脊椎小关节紊乱的症状及恢复治疗.doc

脊椎小关节紊乱的症状及恢复治疗 脊椎小关节综合征又称脊椎小关节紊乱，系指脊椎小关节在扭转外力作用下，超出正常活动范围而发生侧向滑移，造成其周围韧带肌肉损伤和超出生理活动范围，且不能自行复位而导致脊椎功能障碍者。临床较为常见，本病的出现，既有脊椎结构上的内因，又有脊椎不能承受负荷失稳的外因。包括：颈椎小关节错位、胸椎小关节错位、腰椎小关节错位、骶髂关节错位。本病好发于青壮年，若治疗不当，或耽误治疗，可引起持续性的颈、胸、腰、骶部的疼痛。其中腰椎小关节错位又称腰椎滑膜嵌顿综合征最为常见及严重，另节叙述。本节主要讨论颈、胸及骶髂关节错位。【病因及发病机制】人体颈、胸、腰、骶髂关节面存在一定差异。颈椎小关节几乎呈水平位排列、胸椎小关节呈冠状位排列，而腰椎小关节变为互相呈直角的两个小关节面，一个呈冠状位，一个呈矢状位，骶髂关节是指骶骨与髂骨的耳状关节，骶髂关节结构稳定，活动范围微小，没有强大的外力作用是不易产生错位的。1脊椎小关节错位主要是间接暴力所致。如突然跌倒，臀部或单侧肢体着地，地面的作用力通过脊柱向上传导，而躯体向下的冲击作用力也通过脊柱向下传导，两作用力在脊椎小关节处汇合，则可引起该处小关节的错位。同样，单侧肢体着地、下蹲位持重站立时的扭伤、“挥鞭样”损伤等，肢体受到扭转、牵拉、碰挫、滑跌等而产生错位。2脊椎局部肌肉扭伤、挫撞或受风寒侵袭发生痉挛；睡眠或工作中姿势不良，脊椎呈慢性劳损；舞台表演或特技动作，均可使脊椎小关节超出正常活动范围而发生侧向滑移。3若有先天性关节突不对称，一侧关节突更易发生斜向运动，使滑膜更易嵌入，或关节突错位。严重的脊椎关节错位，可使关节周围的肌肉，韧带撕裂，使关节的稳定性降低，负重或活动时有加重错位的可能。轻微的错位，有自行恢复的可能。如脊椎关节反复的发生错位损伤或关节错位未能得到及时正确的治疗，局部出血，机化，瘢痕形成充填关节的空隙，造成复位困难和关节不稳，久之则引起顽固性的持续性的颈、胸、腰、骶部的疼痛。【病理改变】1脊椎小关节发生错位时，上一椎体的下关节突向下一椎体的上关节突前、后、左、右略微移位，使关节突关节面的排列失去正常的关系。关节突软骨常受到伤害，严重时一侧椎间关节的滑膜嵌夹在关节间隙中；棘间和棘上韧带紧张，周围有关肌肉失去平衡协调，将移位的小关节交锁在不正常的位置上。但骶脊肌、黄韧带等具有回弹作用，小关节错位发生后，可自行复位。2滑膜和关节囊有丰富的感觉和运动神经纤维，对于刺激和炎症反应极为敏感。当脊椎小关节发生错位或滑膜嵌顿时，滑膜可因关节的挤压而造成严重的损伤，必然导致充血和水肿，因而引起剧烈的疼痛和反射性肌痉挛，如不及时解脱嵌顿，则会发生关节炎或粘连，形成慢性疼痛。上述的各种病理改变难在普通的X线上发现，临床上易被忽视而误诊。【临床表现】脊椎小关节错位因位置不同而表现各异，分述如下。（一）颈椎小关节错位一般起病较急，伤后颈部疼痛，转动不便，活动时疼痛加剧。颈部疼痛无力，可伴有双上肢麻木无力，感觉与肌力减退。检查时可发现颈部肌肉稍痉挛、僵硬，顾盼不便，头歪向健侧或略前倾。病变颈椎有关棘突可有压痛。