解剖学肺癌PPPT课件.ppt

肺癌,.,原发性支气管肺癌(PrimaryLungCancer)，简称肺癌，是原发于支气管和肺泡的恶性肿瘤。与继发性(Secondary)或转移性(Metastatic)肺癌区别,解剖学,肺的淋巴结图(IASLC.2009),第1组:(环状软骨与锁骨之间):N3第2-9组(纵隔淋巴结):N2或N3第10-14组(肺门及肺内淋巴结):N1RuschV,etal.JournalofThoracicOncology2009;4:568,一、流行病学,1、发病率和死亡率肺癌是全球范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤2002年全球肺癌新发病例1.35百万，占全部恶性肿瘤的12.4；死亡1.18百万,占肿瘤全死因的17.6北美和欧洲等发达国家的发病率较高发展中国家的新发病例在逐渐增加，全球肺癌新发病例31(1980年)发生在发展中国家49.9(2002年)ParkinDM,etal.CACancerJClin2005;55:74-108,2.中国肺癌的发病率和死亡率(1),2.中国肺癌的发病率和死亡率(2),2.中国肺癌的发病率和死亡率(3),肺癌是我国恶性肿瘤谱中的主要肿瘤之一;肺癌的发病率和死亡率呈上升趋势,5年间肺癌的新发病例增加了12万,其中男性肺癌人数增长26.9%,女性增长38.4%;农村的增长速度尤为明显。杨玲,等。中国卫生统计2005;22(4):218-221.,二.病因学,1.吸烟吸烟是肺癌最主要的致病因素;85的男性肺癌和47%的女性肺癌可归因于吸烟;吸烟与肺癌存在明确的剂量-效应关系，即肺癌发生的危险度随着吸烟的数量、吸烟持续时间的长短的不同而改变吸烟指数=每天吸烟支数*吸烟年数,吸烟持续时间比每天吸烟数量影响更大：每天吸3倍数量的香烟，肺癌发生的危险度将增加3倍；吸烟持续时间增加3倍者，肺癌发生的危险度则增加100倍。因此，开始吸烟的年龄越小，吸烟时间越长，肺癌发生的危险度越高。,被动吸烟也为肺癌的危险因素:研究发现：(与吸烟者生活在一起的)被动吸烟者肺癌发生的危险度增加20-30；在美国估计每年有20的非吸烟肺癌患者由被动吸烟引起。,我国人群的吸烟状况,2002年全国人群吸烟现状调查：男性吸烟率：66女性吸烟率：3.0815岁以上吸烟者达3.5亿人52的非吸烟者受到被动吸烟的危害杨功焕，等。中华流行病学杂志2005；26（2）：77-83,TrendsinPrevalenceofCurrentCigaretteSmokingamongAdults,UnitedStates,1955to2004,AnnualAge-adjustedCancerDeathRatesamongMalesforSelectedCancers,UnitedStates,1930-2005,FromJemal,A.etal.CACancerJClin2009;59:225-249,美国人群吸烟率从1950s的55下降到1990s的28，男性肺癌的发病率在1984年达到高峰(86.5/10万)后每年以1.4的比例下降，死亡率在1990年的高峰(75.2/10万)后每年以1.6的比例下降。戒烟和不吸烟是最好的肺癌预防措施!WingoPA,etal.JNatlCancerInst1999;91:675-90,二.病因学,1.吸烟2.工业接触3.大气污染4.癌基因和抑癌基因,三.病理学,(一).大体分型根据肿瘤的发生部位,肺癌的病理大体分型可分为:1.中央型:肿瘤发生在段支气管开口以上的支气管者;2.周围型:肿瘤发生在段支气管开口以下的支气管,即亚段至肺泡者。,（二）组织学分类,1.腺癌:约占35-40%，包括腺泡状、乳头状腺癌和细支气管肺泡癌(BAC),以周围型多;2.鳞状细胞癌:约占30-35%,以中央型为主;3.大细胞癌:约占10%;4.小细胞癌:约占20-25%;5.腺鳞癌:腺癌和鳞癌成分最少要达到10%;6.类癌,癌肉瘤,等.,（二）组织学分类,组织学异质性:(histologicalheterogeneity):几乎50%的肺癌显示多于一种主要的组织学类型。