现代根管治疗术医学PPT课件.ppt

现代根管治疗术,.,1,一、根管治疗术的概念根管治疗术是治疗口腔科常见疾病“牙髓和根尖周病”的最根本和最有效的方法。二十世纪80年代以来，根管治疗术已逐步发展为理论系统完善、操作步骤规范、器械设备标准化及疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。近二十多年来，根管治疗术的医学科学基础研究、根管预备器械和预备方法、根管充填材料和方法，以及显微根管治疗技术等均有明显进步，根管治疗的成功率可达95左右，明显扩大了牙齿保存的范围，为修复技术的进步奠定了基础。,2,二、根管治疗术的发展过程尽管牙髓根尖周病的治疗历史悠久，但根管治疗学是近代牙科保存治疗学中最为年轻的专业学科之一。被誉为“牙髓病学之父”LouisGrossman将1776-1976年的200年根管治疗史分为4个阶段：17761826年：水蛭治疗脓肿牙齿，用烧红的金属丝烫死牙髓，用金箔充填根管；18261876年：全麻，原始的拔髓针和根管锉的产生；18761926年：X线的发明，局麻的应用，,3,根管内消毒(CMCP)的应用；19261976年：X线根尖片的应用，局麻和根管治疗方法的逐步提高，根管预备器械的标准化。牙髓病学的先驱EdgarCoolidge提出了大量的实例证明原来认为必须拔除的患牙可以用根管治疗得以保存。1945年后，根管治疗逐惭在保存牙医学的领域中占有重要的地位。,4,近20多年的发展，根管治疗技术有了明显的进步。经过许多学者和临床专家的实践和研究，根管治疗学已发展为一门独立的治疗学科，成为牙髓病学中的重要部分。详细阐述根管治疗术的牙髓病学专著也在不断更新。如lngel和Bakland2编著的Endodonties、Cohen和Burns3编著的PathwayOfthepulp、Wine4编著的Endodontictherapy等。,5,Endodontologybiologicconsiderationsinendodonticsprocedures强调了根管治疗学的生物学基础，Gutmann等6编著的Problemsolvinginendodonties主要阐述了临床根管治疗中的难题及解决方法等。国内作为口腔医学本科生教材用的口腔内科学7-10、牙体牙髓病学11和口腔医学实验教程12中讲述根管治疗术的篇幅逐渐增多，内容逐渐丰富。,6,并有相应的专著出版，如王晓仪13的现代根管治疗学、张光诚14的实用根管治疗学等。随着根管治疗器械、设备和技术的引进，国内牙体牙髓科和口腔科应用根管治疗术的比例迅速增高，一些口腔医学院和口腔专科医院还设立了解决根管治疗中疑难问题的专家诊室，并不断举办继续教育讲座。根管治疗学中的问题已成为许多口腔临床研究生的研究课题，研究根管治疗学的论文也日益增多。,7,上述情况表明现代根管治疗术已在国内得到应用，并正在逐步推广。现代根管治疗学不仅有了完整的理论系统，而且根管治疗技术有了明显的进步。三、现代根管治疗的原理及其医学科学基础根管治疗术的原理是通过清创、化学和机械预备彻底除去根管内感染源，并严密充填根管以促进根尖周病变的愈合或防止发生根尖周病变。,8,为了能达到“彻底消灭根管内感染源”和“严密充填根管，防止再感染”的目的，许多学者进行大量的医学科学的基础研究，与根管治疗技术有关的研究简要归纳如下：1根管内微生物学研究：随着厌氧培养和厌氧菌分析鉴定技术的进步，已确定厌氧菌是感染根管内的优势菌，厌氧菌中以革兰阴性菌最多，如产黑色素类杆菌群、不产黑色素类杆菌群和梭杆菌属等。,9,根管治疗的主要任务就是去除根管内的感染源。虽然根管内细菌培养阴性已不作为根管充填前的常规检查，但从根管治疗效果来看，根管预备后细菌培养阴性者的成功率高于阳性者。当患根尖炎的感染根管经过化学和机械预备后，根管内残留的细菌85是革兰阳性菌，偶见革兰阴性厌氧菌。根管治疗期间急症的发生率为15-22O，原因包括不完善的根管预备、感染物挤出根尖孔及根管内氧化还原电位的,10,化致使兼性厌氧菌数量的急剧增多。有研究表明，根管治疗失败伴有根尖透射区的患牙，根管内细菌培养分离最多的是专性厌氧菌(426)。与根管内微生物相关的研究还包括根管内冲洗剂和消毒剂的大量研究。上述研究结果均表明，根管内感染源的控制是根管治疗成功的首要条件。