用双手拇指在棘突旁相对触摸时，多能在指下感到病变颈椎棘突有轻度偏移。颈椎X线检查，正位片上可见颈椎凸向患侧，棘突偏离中线。侧位片可见颈椎正常生理前凸变小，或者消失。必要时可拍斜位X线片。（二）胸椎小关节错位典型病例在发病时往往可闻及胸椎后关节在突然错位时的“咯嗤”声响，轻者发生关节劳损，表现错位节段明显疼痛和不适；重者可引起韧带撕裂、后关节错位，表现为“岔气”，牵掣颈肩背部等，且感季肋部疼痛不适、胸闷、胸部压迫堵塞感，入夜翻身困难，以及相应脊神经支配区域的感觉和运动功能障碍。检查时患者呈痛苦面容，头颈仰俯、转侧困难，常保持固定头位（多见前倾位），不能随意转动；受损胸椎节段棘突有压痛、叩击痛和椎旁压痛，深吸气疼痛更甚，棘突偏离脊柱中轴线，后突隆起或凹陷等。受损节段椎旁软组织可见有触痛或触及痛性结节及条索状物。胸椎X线片无异常显示。久病者可见病变关节上下边缘有骨质增生现象。（三）骶髂关节错位患者大多有外伤史，下腰部疼痛，并有单侧或双侧骶髂关节处（臀外上方）疼痛。有的单侧或双侧下肢交替发生类似坐骨神经痛样疼痛。患侧骶髂关节周围有肌肉痉挛，下肢活动受限，且不能负重，行走须扶拐或者跛行。弯腰、翻身、仰卧等均可引起疼痛加剧。故患者往往不能穿鞋、袜或坐低凳。并且不敢大声咳嗽与谈笑，因腹压的增加亦可引起患侧骶髂关节疼痛加剧。检查可见患侧骶髂关节处肿胀，较健侧突起。患侧髂后下棘的内下角有压痛、叩击痛，有时可触及痛性结节结节。双侧对比触摸髂后上棘时，可感觉患侧髂后上棘有凸起或凹陷。下肢伸直，用拳叩击足跟，即下肢纵轴叩击试验可引起患侧骶髂关节疼痛。骨盆分离试验及“4”字试验、床边试验、旋腰试验等均为阳性。特殊检查：1双下肢量比检查 双下肢足跟量比差。量比差0. 3cm以上有诊断意义；量比差1 cm以上有确诊意义，通常不超过2cm。患侧下肢缩短，髂后上棘凸起，为向后错位。反之，患侧下肢变长，髂后上棘凹限，为向前移位。2姚曼(Yeoman)试验 即单髋后伸试验，患者俯卧，检查者一手握住患侧踝部或托膝部，使髋关节后伸，另一手压住骶部，患侧骶髂关节疼痛加剧者为阳性。3单腿跳跃试验 先用健侧下肢，后用患侧做单腿跳跃，健侧下肢持重单腿跳跃活动无困难。如患侧骶髂关节有错位或者其他病变，则持重单腿跳跃时，患侧骶髂关节疼痛或疼痛加剧，甚至不能跳跃。骨盆X线片，一般无明显变化。有的患侧骶髂关节间隙略有增宽或变窄，耻骨联合略有上下移动。陈旧性者可见骶髂关节上下边缘骨质增生。【诊断及鉴别诊断】（一）诊断1有外伤史或长期不良姿势史。2病变节段脊椎棘突有明显压痛、叩击痛或偏位。棘旁软组织可有不同程度和范围的紧张甚至痉挛，触之常可感觉有条索样物，压之疼痛。3病变节段的脊椎均伴有不同程度的功能障碍。4急性脊椎小关节错位一旦校正，症状体征均可马上缓解。5由于脊椎关节错位属于解剖位置上的细微变化，故X线片常不易显示。但X线检查可除外脊椎的其他病变。(二）鉴别诊断1颈椎关节错位主要与以下疾病相鉴别(1)颈椎病急性发作：颈痛项强，同时合并有其他明显的神经、血管受压症状，一般不能自行缓解；X线检查可见骨性退变或其他骨性改变，CT检查或MRI检查可以更加准确的反映病变局部情况。