腹痛ppt课件PPT课件.ppt

腹痛,1,目录,腹痛概述诊断与鉴别病因病机辩证要点治则治法分型论治,预后与调护课题测试病例讨论医案附：急性腹痛简介,2,推荐现代中医书,1.黑龙江中医研究院院长张琪:百年百名中医临床家张琪或张琪教授临床经验集2.湖北中医药大学老院长张梦侬：张梦侬临床经验集3.山西灵县中医院院长李可：李可老中医急危重症疑难病经验专辑,3,推荐古代中医书,古书：1.金元李东垣脾胃论2.清朝王清任医林改错3.民国时期张锡纯医学衷中参西录,4,第一部分腹痛概述,5,腹痛概述,概念：指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主要表现的病证。,6,腹痛概述,外邪侵袭，内有所伤，引起：,7,病变范围：1.西医学内科腹痛，如急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激惹综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石、腹型荨麻疹、腹型癫痫等等，以腹痛为主要表现者，可参考本节辨证治疗。2.痢疾、霍乱、积聚、臌胀、虫证等病证出现的腹痛症状，参考有关章节。3.本节讨论内科腹痛，外科、妇科不在本节范围。,腹痛概述,8,1、黄帝内经提出寒邪、热邪客于肠胃致腹痛。素问举痛论：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。提出与脾胃、大小肠、膀胱等有关。,腹痛概述历史沿革,9,腹痛概述历史沿革,2、东汉张仲景：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”。“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。拟定了附子粳米汤、厚朴三物汤、大建中汤等方剂治疗不同病因的腹痛；从辨证治疗及拟方用药方面，开创了治疗腹痛之先河。,10,3、诸病源候论对腹痛病因病机论述较详尽。“由脏腑虚、寒冷之气客于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争，相击而痛”。,腹痛概述历史沿革,11,4、龚延贤寿世保元把腹痛归纳为寒、热、虚、实四类，可谓提纲挈领。提倡：“治之皆当辨其寒热虚实。”5、古今医鉴完善治法：“是寒则温之，是热则清之，是痰则化之，是血则散之，是虫则杀之，临证不可惑也”,腹痛概述历史沿革,12,清朝医家王清任医林改错，补充治疗血瘀腹痛的著名方剂：瘀血在中焦，血府逐瘀汤；瘀血在下焦，膈下逐瘀汤。,腹痛概述历史沿革,13,二病因病机,外感时邪：六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。伤于风寒：寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛。素问举痛论：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”。,14,病因,外感时邪：,15,病因,2.饮食不节无规律：暴饮暴食-饮食停滞偏食：肥甘、辛辣-酿生湿热，蕴蓄肠胃生冷-寒湿内停，阻遏脾阳误食：馊腐、不洁-损伤脾胃，腑气通降不利素问痹论：“饮食自倍，肠胃乃伤”。,16,3.情志失调,病因,17,3.情志失调,证治汇补腹痛：“暴触怒气，则两胁先痛而后入腹”。,病因,18,4.跌扑手术,跌扑损伤-络脉郁阻；腹部手术-血络受损.,病因,19,病因,5.