TravisWD,etal.Pathologyandgeneticsoftumorsofthelung.IARC,Lyon,2004,根据生物学特征和治疗方法不同,分为两大类:,(1).小细胞肺癌(Smallcelllungcancer,SCLC):约占20-25%。恶性程度高，易转移，治疗以化疗为主的综合治疗；(2).非小细胞肺癌(Nonsmallcelllungcancer,NSCLC):约占75-80%。治疗以手术为主的综合治疗。,（三）肺癌的扩散与转移,直接浸润;淋巴道转移;血道转移;种植转移。最常见远处转移器官：脑、骨、肝、肾上腺,淋巴道转移,肺段与纵隔淋巴结存在直接淋巴引流通路:跳跃性转移;或淋巴引流直接注入胸导管:全身转移;左下叶、左舌叶和右下叶基底段存在直接到达对侧纵隔淋巴结的引流通路。,四.临床表现,肺癌的临床表现因原发肿瘤的部位、大小、类型、是否侵犯或压迫邻近器官及有无远处转移的不同而异。,无症状者,体检发现；常为周围型；多数为早期肺癌，手术切除后预后好；大约占5%。,四.临床表现,(一).原发肿瘤所引起的症状;(二).肿瘤外侵与转移的症状;(三).伴随症状。,(一).原发肿瘤所引起的症状,1.咳嗽最常见症状多为刺激性干咳,“慢性咳嗽”(chroniccough)的鉴别诊断:原来的咳嗽方式发生改变或慢性咳嗽加重;持续支气管炎近期治疗无效者。,(一).原发肿瘤所引起的症状,2.血痰最典型的症状血丝痰或痰中带血,咯血少见常混有脱落的癌细胞,痰细胞学检查阳性率高,(一).原发肿瘤所引起的症状,3.胸闷胸痛肿瘤累及壁层胸膜或直接侵犯胸壁持续性疼痛,(一).原发肿瘤所引起的症状,4.气促阻塞性肺炎或肺不张;恶心胸水;弥漫性肺泡癌导致肺间质病变。,(一).原发肿瘤所引起的症状,5.发热:阻塞性肺炎或骨髓转移6.非特异性全身症状:体重下降等,中央型肺癌周围型肺癌咳嗽胸痛咳血咳嗽气促(阻塞性)气促(胸水)哮鸣发热,(二).肿瘤外侵与转移的症状,1.声嘶喉返神经受累(左侧更易受累),(二).肿瘤外侵与转移的症状,2.上腔静脉阻塞综合征肿瘤直接侵犯或右上纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉,(二).肿瘤外侵与转移的症状,3.Hornerssyndrome累及第7颈椎至第1胸椎外侧旁的交感神经；表现为患侧眼球凹陷,上眼睑下垂,眼裂变小,瞳孔缩小,患侧无汗等。,(二).肿瘤外侵与转移的症状,4.PancoastsSyndromeHornerssyndrome基础上破坏第1,2肋骨和臂丛,引起上肢疼痛,(二).肿瘤外侵与转移的症状,5.膈神经受侵膈肌麻痹；食管受累吞咽困难。6.脑转移头痛,呕吐,偏瘫;骨转移相应部位的持续性疼痛。,(三).伴随症状,肺性肥大性骨关节病;类癌综合征;男性乳房发育;皮肌炎,等。,五.诊断,(一).定位诊断:所有的影像学诊断方法;(二).定性诊断:获得细胞学或病理组织学的诊断方法。(三).临床分期:cTNM,(一).定位诊断,所有的影像学诊断方法，包括：1.X-ray;2.CT;3.MRI;4.PET-CT;5.B超和ECT.,1.X-ray(1),1.X-ray(2),1.X-ray(3),1.X-ray(4),1.X-ray(5),1.X-ray(6),X-ray检查(胸部正侧位片)仍然是发现、诊断肺癌和提供治疗参考最基本的方法。不足之处：1.难以发现肺小结节(3mm);2.不能判断肿瘤与周围组织器官的关系;3.肺门和纵隔淋巴结显示不清。,2.CT(1),胸部CT是估计肺癌胸内侵犯程度和范围的常规方法;高分辩CT(HRCT)能发现0.5mm的结节;容易判断肿瘤与周围组织器官的关系;肺门和纵隔淋巴结显示清楚;排除其他部位转移:肝、脑、肾上腺等。,2.CT(2),2.CT(3),2.CT(4),2.CT(5),2.CT(6),2.CT(7),2.CT(8),2.CT(9),3.MRI,由于肺含气量高,氢质子含量低的独特组织结构,使MRI对肺部检查效果不如CT;最大特点是容易鉴别实质性肿块与血管的关系,检查脑和骨转移的敏感性优于CT。,3.MRI(1),3.MRI(2),4.PET-CT,PET(PositronEmissionTomography):功能性显像检查技术,其原理是利用正常细胞和癌细胞对2-18F-脱氧葡萄糖(18F-FDG)的代谢不同而有不同显像。