使用前须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批后使用。二、表格式入院记录病历示例1、儿科入院记录、儿科新生儿入院记录2、神经内科入院记录3、眼科入院记录4、产科入院记录（产前观察表、产程记录、分娩记录）。,再次或多次入院记录书写要求及格式,一、再次或多次入院记录书写要求（一）再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。（二）在病人入院后24小时内由执业医师完成。（三）要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（四）既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。(五)如因新发疾病而再次住院，则需按入院记录的要求及格式书写。并将过去的住院诊断列入既往史中。,二、再次或多次入院记录格式第X次入院记录姓名:出生地:性别:职业:年龄:入院日期:民族:记录日期:婚姻:病史陈述者:主诉:现病史:既往史:个人史:月经及婚育史:家族史:体格检查专科检查:辅助检查初步诊断：医师签名：,24小时内入出院记录书写要求及格式,一、24小时内入出院记录的书写要求(一)患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。(二)在病人出院后24小时内完成。由经治医师书写。(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。(四)如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。（五）患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。：,二、24小时内入出院记录格式24小时内入出院记录姓名:职业:性别:人院时间:年龄:出院时间:主诉:入院情况:入院诊断:诊疗经过:出院情况:出院诊断:出院医嘱:医师签名：,24小时内入院死亡记录书写要求及格式,一、24小时内入出院死亡记录的书写要求(一)患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。(二)在病人死亡后24小时内完成。由经治医师书写。(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。(四)如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。（五）患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。,二、24小时内入院死亡记录的格式24小时内入院死亡记录姓名:职业:性别:入院时间:年龄:死亡时间:记录到分钟主诉:入院情况:入院诊断:诊疗经过（抢救经过):死亡原因:死亡诊断:医师签名：,二、病程记录书写要求及格式,病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,首次病程记录的书写要求及格式,一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。,首次病程记录的内容包括：,（三)1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。,（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。,二、首次病程记录的格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点:初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（对诊断不明确者）：诊疗计划：医师签名：,日常病程记录书写要求及格式,一、日常病程记录书写要求（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。（二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。（三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。,病历书写中存在的问题,病程记录、查房记录不及时未能在规定的时间内完成各项病历记录的书写，如出院记录、死亡记录等。,案例,沈某等诉某医院医疗损害赔偿案住院11天后死亡，但死亡前44小时没有病程记录，没有呼吸机使用参数记录，护士用药没有医生医嘱，且事后伪造、篡改、涂改病历。在法庭审理过程中，处于非常被动的地位。,案例,某大医院教授为患者手术后，由进修医师书写手术记录。因手术复杂，故制作示意图。不久患者死亡。家属认为与手术有关，诉至法院。查阅病历时，发现手术记录中的示意图发生错误。家属认为是错误的手术导致患者死亡。白纸黑字，医院无法自圆其说。败诉,案例,某胃溃疡穿孔患者就诊，医生告之须急诊手术，并及时完成病历书写和术前谈话。在手术签字时，家属犹豫不决，4小时后才同意进行手术。但因手术时间延误，已失去行胃大部切除术条件。第2天，患者家属向医院投诉，称医生“故意拖延”时间，导致治疗延误。经查：在原始病历中，医生详细记录了患者入院时间、首次病历书写时间、完成术前谈话时间、请患者家属手术签字时间、患者家属最后同意手术的签字时间。事实证明：医生在治疗方面不存在任何医生过失，实系患方原因导致患者病情恶化。胜诉,上级医师查房记录书写要求及格式,书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。另起行空两格记录查房内容。上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。,上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2-3天、一般患者应每周12次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,上级医师查房记录格式年-月-日，时：分主任医师查房记录具体查房内容记录。上级医师签名/医师签名,疑难病例讨论记录书写要求及格式,（一）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。（二）疑难病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。要求记录具体人的具体发言内容，不能只记综合意见。（三）要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。,交（接）班记录的书写要求及格式,（一）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。（二）交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等（三）接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。,转科记录书写要求及格式转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。应将重点放在转入所属专科的病史和体检上，并制定出转入后的具体诊疗计划。不能简单抄袭转出记录。转入48小时内有上级医师查房记录。,转出（入）记录格式年-月-日，时:分转出记录患者姓名、性别、年龄、因何主诉于年月日时入住转入科。入院情况:入院诊断:诊疗经过:目前情况:目前诊断:转科目的及注意事项：（转入诊疗计划:）医师签名,阶段小结书写要求及格式阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结重点是入院后至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,阶段小结格式年-月-日阶段小结患者姓名、性别、年龄。因何主诉于年月日时入院。入院情况：入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：诊疗计划：医师签名,抢救记录的书写要求及格式抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历和医嘱的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。由参加抢救的执业医师书写。要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称，尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。,如抢救失败患者死亡，应动员其近亲属做尸解，尤其对死因不清或对诊治措施、治疗结果有异议者，告知尸解对尸体保存的要求、尸解的目的等，签署尸解同意书。若死者近亲属拒绝尸解及签字，告知医师应如实将告知的情况及患者的意见记录在病历上。,有创诊疗操作记录书写要求及格式有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,有创诊疗操作记录的格式年-月-日XX操作记录操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明。操作医师签名,会诊记录书写要求及格式由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊意见要具体。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。