新生儿呼吸管理 .ppt

新生儿呼吸管理,新生儿呼吸管理,1,.,有关呼吸生理基本知识复习,2,呼吸全过程：外呼吸、气体运输、内呼吸,3,呼吸道解剖死腔,肺泡,气管支气管,CO2,肺泡毛细血管,O2,CO2,O2,4,肺通气的阻力,弹性阻力：肺和胸廓的弹性阻力，弹性组织在外力作用下变形时，有对抗变形和弹性回位的力量，占70%；-非弹性阻力：气道阻力、惯性阻力和粘滞阻力，占30%。,5,肺的弹性阻力来源,肺弹性组织回缩力:1/3；,肺泡表面张力:2/3。,6,顺应性（C）=容积变化（V）/压力变化（P）,7,8,肺顺应性曲线的临床意义,正常成年人全肺平均CL0.2L/cmH2O；肺纤维化、肺不张时，曲线变平、右移，CL下降：0.1L/cmH2O，弹性阻力，呼吸困难；弹性成分大量破坏，曲线左移，CL增加0.4L/cmH2O，弹性阻力，肺气量，肺气肿。,9,肺的弹性阻力来源,肺弹性组织回缩力:1/3；,肺泡表面张力:2/3,10,表面张力：肺泡内的液-气界面，张力方向是向中心的使肺泡缩小。,肺泡表面张力与表面活性物质(surfactant)。,11,表面张力：改变肺泡半径（r小者，P大，r大者，P小，故小肺泡气体流入大肺泡，但实际并不出现）,Iaplace定律,12,肺泡表面活性物质,肺泡型细胞分泌；成分：二棕榈酰卵磷脂；作用：降低肺泡表面张力。,13,意义：降低肺泡表面张力、吸气阻力，增加肺顺应性。维持大小肺泡的稳定性；保持肺泡腔的”干燥”，防止肺毛细血管中液体渗入肺泡。,吸：表面积，DPL分散呼：表面积，DPL密集,表面张力肺泡回缩力,肺泡不致破裂萎陷,意义：降低肺泡表面张力、吸气阻力，增加肺顺应性。维持大小肺泡的稳定性；保持肺泡腔的”干燥”，防止肺毛细血管中液体渗入肺泡。,14,非弹性阻力构成：惯性阻力粘滞阻力气道阻力：气流通过气道时的摩擦力，8090%影响因素:气流速度：快阻力大，慢阻力小；气流形式：层流阻力小，湍流阻力大管径大小：缩小阻力大，扩张阻力小（R1r4）,15,16,影响气道阻力的因素,跨壁压：气道内压高管径被动扩大阻力；肺内纤维对细支气管壁的放射状牵引作用；气道管壁平滑肌舒缩活动；神经因素：迷走NAch+M受体收缩气道阻力交感NNE+2受体舒张气道阻力化学因素：舒张：儿茶酚胺、PGE2；收缩：组胺和白三烯、内皮素等。,17,1潮气量(tidalvolume)：500ml2补吸气量、补呼气量3残气量（residualvolume）4深吸气量=潮气量+补吸气量5功能残气量(FRC)=补呼气量+残气量6.肺活量7肺总量,肺容量,肺容积,18,肺活量：指在最大吸气后，用力呼气所能呼出的气量补吸气量潮气量补呼气量,19,时间肺活量（用力呼出量FEV）=用力吸气后再用力并快速呼出的气体量占肺活量的百分数。正常值：t1末=83，t2末=96,t3末=99。,意义：反映肺活量容量的大小、呼吸所遇阻力的变化，是评价肺通气功能较好指标，阻塞性肺疾患的时间肺活量。肺总容量肺活量残气量,20,肺通气量（ventilationvolume)每分通气量：每分钟进出肺的气体总量潮气量呼吸频率(次/分)2.最大随意通气量：尽力作深、快呼吸时，每分钟所能吸入或呼出的最大气量。反映了呼吸机能的最大潜力和所能耐受的体力强度。,21,无效腔和肺泡通气量无效腔(deadspace)解剖无效腔：鼻终末细支气管，无气体交换能力。约150ml肺泡无效腔：因无血流通过而不能进行气体交换的肺泡腔。生理无效腔解剖无效腔肺泡无效腔,22,（2）肺泡通气量(alveolarventilationvolume)每分钟吸入肺泡的新鲜空气量：(潮气量-无效腔量)呼吸频率深慢呼吸，肺泡通气量加大，有利于气体交换。,23,血气分析与酸碱平衡紊乱与判断,酸碱指标；氧合指标。,24,酸碱指标,血PH值是表示血内氢离子浓度(H+)指标、正常人血pH值为7.357.45，7.45为碱血症，7.35为酸血症。机体通过体内缓冲系统、肺和肾进行调节代偿，以保持血批pH值在正常范围，保持内环境的稳定。动脉二氧化碳分压（PaCO2）是指血浆中呈物理溶解状态的CO2分子所产生的张力(mmHg)，它可直接反映肺的通气功状态，是了解人体内呼吸性酸、碱平衡的主要指标。,25,酸碱指标,实际碳酸氢盐（AB）是指隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2，实际体温和血氧饱和度条件下测得的血浆HCO3浓度。受呼吸和代谢因素影响。标准碳酸氢盐（SB）是全血在标准条件下（即体温在3738，血红蛋白氧饱和度为100%，用PaCO25.32kPa（40mmHg）的气体平衡）所测得的血浆HCO3含量。