,11,2根管系统类型的研究：Vertucci16根据根管和根尖孔的分布将根管类型分为类8分类；岳保利和吴友农17根据中国人1769个透明恒牙标本描述了各牙位错综复杂的根管解剖形态，并按根管口和根尖孔的分布将根管系统分为7型；上颌磨牙近中颊第二根管自1925年首次报道以来有关文献颇多，由于研究方法不同，近中颊根第二根管(MB2)的检出率为38O-952。,12,下颌第二磨牙“c”型根管的发生率文献报道不一，国内报道为158-455，并有详细的分型。不同根管类型的预备和充填方法均有其特殊性，因此上述研究资料对提高根管治疗的质量起了重要作用。3有关根管壁玷污层(smearlayer)的研究：玷污层是指根管预备时压贴在根管壁上的由细菌、坏死组织及扩锉下来的牙本质碎屑组成的混合物。,13,玷污层厚度约2-5微米，可贴附在牙本质表面，也可能深入到牙本质小管内。玷污层的存在可以阻止或延迟消毒剂对牙本质小管中细菌的作用，妨碍根充材料与根管壁的渗透和紧密贴合；玷污层可以是根管治疗过程中或充填后微生物生长和定植的底物，也可以是微渗漏的通道。因此关于去除玷污层的化学制剂、根管预备方法和充填技术有大量的研究报道。现代根管治疗,14,术中，根管预备后根管壁玷污层的情况已成为评定根管预备器械、冲洗液和预备方法优劣的重要指标之一。4根管充填后微渗漏(microleakage)的研究：现代根管治疗学认为，根管系统的三维严密充填是根管治疗成功与否的关键因素。根管充填后存在的微渗漏使微生物再次进入根尖周组织，约60的失败病例是由于根尖区不完全封闭所致。因此，研,15,究微渗漏方法与根管充填质量的研究密切相关。体外研究微渗漏的方法很多，包括示踪剂浸润法、示踪剂透过法、电化学技术、电镜观察和液压技术。与其他研究方法比较，由Pashley等提出，经Wu等18改进的流体输送模型可以对根管微渗漏进行连续和动态的观察，定量准确，但需要一定的设备。国外学者推荐的葡萄糖定量分析模型方法简便，定量灵敏，已引起了许多学者的重视19。目前，根管充填后微渗,16,漏的检测是评定各类根管充填材料、器械和充填技术对根管封闭效果优劣的重要指标。5病理学、组织学和分子生物学等方面的研究：当研究新的药物和材料是否可以用于根管治疗术时，根尖周组织的生物相容性是最基本的一个评价指标。,17,有关口腔根管治疗生物材料鉴定的国际标准规定在用于人体之前，必须通过严格的毒性测验和动物实验鉴定，以保证根管治疗所用的药物和材料具有良好的生物相容性。分子生物学的研究又进一步为根管治疗材料的优良生物性能提供了科学依据。近20年来对Ca(OH)2制剂的大量研究结果奠定了其在根管治疗术中应用的重要地位。,18,四、现代根管治疗术的变化根管治疗适应证范围的扩大：无牙位、年龄限制。根管内折断器械、阻塞物取出率明显提高。修复学与美容技术、材料学的发展，使牙齿、牙列的美容整形修复增加，进而使去髓术病例增加。,19,五、无菌观念的加强约诊间的严密封药要求。橡皮障的广泛应用。根分叉部侧根管、副管多，冠部封闭的重要性,20,六、现代根管治疗术与传统根管治疗术的区别1、传统根管治疗术(简称传统)的治疗一般有三步曲：预备，消毒，充填。而现代根管治疗术(简称现代)清理，成形，充填。强调的是根管的清理和成形，而不强调消毒的必要性，对于活髓牙不强调封药消毒，可以即可充填；对于感染的根管才强调消毒的必要性！根管预备的侧重点不同.传统的根管预备强调的是根管工作长度,而现代的呢在重视根管工作长度的同时,还强调根管直径的大小.根管横截面的形态并不是标准的圆形,而是椭圆形或扁圆形,目前越来越广泛的运用镍钛根管预备器械,采用的是大锥度设计,提高了切削能力。,21,22,2.预备的方法不同,传统的是手用器械采用逐步后退法,而现代的预备方法是机用镍钛器械采用冠根向的逐步深入法，根管消毒的药物不同,传统的是用酚醛类,这些物质有潜在的组织刺激。目前已经不提倡用了,现代根管治疗术首选氢氧化钙糊剂，因为它无毒安全.刺激性小,如果能配合超声波根管治疗仪清洗的话可以起到事半功倍的效果，主要靠它的声流作用和空穴作用，能有效的杀灭细菌，而且对根管的清洁程度是非常干净的。,24,3.根管充填的侧重点不同,传统的强调严密封闭根尖孔,其技术主要是糊剂牙胶侧压充填术,而现代认为严密封闭根管口及根管壁同等重要,可以达到三维充填效果,其技术是牙胶尖热加压技术、热熔牙胶充填术等.其中热熔牙胶充填术密封效果最好。,25,现代根管治疗现方法与过去方法对比现代：从根尖开始。采用逐步深入法、双开敞法、改良逐步后退法。