胃癌手术相关问题ppt精品医学课件.ppt

胃癌手术相关问题,肿瘤外科,胃的体表投影,胃的解剖位置,胃的血管（动脉）,胃左动脉,胃右动脉,胃网膜左动脉,胃网膜右动脉,脾动脉,腹腔干,肝总动脉,胃的血管（静脉）,胃左静脉,胃右静脉,胃网膜左静脉,胃网膜右静脉,胃短静脉,胃后静脉,胃的淋巴引流,胃周围淋巴结分组,胃的神经支配,癌前病变HP感染饮食与环境遗传和基因,胃癌病因,确切病因不明，与以下因素相关,胃癌临床表现,早期：多数患者无明显症状，少数有恶心、呕吐或者类似溃疡病的症状（无特异性）进展期：常有明确上消化道症状（恶心、呕吐、上腹不适、腹痛），呕血、黑便，体重减轻，可有进行性吞咽困难、幽门梗阻表现。体征可有锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块等晚期：常有贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质,胃癌的诊断,纤维胃镜检查X线钡餐检查腹部超声螺旋CT与正电子发生成像检查（PET）肿瘤标志检测（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）超声内镜检查（EUS）腹腔镜探查,优点：无创，痛苦少，患者易接受影像学特征表现：肿瘤处胃壁僵硬，蠕动波中断、消失，可有内龛影、指压迹、半月征等表现,X线钡餐检查（常用气钡双重造影）,纤维胃镜检查和EUS,直接观察胃粘膜病变部位和范围，可取病变组织作病理学检查，是诊断胃癌最有效地的方法，采用带超声探头的纤维胃镜可对病变区进行超声成像，帮助术前分期,螺旋CT与正电子发生成像检查（PET）,胃癌肝转移,胃癌的发生部位,胃癌的好发部位以胃窦为主，占一半,胃底、贲门约占1/3,胃癌手术方式,1.根治性/姑息性近端胃大部切除术2.根治性/姑息性远端胃大部切除术3.根治性全胃切除术4.胃空肠吻合术5.胃/空肠造瘘术6.大部分胃/全胃切除联合脏器切除7.剖腹探查术,大体分两类：根治性手术和姑息性手术,胃癌根治术的手术指征,适用于非晚期胃癌，或者范围较广泛但尚能切除又无远处转移的胃癌,姑息性手术的手术指征,为减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状,1.根治性/姑息性近端胃大部切除术,2.根治性/姑息性远端胃大部切除术,2.1Billroth式胃部分切除术,残胃与十二指肠吻合,Billroth式手术优缺点：,优点：操作简单。吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱等并发症较少。缺点：如十二指肠有炎症、瘢痕、粘连时，残胃与十二指肠吻合有张力，操作困难。切除的范围有一定限制。适应症：主要适用于胃溃疡及早期远端胃癌。,2.2.1Billroth式胃切除术（Polya法）,结肠后，将全部胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧,缝合关闭十二指肠残端,2.2.2Billroth式胃切除术（Hoffmeister法）,部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧,经结肠后将空肠和残胃吻合,缝合关闭十二指肠残端,2.2.3Billroth式胃切除术（Moynihan法）,全部胃断端与空肠吻合，输入段对大弯侧,在结肠前方,缝合关闭十二指肠残端,2.2.4Billroth式胃切除术（V.Eiselsberg法）,经结肠前将空肠和残胃吻合,部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧,缝合关闭十二指肠残端,Billroth式手术的优缺点,优点：能够切除足够多的胃，而吻合口张力不致过大，术后食物不再通过十二指肠所以即使是未能切除的十二指肠溃疡也能愈合。缺点：操作较毕式复杂，吻合后改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱等并发症较多。适应症：各种情况的胃、十二指肠溃疡，早期远端胃癌,2.3胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合,距十二指肠悬韧带10-15cm,距残胃吻合口45-60cm,3.根治性全胃切除术,全胃切除后可有多种消化道重建方式，最常用的是食管空肠Roux-en-Y型吻合术和空肠代胃手术,食管空肠吻合术有多种方式：Roux-en-Y型吻合术、Tanner型吻合术、Ou-Uti型吻合术、Nakayama型吻合术等等空肠代胃术亦有多张方式，有单腔和双腔之分：单腔有Loogmire-Beal式，双腔则有Poth式，Hays式等等,3.1食管空肠ROUX-en-Y吻合,3.2各种改良的Y型食管空肠吻合术,。