由于标准化后的HCO3不受呼吸因素的影响，因此是判断代谢因素的指标。,26,酸碱指标,AB和SB是大致判断单重性酸碱失衡的重要指标。正常情况PaCO2为5.32KPa（40mmHg）时AB=SB，AB、SB均正常提示酸碱平衡稳定；如果ABSB，提示呼酸及代碱（代偿后的）；反之ABSB，提示呼碱或代酸（代偿后的）；AB与SB均低提示代谢性酸中毒；AB与SB均高提示代谢性碱中毒。,27,酸碱指标,缓冲碱（bufferbase，BB）是指血液中一切具有缓冲作用的负离子的总和。通常以氧饱和的全血在标准情况下测定，正常值为4551mmol/L（平均值为48mmol/L）。缓冲碱也是反映代谢因素的指标，代谢性酸中毒时BB减少，而代谢性碱中毒时BB升高。碱剩余（baseexcess，BE）也是标准条件下（PaCO2为5.32kPa，体温为3738，Hb的氧饱和度为100%），用酸或碱滴定1升全血标本至pH7.40时所需的酸或碱的量（mmol/L）。若用酸滴定，使血液pH达7.40，则表示被测血液的碱过多，BE用正值表示：如需用碱滴定，说明被测血液的碱缺失，BE用负值来表示。,BE正常值范围为3.0mmol/L，BE不受呼吸因素的影响，是代谢成分的指标，代谢性酸中毒时BE负值增加；代谢性碱中毒时BE正值增加。,28,酸碱指标,AG(阴离子间隙)：为细胞外液中阴离子与阳离子之差。即：AGNa+（Cl+HCO3），正常值为124mmolL。是表示血中难以测定的有机酸和无机酸根数量的指标。正常值为816mmol/L。如AG16mmol/L则提示为高AG型代酸：为获得性代谢性酸中毒，临床多见于严重缺氧、休克、肾功能衰竭或糖尿病酮症酸中毒患者，以改善微循环、供给氧气改善机体氧合状态和保持呼吸道通畅为主。正常AG型代谢性酸中毒：为失碱性酸中毒治疗重点是减少HCO3丢失和补充碱剂，常用碳酸氢钠作为碱性药物首选。,29,氧合指标,动脉氧分压（PaO2）：是物理溶解在动脉血中氧分子所产生的张力。以溶解形式存在于血浆中的O2很少，绝大部分是与红血球中血红蛋白结合形式存在。是机体是否缺氧、心肺病变、呼吸衰竭的重要指标。动脉血氧饱和度（SaO2）：Hb的实际氧含量其计算公式=-100%Hb的正常氧含量此公式表明SaO2与Hb量无直接关系，而与血红蛋白（Hb）和O2的亲和力有关，亲和力受体温、血酸碱度影响，也与PaO2的高低有关，其关系可用S型氧离曲线表示。,30,氧合指标,-经皮血氧饱和度(SPO2)：正常值为9599%；-PaO2已60mmHg，SPO290%作病危并需紧急救治的指标；-SPO2有时并不能完全替代动脉血气PaO2测定值，如气温甚低，肢端温度过低或在休克时，肢体末梢循环障碍时，对SPO2影响较大。,31,不同年龄的动脉血气正常值（mmHg）项目新生儿2岁14岁成人PH值7.307.407.307.407.357.457.357.45PaO26090801008010080100（mmHg）PaCO23035303535453545（mmHg）SaO2%9096969796989698AB（HCO3）2022202222242227（mmol/L）,32,新生儿呼吸管理,33,新生儿主要的致死并发症,感染：败血症、化脑、肺炎、NEC；出血：颅内出血、肺出血；NRDS；重度硬肿；代谢：低血糖、低钙。,34,新生儿呼吸系统生理功能不成熟,易发生呼吸困难、呼吸暂停及奶后发绀；呕吐、咳嗽反射较弱，易发生吸人性肺炎；肺泡发育不全，缺乏表面活性物质，发生肺透明膜病；感染易扩散；肺出血；支气管肺发育不全。,35,通气的基本模式,ASIMVPSVPRVC,CPAPbiPAP,C,36,同步间歇指令通气（SIMV）,37,压力支持通气（PSV）,FLOW,PRESSURE,38,压力调节容量控制（PRVC）,39,CO2,CO2,CO2,CO2,CO2,HFOV,HFJV,高频通气,其他通气模式,40,高频通气（HFV）,以呼吸频率高3001500min(即525Hz)或更高，潮气量低，小于或等于解剖死腔为特征，在较低的气道压力下能维持适当的气体交换，从而减少常频呼吸机可能存在的气压或容量伤的危险。HFV通气方式包括：高频正压通气；高频喷射通气；高频气流间断通气；高频震荡通气。近年来HFV用于治疗新生儿呼吸窘迫综合征、肺间质气肿、呼吸衰竭、气胸等，取得了一些成功的经验，其可单独应用，也常与常频呼吸机联合应用。,41,Perfluorocarbonliquid,其他通气模式,42,体外膜肺ECMO,其他通气模式,43,呼吸管理的原则,供氧指征：包括发绀、气促、呼吸暂停。