(2)寰枢关节半脱位：同样表现为颈痛、头痛，但一般不伴有项强；起病初期往往具有咽部感染或慢性咽炎病史，张口位颈椎X线检查或CT检查可以协助诊断。(3)落枕：主要为颈椎肌肉的痉挛性疾病。睡醒后出现颈部疼痛，活动不利，颈项不能自由旋转后顾，旋头后顾时常伴上半身的同时转动，以腰部代偿颈部的旋转活动。颈痛可向肩背部放射，严重时合并有头痛、头晕等症状。受累颈肌痉挛压痛，触之如条状或块状。X线检查有时可见颈椎曲度变浅或变直，甚或反突。2胸椎关节错位主要与以下疾病相鉴别(1)肋骨骨折：伤处局部压痛明显，有骨擦音，胸廓挤压试验阳性，X线检查可协助诊断。(2)气、血胸：有明显的外伤史，患者胸闷明显，有肺部刺激症状；气胸肺部听诊时呼吸音减弱，叩诊时呈鼓音，X线检查可见肺萎缩；血胸肺部听诊时呼吸音减弱，叩诊时呈实音，X线检查可见胸腔有液平面。(3)气管和主支气管损伤：有明显的外伤史，常有严重呼吸困难，大量气胸和明显的胸、颈、面部以及腹部和腹膜后间隙大量积气，而且可有咯血；支气管镜检查和支气管造影可以明确诊断。(4)肺爆震伤：是爆炸时产生的高压波冲击胸部，胸壁撞击肺组织，高压波后随即产生的负压波，使肺组织撞击胸壁，这种撞击的结果，是在肺内产生许多小出血点，分布在肋骨对应的部位。小支气管和小血管也破裂，这就丧失了肺泡和肺血管之间的屏障，血和组织液进入肺泡，产生肺水肿，气体若进入肺血循环，可发生气栓。肺爆震伤可以迅速的造成呼吸衰竭，MRI及理化检查可以协助诊断。(5)胸部迸挫伤：均有明显的外伤史，但损伤当时可以不出现症状。主要表现为胸胁部疼痛或肩背部疼痛、闷胀，深呼吸、咳嗽等可使疼痛加重，严重者呼吸、说话时均有牵掣痛，不能平卧，不敢俯仰转侧。X线检查一般无明显发现。3骶髂关节错位主要与以下疾病相鉴别(1)骶髂关节结核：无外伤史或仅有轻微外伤史，伴有全身症状，如低热、盗汗，消瘦等，X线片检查有骨质破坏。(2)臀上皮神经损伤：伴有或不伴有外伤史，压痛点较骶髂关节错位偏外，具有神经放射痛的特点，“4”字试验及骨盆分离试验一般阴性，骨盆X线检查无明显改变。【治疗】本病治疗目的是使错位的小关节复位，以解除疼痛，恢复脊椎的功能。主要以非手术治疗为主，其中又以手法复位最为常用且见效快，有的病例似乎可以达到手到病除的奇效。治疗上均是先在局部进行按摩，以疏通经络，缓解痉挛，然后根据不同部位施以不同的复位手法。（一）颈椎关节错位的治疗1手法治疗是主要的治疗方法(1)患者俯卧位，头伸出床沿。术者站在患者头前，一手握下颌角，另一手握枕部。助手固定患者颈肩部使之不动，并与术者作缓慢的对抗牵引。然后在牵引下使患者颈部伸直即可复位。或一助手两手分别握患者下颌部及枕部，另一助手用两手扳住患者双肩，两助手对抗牵引。术者用两手拇指分别放在偏歪棘突左右两侧，在上推偏歪棘突，在下推正常棘突向中间靠挤，使其复位。(2)患者取坐位（以患椎棘突向右偏歪为例），头部前屈35，再向左45，术者左手拇指顶住偏歪棘突的右侧，右手掌托住患者左颏及颌部。助手站在患者左侧，左手掌压住患者右颞顶部，根据复位的需要按住头颅。