采用手动、机动、超声、激光等。采用封药、激光、微波等根管内消毒。冷牙胶、热牙胶等充填。,26,过去从根尖部开始。采用逐步后退法。采用手动方式。使用不锈钢器械。采用单一根管内封药消毒。冷牙胶侧压充填。,27,七、根管治疗术前准备拍X光牙片：了解根管状况（数量、弯曲程度、钙化阻塞等）、尖周状况、牙周状况。评估治疗难度系数。制定治疗计划。注意：在整个治疗过程中一般要拍34张牙片（术前片、初尖片、主尖片、根充完成片）。局部处理：牙周洁治等。,28,无痛处理：局部麻醉、牙髓失活。无菌处理：术区隔离、器械灭菌。去除龋蚀组织、去除不良修复体等。调整咬合，保护剩余牙体组织、隐裂或纵折的牙体结扎、松动牙的固定等。髓腔入口的准备确定患牙的冠、根、髓腔的解剖位置。,29,设计入口洞形，穿通髓腔，揭净髓室顶；修整髓室侧壁，形成便利形并尽量保留牙体组织；暴露所有根管开口并定位根管口。根管探查并初步根管疏通：1、小号（6、8、10、15号）不锈钢K锉。2、小于90度范围往复旋转推进。3、必要时预弯器械。,30,八、现代根管治疗的步骤：根管预备、根管消毒、根管充填。重点是根管预备。.分段预备：1、根上部2/3的直通道区预备。2、根尖1/3弯通道区预备。根管预备成为根管治疗术成功与否的最关键的步骤：1、是消毒、充填的基础。2、本身有消毒作用。,31,预备根尖部的不锈钢器械应常规预弯。根尖部预备的大小与根管充填时的主牙胶的大小一致。根管预备器械锥度明显大于ISO标准（2%），达到6%甚至更大。超声根管预备技术、机械旋转预备技术不断改进，对疑难根管、弯曲根管的治疗有了很大的进步,32,九、根管预备技术逐步后退法：.根尖区预备：1、确定工作长度。2、用细小的初尖锉预弯后往返旋转法预备根管，直至工作长度。,33,3、然后逐步增大预备根尖部位到主尖锉。,34,根管后退预备：根尖区预备完成后，每增大一号，器械插入根管的长度减少1mm，一般做34mm的后退预备。根管壁再修整：采用主尖锉，从工作长度开始，提拉锉磨，锉平根管壁，使其光滑、连续。,36,改良逐步后退法根管冠方2/3预备。根尖区预备。逐步后退预备。根管壁再修整。逐步后退法缺点：容易发生器械卡紧、断裂。需器械多，交换频繁，较费时费力。根尖部难以彻底冲洗。,37,容易堆积碎屑，造成根尖部堵塞。容易将碎屑推出根尖孔。逐步深入法：首先，确定根管入口长度及根管入口，进行预备。其次，确定根管工作长度，对根管冠向2/3进行预备，逐步深入。用主胶相应扩锉对根尖1/3进行预备。,38,最后，根管壁修整。逐步深入法优点：使用器械少，工作效率高，省时省力。清理物易于带出，便于根管内冲洗。易于大锥度器械使用，预备后的根管易于充填。注意：过分注重根管预备的便利性，洞壁切割较多，有忽视保护牙体组织之嫌。在,39,临床上出现治疗后或修复后牙根折裂、折断的病例逐年增多。根管预备及充填终止点根管在接近根尖时有一狭窄部位，在根尖孔内0.51mm，此处即为牙本质-牙骨质界，再向外是根尖孔。这个部位是髓腔预备和根管充填的终止点。,40,十、根管冲洗的原则根管荡洗是根管预备过程的重要环节之一，对根管治疗成败起关键作用。根管荡洗主要目的：去除根管内容物，溶解组织，破坏和杀灭病原微生物，润滑作用，去除玷污层。要避免被推向深部或出根尖孔。根管冲洗的三重含义：根管冲洗液量要足够。每次冲洗液量应在1-2ml以上；每,41,次换锉均应冲洗；冲洗的深度要足够，冲洗器应能疏松地进入根管的23或离根尖狭窄处4-6mm。,42,十一、工作长度测量工作长度：是指根尖止点到洞缘或切缘的距离。指感法。需要工作经验，不够准确。患者感觉法：不够准确，易出现误差。X线片法：插主牙胶，切掉后拍片，取出测量。较为精确。电测法：去净牙髓组织，根管冲洗，无活动性出血，髓室及牙面干燥，小号器械。,44,十二、根管内封药的意义根管内封药消毒曾被认为是根管治疗的重要步骤。但现在的研究证实，根管消毒药物难以使根管内达到完全无菌；而且，根管内完全无菌也不是根管充填的必要前提。因此，根管消毒不能忽视，但也不能过分强调完全无菌。药物性应具备持久、较强的杀菌作用，对根尖周组织无刺激性、,45,无毒副作用，无耐药性，使用方便等。根管消毒药物如酚类(CMCP)，醛类(FC)在杀菌的同时，都有一定的副作用，临床上已很少使用。Ca(OH)2的强pH值具有很好的抑菌性，能够降解细菌的内毒素，同时能降低根尖周的炎症，诱导根尖周组织的愈合。Ca(OH)2制剂是目前根管内封