在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）50mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）40%）才能维持PaO2稳定时，应考虑采用辅助呼吸。鼻塞持续气道正压给氧（nCPAP）：早期应用可减少机械通气的需求。压力26cmH2O，流量35L/min。要应用装有空气、氧气混合器的CPAP装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸入。,46,氧疗注意事项,严格掌握氧疗指征：对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗，必要时间断吸氧。监测：在氧疗过程中，应密切监测FiO2、PaO2或TcSO2。在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持PaO25080mmHg，TcSO29095。在机械通气时，当患儿病情好转、血气改善后，及时降低FiO2。调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗。,47,注意事项,对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后46周或矫正胎龄3234周时进行眼科ROP筛查，以早期发现，早期治疗。进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。,48,呼吸支持治疗,49,CPAP,是新生儿最基本的常频通气技术；增加FRC增加MAP增加氧合；鼻塞法CPAP可避免气管插管，减少机械通气；减少院内感染，减少并发症。,50,CPAP：n-CPAPFlowSystem；水封瓶简易CPAP；呼吸机CPAP功能。,CPAP,51,主机正压发生器,CPAPTheInfantFlowSystem,52,53,54,持续气道正压（CPAP）,目的：是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期均接受高于大气压的气体，防止呼气时小气道和肺泡塌陷、提高氧合及减少肺内分流。适应症：PaCO27.33kPa（70mmHg），吸入气氧分数（fractionofinspiredoxygen，FiO2）即氧浓度0.6时，PaO26.7kPa（50mmHg）或TcSO290%。,55,持续气道正压（CPAP）临床应用,治疗NRDS；早产儿呼吸暂停；湿肺；肺水肿；拔管后过渡；禁忌：肺气肿、气胸、腹胀、局部损伤；相对禁忌：休克、颅高压、小于750克早产儿。,56,持续气道正压（CPAP）并发症,气压伤：气胸、纵隔气肿、间质性肺气肿和皮下气肿；腹胀；鼻黏膜损伤；二氧化碳潴留；心血管、肾功能影响。,57,持续气道正压（CPAP）方法,连接：可经鼻塞、面罩或气管插管进行，鼻塞CPAP常用，但因气体易从口腔漏出，压力很难达到8cmH2O（0.78kPa）以上；压力：为410cmH2O（0.390.98kPa），初压通常为46cmH2O（0.390.59kPa），压力过高可引起PaCO2升高，影响静脉回流，气胸机会增加；气体流速：大于患儿3倍的每分通气量或35L/min；温度32，湿度100%；FiO2：与给CPAP前相同。,58,持续气道正压（CPAP）调节（15分评估1次）,压力：每次12cmH2O，不宜超过8cmH2O；可同时调节FiO2，每次0.050.10，或压力保持在56mH2O不变，仅提高FiO2，FiO20.6时，PaO2105cfu/ml)；血培养或胸水培养与气管内分泌物培养的病原菌相同。,93,新生儿呼吸窘迫综合征的呼吸管理(neonatalrespiratorydistresssyndrome，NRDS),94,呼吸支持,供氧：依病情选鼻塞、头罩、面罩吸氧，或CPAP，如PaO2仍在6.65kPa（50mmHg）以下，应做气管插管、呼吸机治疗。CPAP给氧：用于轻型和早期RDS，PaCO2低于8kPa（60mmHg），使用CPAP以避免进行机械通气。CPAP压力35cmH2O，以后根据病情进行调节。机械通气：对反复呼吸暂停，体重低于1200g，自主呼吸较浅表，CPAP压力超过7cmH2O，PaO2仍在50mmHg以下，PaCO2仍升高，使用机械通气。,95,呼吸支持,呼吸机参数初调值：吸入氧浓度0.6，PIP25cmH2O，PEEP5cmH2O，