阳气素虚,20,病机,总病机：不通则痛，失养则痛,病位：肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等病变；足三阴经脉、足少阳、手足阳明、冲任带脉等病变.,21,病机,病性：,实痛：外感寒邪，内伤饮食、情志以及虫积跌仆-脏腑气机不利，气血运行不畅，经脉阻滞虚痛：气血不足，阳气虚弱-脏腑经脉失于温养，气血运行无力,22,病机,病机转化：,寒邪客久，郁而化热-郁热内结；气滞作痛，血行不畅-瘀血内阻;寒热并见、虚实挟杂、气滞血瘀兼夹.,23,病机,病机演变：,初痛多为实，久痛多转虚。急性腹痛，治不及时-厥脱肠胃湿热夹带虫卵-肠虫滋生-虫扰手术后气血阻滞-腑气不通-粘连性肠梗阻气滞血瘀日久，或兼痰结-积聚、痞块,24,病因病机总结,病因:寒、热、虚、实、气、瘀等。病机：寒热虚实气瘀常相互联系、相互转化，或相兼为病。因此：详审见证，辨明病因，正确诊断,25,第三部分诊断与鉴别诊断,一诊断,26,诊断,1.临床特征：腹痛（胃脘以下，耻骨毛际以上，包括脐腹、胁腹、小腹、少腹），病程或长或短，起病有缓有急；2.诱因：饮食、情志、受凉、药物反应等；3.辅助检查：X线、B超、CT、MR以及实验室检查，明确具体病变，且排除外科腹痛、妇科腹痛。,27,鉴别诊断,鉴别：1.腹痛与胃痛,28,鉴别诊断,2、腹痛与其他内科疾病鉴别：痢疾：里急后重，下利赤白脓血；霍乱：吐泻交作；积聚：腹内包块；臌胀：外形胀大、皮色苍黄、青筋暴露.,29,四辨证要点,一辨急缓（1）急性腹痛（时间不超过2月）：突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显，多因外感时邪，饮食不节等引起。（2）慢性腹痛（时间超过2月）：发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛热不甚，多因内伤情志，脏腑虚弱，气血不足所致。,30,（二）辨病性（1）实痛：痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚。（2）虚痛：痛热绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增。,辨证要点,31,（3）寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，遇冷痛剧，得热则减。（4）热痛：腹痛急迫，痛处灼热，腹胀便秘；,辨证要点,32,辨证要点,（5）气滞：腹痛胀满，时轻时重，痛处不定；（6）瘀血：腹部刺痛、痛无休止、痛处固定；（7）伤食：脘腹胀痛拒按，嗳腐吞酸、呕恶厌食，嗳气得舒，便后痛减；有暴饮暴食病史。,33,（三）辨病位（1）大腹痛：脾胃、大小肠.（2）脐腹痛：虫积；（3）胁腹痛：厥阴肝经;（4）少腹痛：妇科腹痛.（5）小腹痛：膀胱.,34,（一）治疗原则（1）以通立法：六腑以通为顺，以降为和。（2）审因论治：去除寒热虚实等病因。（3）标本兼治：通，并非单纯导泻与通下；结合寒热虚实，辅以理气通导、消食导滞之品。（4）久痛入络：加辛温活血剂。（5）注意事项：不可过用香燥，中病即止；虚痛宜温中补虚，益气养血。,第五部分治则治法,35,新病多实，痛忌补气久病多虚，宜温宜补寒实腹痛，慎用攻下实热腹痛，佐用气药暴痛在气，通利气机久痛在血，活血通络,（二）治法,36,寒邪内阻湿热壅盛饮食停滞,第六部分分证论治,气机郁滞瘀血阻滞中虚脏寒,37,（一）寒邪内阻,1、辨证依据（1）急起腹痛，剧烈拘急，得温痛减，遇寒痛甚。（2）恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便尚调。（3）舌淡红，苔白腻，脉沉紧。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。,腹痛分证论治,38,2、治法：温里散寒，理气止痛。3、方药：良附丸合正气天香散。高良姜、干姜、紫苏：温中散寒；乌药、香附、陈皮：理气止痛。