会诊记录应另页书写。,术前小结书写要求及格式术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。书写时应注意：注意事项主要记录术前准备情况，如常规化验检查和特殊检查结果；备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；血型及备血数量；皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等过敏试验）；术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品;是否已签订手术、快速冰冻等协议书；重大手术、疑难手术、新开展的手术、请外院医师会诊的手术等是否审批备案等。术前手术者查看病人的情况也可以记录在上级医医师查房记录上。,术前讨论记录书写要求及格式术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。必要时请护士长参加，提出术后护理应注意的事项及护理要求。主持人应对术前讨论记录审阅并签名。,手术记录书写要求及格式手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。,术后首次病程记录的书写要求及格式术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。术后首次病程记录与手术记录不是同一人书写时，要及时沟通，保持书写内容的相符,死亡记录书写要求（一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录另立一页。（二）死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。1、入院情况：主要症状、体征，有诊断意义的辅助检查的结果。2、诊疗经过:住院后病情演变和诊治情况。重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。3、死亡原因：指致患者死亡的直接原因。4、死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。医师签名,死亡病例讨论记录书写要求（一）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（二）死亡病倒讨论记录的内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。要记录每一位发言人的具体内容，重点讨论记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展等。（三）每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简可繁。（三）另立专页，主持人审阅签名。,死亡病例讨论记录格式讨论日期:死亡病例讨论记录主持人（姓名、专业技术职务）:参加人员（姓名、专业技术职务）：具体讨论意见:主持人小结意见:主持人签名/记录者签名,麻醉术前访视记录书写要求(一)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。（二）麻醉术前访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。,麻醉记录书写要求(一)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。(二)麻醉记录应当另页书写，在麻醉结束后完成。(三)麻醉记录内容包括：病人一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。,书写麻醉记录时应注意：1、详细记录麻醉全部过程。2、记录所有的术中监测项目（包括实验室检查、失血量和尿量）；3、详细记录术中静脉输液和输注血液制品的情况；4、记录常规使用的方法和特殊技术，如机械通气、控制性降压、单肺通气、高频喷射通气或体外循环心肺转流等；5、重要麻醉和手术步骤的时间和过程，例如诱导、摆放体位、手术切皮、对病人各重要器官或系统产生重大影响的手术操作、气管插管等；6、麻醉期间特殊或突发情况及处理；如患者抢救时书写抢救记录（详见本章抢救记录书写要求及格式）。7、术中改变麻醉方式时需重新进行告知，签署新的知情同意书，并记录理由。,手术安全核查记录书写要求(一)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。(二)有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,手术清点记录书写要求（一）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。（二）物品的清点要求与记录1.手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。2.手术中追加的器械、敷料应及时记录。3.手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。4.手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。5.清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。（三）器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。（四）术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。,麻醉术后访视记录书写要求(一)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后病人麻醉恢复情况进行访视的记录。(二)麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。住院病人离开PACU之后的48小时内至少随访一次.(三)麻醉术后访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号、病人一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管导管等。如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。,出院记录书写要求（一）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。（二）出院记录的内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。1、入院情况：(主要症状、体征，有诊断意义的辅助检查的结果及检查号（如CT号、病理检查号等）。2、诊疗经过:为此次住院期间诊疗情况的总结，包括（1）住院期间的病情变化；（2）检查治疗经过：主要用药的名称、疗程、用量；施实手术操作的日期、手术名称、病理检查结果；有意义的辅助检查结果；治疗过程中出现的并发症或不良反应；诊治中还存在的问题等。,3、出院诊断:诊断全面，书写规范，符合国际疾病分类ICD-10的规定。4、出院情况:出院时患者存在的症状、体征及辅助检查的阳性结果；手术切口愈合情况,是否留置引流管、石膏及拆线等情况。各诊断的治疗结果（治愈、好转、未愈、转院、自动出院等），转院时要注明原因。5、出院医嘱:包括(1)继续治疗（药物药名、剂量、用法、疗程及期限）；;(2)休息期限;（3）复诊时限，随访要求；（4）注意事项（如出院后需定期复查的检查项目，伤口换药，康复指导，生活、工作中需注意的事项等）。（三）书写要认真、具体，以供病人复印、复诊或随访时使用。（四）出院记录要求另立专页，一式两份，正页归入病历，附页交患者或近亲属。,出院记录的格式出院记录姓名：入院日期：性别：出院日期：年龄：住院天数：入院情况:入院诊断:诊疗经过:出院诊断:出院情况:出院医嘱:医师签名：,首页,1.首页是病历中信息最集中、最重要、最核心的部分,要求准确、完整、规范,及时地由经治医师于患者出院或死亡24小时内完成.填写完整情况（确属无法核实的信息，统一用“/”表示）诊断顺序诊断符合药敏史院感手术科室、肝功、澳抗及血型填写准确情况,2.疾病诊断名称的构成病因+部位+病理+临床表现结核性+脑膜+炎肺+鳞状细胞癌,3.主要诊断的选择在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。,4.临床诊断容易出错的地方,（1）忽略特异性当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者。例1：主要诊断：脑血管意外其他诊断：糖尿病高血压脑出血选择：脑出血,2.转科的病人没有考虑疾病的严重程度，只考虑本专科的疾病。例如：下颌骨骨折（出院科别）脑挫裂伤（住院主要原因）,3.首页常见缺陷：1.项目有空项。2.主要诊断与其他诊断分不清3.抢救次数填写不正确4.手术名称书写不全,病重（病危）患者护理记录书写要求及格式一.病重（病危）患者护理记录书写要求(一)病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。(二)病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。(三)病重（病危）患者护理记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。书写病重（病危