PET-CT是将PET的代谢(功能性)显像与CT(解剖性)图像融合在一起(anatomolecularimages)SUV：standardizeduptakevalues,4.PET-CT(1),4.PET-CT(2),4.PET-CT,假阳性:肺内非特异性炎症,肺脓肿,肺真菌病和肉芽肿性孤立结节(如结核等)。假阴性:生长缓慢的恶性肿瘤如肺泡癌(BAC)和类癌;小于1cm的结节;瘢痕癌。,5.骨ECT检查:排除骨转移B超:排除肝转移,(一).定位诊断,1.X-ray：胸部正侧位片2.CT：胸部及腹部（脑）3.MRI:脑4.PET-CT;5.B超和ECT:骨ECT了解T,N,M状况,(二).定性诊断,获得细胞学或病理组织学的诊断方法:1.细胞学检查;2.肺癌的内镜检查:(1).纤维支气管镜检查;(2).支气管超声内镜检查(EBUS);(3).纵隔镜检查;(4).胸腔镜检查。,1.细胞学检查,a.痰细胞学检查:简单方便的非创伤性诊断方法;中央型肺癌,有血痰者阳性率高;隐性肺癌b.胸水癌细胞学检查c.穿刺涂片细胞学检查(经皮肺穿刺,锁上肿大淋巴结穿刺涂片或皮下结节穿刺涂片,经支气管超声内镜穿刺),2.肺癌的内镜检查,(1).纤维支气管镜检查;(2).支气管超声内镜检查(EBUS);(3).纵隔镜检查;(4).胸腔镜检查。,(1).纤维支气管镜检查,肺癌诊断中最重要的手段,直接观察到气管和支气管中的病变,并可在直视下活检;对周围型病变,可利用支气管灌洗液细胞学检查;肺癌定位和对支气管侵犯范围的确定，对手术切除方案有指导作用。,(1).纤维支气管镜检查,(1).纤维支气管镜检查,(2)支气管超声内镜检查(EBUS),(2)支气管超声内镜检查(EBUS),(3).纵隔镜检查,经气管前间隙人工隧道置入纵隔镜观察气管周围的病变并活检;肺癌分期的重要手段。,(3).纵隔镜检查,(3).纵隔镜检查,(3).纵隔镜检查,(4).胸腔镜检查(VATS),适应症主要是：胸膜病变、恶性胸水、肺的弥漫性病变,(4).胸腔镜检查(VATS),(三)临床分期,IASLC肺癌TNM分期(2009.第7版)（InternationalAssociationforStudyonLungCancer，IASLC）,六.鉴别诊断,1.肺结核;2.肺炎;3.肺部良性肿瘤;4.纵隔肿瘤;5.结核性胸膜炎。,七.治疗,根据病人的身体状况、病理类型和TNM分期做出全面分析,采取多学科的综合治疗:(一).外科治疗;(二).放射治疗;(三).化学治疗;(四).分子靶向治疗。,(一).外科治疗,手术适应症：I、II和部分IIIa期的NSCLC；IIIa期(N2)肺癌经新辅助治疗后能手术者；局限期SCLC经化疗后取得缓解者。手术术式：肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选；以最大限度切除肿瘤和最大限度保留肺组织为原则。手术禁忌症：严重心肺功能损害；有远处转移者,(二).放射治疗,根治性放疗：早期肺癌不能耐受或不愿意接受手术者姑息性放疗：以抑制肿瘤生长,减轻疼痛,改善生活质量为目的综合性放疗,(三).化学治疗,SCLC:EP(VP_16,DDP)NSCLC:含铂类的两药方案:NP(NVB+DDP),GP(GEM+DDP),TP(TAX+DDP),DP(DOC+DDP),PP(PEM+DDP).,(四).分子靶向治疗,1.表皮生长因子受体酪氨酸激酶（EGFR-TK）抑制剂：吉非替尼(Gefitinib,Iressa易瑞沙)和厄洛替尼(Erlotinib,Tarceva特罗凯)敏感人群：EGFR外显子点突变和扩增者(亚洲不吸烟女性腺癌患者)2.抗-EGFR的单克隆抗体:Cetuximab(Erbitux爱必妥),(五).多学科综合治疗,I期NSCLC:首选手术，术后无需辅助治疗;II-部分IIIa:手术+术后辅助化疗,N2者辅助放疗；IIIa(N2)IIIb(N0,1):新辅助化疗后手术或放疗;IIIa(融合N2)-IIIb:联合放化疗;IV期：化疗或靶向治疗。,八.预后,Overallsurvivalbypathologicstageu