,（一）寒邪内阻,腹痛分证论治,39,方名：正气天香散（经产之剂）总结：气滞经迟组成：乌药、陈皮、苏叶、香附、干姜主治：治一切诸气，气上凑心，心胸攻筑，胸肋刺痛，月水不调。,寒邪内阻正气天香散,腹痛分证论治,40,归经：此手太阴足厥阴药也。方义：(1)乌药、陈皮，专入气分而理气。香附、紫苏，能入血分而行气。引以干姜，使入气分兼入血分。(2)用诸辛温以解郁散肝，令气调而血和，则经行有常，自无痛壅之患。煎服法：每五、六钱煎。,寒邪内阻正气天香散,腹痛分证论治,41,寒气上逆：腹中雷鸣切痛，胸协逆满，呕吐-附子粳米汤温中降逆；内外皆寒：腹中冷痛，身体疼痛-乌头桂枝汤温里散寒；寒凝厥阴：少腹拘急冷痛，苔白，脉沉紧-暖肝煎阴盛阳脱：脐中痛不可忍，喜温喜按，手足厥冷，脉微欲绝-通脉四逆汤,寒邪内阻-证治化裁,腹痛分证论治,42,1、辨证依据（1）腹部胀满疼痛，痞满拒按，大便秘结或溏滞不爽。（2）胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤。（3）苔黄燥或黄腻，脉滑数。具备（1）+（2）或（1）+（3）均或确诊。,腹痛分证论治,（二）湿热雍滞,43,2、治法：通腑泻热。3、方药：大承气汤。大黄：苦寒泻热，攻下燥屎；芒硝：咸寒软坚，清燥破结；厚朴、枳实：破气导滞，消痞除满。,（二）湿热雍滞,腹痛分证论治,44,湿热较重：大便不爽-去芒硝，加栀子、黄芩、黄柏；少阳阳明合病：两胁胀痛，大便秘结-大柴胡汤；重症胰腺炎，大柴胡汤加芒硝，大量泻下，日下一二十次。肠痈：小腹右侧疼痛-大黄牡丹皮汤。选用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。,湿热雍滞-证治化裁,腹痛分证论治,45,1、辨证依据（1）脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸；（2）厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结；（3）苔厚腻，脉滑。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。,腹痛分证论治,（三）饮食停滞,46,2、治法：消食导滞。3、方药：枳实导滞丸。大黄、枳实、神曲：消食导滞；黄芩、黄连、泽泻：清热化湿；白术、茯苓：健脾和胃。,腹痛分证论治,（三）饮食停滞,47,寒食积滞：去黄芩黄连，加干姜以温中散寒；食滞较轻，脘腹满闷-保和丸消食化滞；食积较重：加木香、槟榔、牵牛子，消食导积,腹痛分证论治,饮食停滞-证治化裁,48,1、辨证依据（1）脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁；（2）痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧；（3）苔薄白，脉弦。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。,（四）气机郁滞,腹痛分证论治,49,2、治法：疏肝解郁，理气止痛。3、方药：柴胡疏肝散。柴胡、枳壳、香附、陈皮：疏肝理气；芍药、甘草：缓急止痛；川芎：行气活血。,（四）气机郁滞,腹痛分证论治,50,气滞较重：胁肋胀痛-川楝子、郁金；痛引少腹睾丸：橘核、荔枝核、川楝子；气滞腹泻，腹痛肠鸣-痛泻要方；少腹绞痛，阴囊寒疝-天台乌药散；肝郁化热：加牡丹皮、栀子。,气机郁滞-证治化裁,腹痛分证论治,51,1、辨证依据（1）少腹疼痛，痛处固定，痛势较剧，痛如针刺；（2）甚则腹有包块，经久不愈；（3）舌质紫暗，脉细涩。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。,（五）瘀血阻滞,腹痛分证论治,52,瘀血阻滞,2、治法：活血化瘀。3、方药：少腹逐瘀汤。