,3.3食管空肠袢吻合术,3.4.1单腔空肠代胃术,Loogmire-beal式空肠代胃术,3.4.2双腔空肠代胃术及改良手术,4、清除胃周围淋巴结,淋巴结清除范围以D（dissection）表示，以N表示胃周淋巴结站别,胃癌手术的根治度分为A、B、C三级,A级,DN，手术切除的淋巴结站别超越已有转移的淋巴结站别，切缘1cm内无癌细胞浸润,B级,DN，切缘1cm内有癌细胞累及,C级,DN，仅切除原发灶和部分转移灶，尚有肿瘤残留,5、ERM和ESD（EMRP）,适应征：适用于年老体弱，并发其他脏器疾病的手术禁忌患者，或者拒绝手术的胃癌早期患者优点：创伤小，完全切除率高，并发症发生率低，恢复快，复发率低，患者生活质量提高，费用小，可获得与手术相近的效果缺点：不能清除胃外病灶（如淋巴结清扫），病例选择不当可致部分患者切缘癌灶残留,EMR（内镜下电凝切除术）,适应征：1）病灶局限于粘膜层（IA）2）单一病灶；3）直径2cm的隆起病灶或者1cm的平坦或凹陷病灶4）病灶无溃疡或无溃疡瘢痕5）癌细胞分化良好,EMR不仅可用于早期胃癌的治疗，还可以应用于结肠息肉，食管平滑肌瘤，早期食管癌等等疾病的治疗,ESD或EMRP（内镜下剥离切除术）,适应征同EMR,6、微创根治性胃癌手术,主要是指腹腔镜下胃部分切除术或者腹腔镜辅助性胃大部切除术,胃癌的综合治疗,辅助化疗：包括术后化疗、新辅助化疗、术后早期腹腔化疗等等免疫治疗：包括非特异性主动免疫治疗、特异性主动免疫治疗、免疫导向治疗、细胞因子疗法和过继性免疫治疗等等；基因治疗：基因置换治疗、反义基因治疗、自杀基因治疗、细胞因子基因治疗等等；其他：包括中医中药等等,术后并发症,术后胃、吻合口出血胃排空障碍胃壁缺血坏死、吻合口瘘或破裂十二指肠残端破裂或瘘术后梗阻,碱性反流性胃炎、食管炎倾倒综合症营养性并发症残胃癌吻合口狭窄,术后早期并发症,术后远期并发症,1、术后胃、吻合口出血,一般胃手术后24小时出血不超过300ml。若发生于术后24小时内，多系术中止血不确切所致；若发生于术后46天，多系吻合口黏膜坏死所致；若发生于术后1020天，多系缝线处感染或黏膜下脓肿腐蚀血管所致。大多数病例采用非手术疗法即可止血，保守治疗无效的大出血需再次手术止血。,术后早期并发症,2、胃（食管）空肠吻合口瘘或破裂，十二指肠残端破裂或瘘,十二指肠残端破裂或瘘,胃（食管）空肠吻合口瘘或破裂,十二指肠残端破裂,表现酷似溃疡穿孔，如腹膜炎、腹腔感染明显者需立即手术治疗，可根据术中情况行破裂口修补、十二指肠造口及腹腔置管引流术。,胃肠吻合口破裂或瘘,多发生于术后一周左右，发生腹膜炎者应立即手术修补。如无腹膜炎，引流通畅者应加强腹腔引流、禁食、胃肠减压、营养支持治疗、抗感染，促其愈合。,3、术后梗阻,输入袢梗阻：分急性完全性输入袢梗阻和慢性不完全性输入袢梗阻。急性完全性输入袢梗阻属急性闭袢式梗阻，可发生肠段坏死穿孔，不缓解者需手术。慢性不完全性输入袢梗阻，症状长期不能自行缓解时，可手术。输出袢梗阻：X线钡餐确诊后，若非手术治疗无效，应手术。吻合口梗阻：若为吻合口过小经保守治疗无改善可手术，吻合口炎症水肿可暂时性梗阻。,4、胃排空障碍,胃切除术后排空障碍属动力性胃通过障碍，机制不明。X线上消化道造影见残胃扩张、无张力、蠕动波少而弱多数病人经保守治疗，禁食、胃肠减压、营养支持、予以胃动力药好转,除上述特异性术后早期并发症外，还包括,切口感染、裂开坠积性肺炎、泌尿系感染（院内获得性感染）胸腹腔积液、感染深静脉血栓、血栓脱落心脑血管意外水电解质紊乱、酸碱失衡其他,术后晚期并发症,1、碱性反流性胃炎、食管炎,多见于毕式吻合术后，临床表现三联征：剑突下持续性烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻。严重时应手术治疗，一般采用Roux-en-Y胃肠吻合，减少胆汁反流。,2、倾倒综合症,1）早期倾倒综合征：多在进食后30分钟以内发生，是由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻等。2）晚期倾倒综合症：在餐后2-4小时出现症状，主要表现为头昏、苍白、出冷汗、脉细甚至晕厥。是由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛素分泌增多而发生反应性低血糖所致。曾称低血糖综合征。,3、营养性并发症,营养不足，体重减轻：应针对病因，调节饮食，进营养食物。贫血：与食物中缺铁、低酸、铁吸收障碍有关，可给予铁剂治疗；胃大部切除术后也可发生巨幼细胞贫血，原因为维生素B12、叶酸吸收不良，需肌注补充。腹泻与脂肪泻：系胃排空过快，小肠蠕动加强，