当归、川芎、赤芍：养血活血；蒲黄、五灵脂、没药、延胡索：化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜：温经止痛。,（五）瘀血阻滞,53,【来源】医林改错卷下。【组成】少腹小茴脂蒲黄，归芎延赤桂干姜。【用法】每日1剂，水煎，分2-3次服。【功用】活血祛瘀，温经止痛。【主治】少腹瘀血积块，疼痛或不痛，或痛而无积块，或少腹胀满，或经期腰酸、小腹胀，或月经一月见三五次，接连不断，断而又来，其色或紫或黑，或有血块，或崩或漏，兼少腹疼痛，或粉红兼白带者、或瘀血阻滞，久不受孕等证。,少腹逐瘀汤,54,【方解】瘀血结于下焦少腹。下焦包括肝肾在内，由肝肾等脏功能失调，寒凝气滞，疏泄不畅，血瘀不适，结于少腹，故症见少腹积块作痛，或月经不调等杂病。治宜逐瘀活血、温阳理气为法。方用小茴香、肉桂、干姜味辛而性温热，入肝肾而归脾，理气活血，温通血脉；当归、赤芍入肝，行瘀活血；蒲黄、五灵脂、川芎、元胡、没药入肝，活血理气，使气行则血活，气血活畅故能止痛。共成温逐少腹瘀血之剂。【方歌】少腹茴香与炒姜，元胡灵脂没芎当，蒲黄官桂赤芍药，种子安胎第一方。,少腹逐瘀汤,55,腹部手术后作痛-加泽兰、红花；跌仆损伤作痛-加丹参、王不留行、三七粉，或吞服云南白药；下焦蓄血，大便色黑-桃核承气汤；胁下积块，疼痛拒按-膈下逐瘀汤。,腹痛分证论治,瘀血阻滞-证治化裁,56,膈下逐瘀汤,【来源】医林改错卷上。【组成】灵脂6克(炒)当归9克川芎6克桃仁9克(研泥)丹皮6克赤芍6克乌药6克玄胡索3克甘草9克香附4.5克红花9克枳壳4.5克【用法】水煎服。病轻者少服，病重者多服，病去药止。【功用】活血祛瘀，行气止痛。【主治】膈下瘀阻气滞，形成痞块，痛处不移，卧则腹坠；肾泻久泻。现用于慢性活动性肝炎、血卟啉病、糖尿病、宫外孕、不孕症等属血瘀气滞者。,57,膈下逐瘀汤,【方解】医林改错注释：方中当归、川芎、赤芍养血活血，与逐瘀药同用，可使瘀血祛而不伤阴血；丹皮清热凉血，活血化瘀；桃仁、红花、灵脂破血逐瘀，以消积块；配香附、乌药、枳壳、元胡行气止痛；尤其川芎不仅养血活血，更能行血中之气，增强逐瘀之力；甘草调和诸药。全方以逐瘀活血和行气药物居多，使气帅血行，更好发挥其活血逐瘀，破症消结之力。【方歌】膈下逐瘀桃牡丹，赤芍乌药玄胡甘，归芎灵脂红花壳，香附开郁血亦安。,58,1、辨证依据（1）腹痛绵绵，时作时止，喜热喜按，饥饿劳累后加重，得食休息后减轻；（2）神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄；（3）舌质淡，苔薄白，脉沉细。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。,腹痛分证论治,（六）中虚脏寒,59,2、治法：温中补虚，缓急止痛。3、方药：小建中汤。桂枝、饴糖、生姜、大枣：温中补虚；芍药、甘草：缓急止痛。,腹痛分证论治,（六）中虚脏寒,60,饴糖：以高粱、米、大麦、粟、玉米等淀粉质粮食为原料，经发酵糖化制成的食品，又称胶饴。药用以软饴糖为好。性能味甘，性温。能补中缓急，润肺止咳，解毒。参考主要含麦芽糖，并含维生素B和铁等。用途用于脾胃虚弱，里急腹痛；肺燥咳嗽、咽痛。用法溶化饮，入汤药，噙咽，或入糖果等。注意脾胃湿热、中满呕哕者不宜。,腹痛分证论治,61,腹中大寒痛，呕吐肢冷：可用大建中汤腹痛下痢，脉微肢冷：可用附子理中汤大肠虚寒，积冷便秘：可用温脾汤中气大虚，少气懒言：补中益气汤,腹痛分证论治,中虚脏寒-证治化裁,62,寒、热、虚、实、气、血腹痛的区别简表,腹痛分证论治,63,（1）体质好，病程短，正气足：预后好；（2）体质差，病程长，正气不足：预后差；（3）身体羸瘦，正气日衰：难治；（4）腹痛暴急，伴大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝为虚脱，当积极抢救。,第七部分预后与调护,（一）预后,64,1.慢性腹痛者，要重视增强体质：“管住嘴，迈开腿”。改善不良生活习惯，饮食有节，起居有常，细嚼慢咽，七八分饱。2.培养卫生意识，避免不洁食物；3.食积者，节制饮食，不能胡吃海喝，忌贪吃；,（二）调护,预后与调护,65,4.湿热雍滞证、湿热体质者：忌食肥甘厚味、醇酒辛辣，戒烟限酒；不宜吃烧烤火锅；5.中虚脏寒证、阳虚体质者：忌食酸奶、冰激凌等冰冻食品，冬天忌水果，平常不穿暴露腰腹、大腿等时髦衣服。6.气机郁滞者，大多多愁善感，要保持心情舒畅。7.体质虚弱者，进食易消化之食物。,（二）调护,预后与调护,66,第八部分课堂测验,1、开创治疗腹痛之先河的医家是：A、王清任；B、张山雷；C、张仲景；D、王肯堂；D、张锡纯2、中脏虚寒型腹痛的主方是：A、大建中汤；B、补中益气汤；C、附子理中汤；D、小建中汤；E、四逆汤,67,3、金某，男，25岁，因暴饮暴食，脘腹胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸，舌苔腻，脉滑实。治则应为：A、消食导滞；B、理气导滞；C、行气活血；D、健脾和胃；E、消食和胃4、患者脘腹疼痛，胀满不舒，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，苔薄脉弦，治疗可选用：A、天台乌药散；B、木香顺气丸；C、逍遥散；D、柴胡疏肝散；E、枳实消痞汤,课堂测验,68,5、腹痛的病因有：A、外感时邪，内伤于里；B、饮食不节，肠胃受伤；C、情志失调，气滞血瘀；D、阳气素虚，脏腑失煦6、腹痛的虚痛，应以何为法？A、温中补虚，缓急止痛；B、温中散寒，理气止痛；C、温中健脾，活血化瘀；D、温补脾胃，缓急止痛；E、温中补虚，益气养血,课堂测验,69,第九部分病例讨论,1.李某，男，57岁。述腹部当脐腹剧痛拒按，得食更甚，二便正常，舌苔黄腻，脉沉弦。某医从肝郁气滞治疗，处方用柴胡、枳壳、青皮、当归、白芍、川楝、木香、佛手等，服药三剂，腹痛有增无减，且见吐血。问：A、从肝郁气滞论治为何腹痛增且吐血？B、你认为本例应如何辨证施治？,70,例1.邓，男，53岁，年3月初诊。主诉：左少腹间断疼痛1年。病史：一年来反复左少腹剧烈疼痛，西医诊断为肠粘连，嘱其手术治疗，患者不愿手术，遂来中医就诊。观其颜面苍白，表情痛苦，畏寒、纳呆，大便溏薄，小便清长，匍匐按腹而行以缓急迫。扪之腹软，无包块索状物，苔薄白，舌淡嫩，脉沉弱。,第十部分腹痛医案,71,医案辨证思维程序,第一步：首先明确诊断，分清该病的新久缓急。患者疼痛部位在左少腹，反复发作已有年余，可见腹痛诊断成立，且为久痛。明确非外科急腹痛，而为内科腹痛。,72,第二步：分清寒热、虚实根据患者腹痛兼面色苍白，畏寒便溏，小便清长，舌淡嫩，脉沉细弱，属虚寒证。又根据患者虽少腹疼痛剧烈，但喜匍匐按腹而行以缓急迫，当为虚实夹杂之徵。,医案辨证思维程序,73,第三步：分清所属脏腑经络根据患者疼痛部位为左少腹，少腹属厥阴肝经所络，故为肝经腹痛。,医案辨证思维程序,74,第四步：尚须做哪些相关检查患者虽已诊断为肠粘连，但年过半百，且面白神疲、便溏等虚象叠现，故尚须做以下检查：1为排除泌尿系结石，可作尿常规、腹部平片、静脉肾盂造影或B超等检查。2为排除左少腹部位相关肿瘤，可作B超、CT、MRI等检查。,医案辨证思维程序,75,第五步：确定治疗方案辨证属寒滞肝脉，治拟温经散寒，行气通络。暖肝煎加减。,医案确定治法方药,76,第六步：处方分析【处方】当归10克枸杞10克小茴香15克台乌药10克茯苓10克肉桂10克沉香5克花椒（去汁）30粒5付，水煎服。【方解】方中当归、枸杞温养肝肾，肉桂、茴香温经散寒，沉香、乌药温经行气，茯苓甘淡通阳，加花椒散寒行气，温通肝脉。,医案确定治法方药,77,附：急性腹痛简介,急性腹痛:1周4