然后术者右手掌向上用力使患者头颈沿矢状轴旋转45，同时左手拇指向左侧水平方向推顶偏歪棘突，可听到一响声，并且感觉指下棘突左移。让患者头颅处中立位，顺压棘突和项韧带，松动两侧颈肌，手法结束。(3)患者取坐位，颈部自然放松，向活动受限侧主动旋至最大角度。术者一手拇指顶推高起之棘突，其余四指扶持颈部。另一手掌心对准下颏，握住下颌骨（或用前臂掌侧紧贴下颌体，手掌抱住后枕部）。然后术者抱患者头部之手向上牵提和向受限侧旋转头颅，同时另手拇指向颈前方轻轻顶推棘突高隆处，可听到一响声，感指下棘突轻度回位。让患者头处中立位，用拇指触摸检查无异常，手法结束。2固定疗法 颈椎小关节错位复位后，颈部以石膏领固定23周，夏天可用硬纸壳剪成前高后低的环形围领进行固定，也可配带颈托固定。3运动疗法 去掉外固定后，积极锻炼颈部的伸肌，使颈部保持在伸直位。睡眠时颈下或肩下垫枕头，使颈部处于轻度后伸位。4药物治疗 药物治疗以活血祛瘀，消肿止痛为主，可内服跌打丸、骨折挫伤散等。外可贴敷风湿跌打膏等。（二）胸椎关节错位的治疗1手法治疗(1)组织松解法：沿胸椎棘突两旁，以错位节段为中心，以一指禅推法、滚法和弹拨法对椎旁上下软组织松解10min左右。(2)俯卧推按法：患者俯卧，自然放松，医者站立于患者患侧，右手掌根按压患椎棘突，左手置于右手背上，嘱患者深呼吸，医者两手掌根随呼气渐用力，于呼气末时，右手掌根向下方给予一次小幅度推冲动作，此时可闻及关节整复的响声。此法适用于中下段胸椎的调整。(3)旋转按压法：患者俯卧，自然放松，医者站立于患者患侧，一手掌根按压患椎健侧横突，另一手掌根按压患侧上一节段或下一节段的横突，然后按分、旋、压三步骤完成。分，医者两手掌根与脊柱垂直方向相对用力；旋，医者两手掌根以按患侧上一节段的掌根给予轻巧的逆时针方向旋转用力；下一节段的掌根操作医者需调换左右手，给予轻巧的顺时针方向旋转用力；压，医者两手掌根向患者脊柱的左前下和右前下方向相对按压用力，三步动作一气呵成。可随患者深呼吸动作，医者两手掌根随呼气渐用力，于呼气末时完成，此时可闻及关节整复的响声。此法适用于全段胸椎的调整。(4)端坐顶推法：患者端坐于矮凳上，双下肢自然屈曲，双上肢下垂或置于胸前。医者端坐患者身后高凳上，双手自患者两肩外侧环抱患者上胸，双掌交叉相握置于患者胸骨上端。嘱患者略后仰，上身背靠医者膝顶部，头置于医者右肩。医者上身略前俯，右膝顶住患椎棘突，在患者呼气末时，医者双手用力往后下压，右膝往前上方顶推。此时可闻及关节复位响声。此法适用于中上段胸椎的复位。(5)抱颈顶压法：患者双手手指交叉握于颈项部，医者坐于其后，双手自患者两腋下绕过握住患者两腕关节，以右膝顶住患椎棘突；嘱患者低头或略挺胸，医者双手和右膝同时用力顶压。此时常可闻及关节复位响声。此法适用于上段胸椎的复位。2固定方法 胸椎关节复位后一般不需要特殊的固定，只需卧床休息12周即可，然后可逐渐进行活动。3运动疗法 积极锻炼胸背部肌肉，保持抬头挺胸位。4药物治疗 同颈椎关节错位。（三）骶髂关节错位的治疗1.手法治疗(1)足蹬手拉复位法：患者俯卧床上，术者立于患侧，以右侧骶髂关节错位为例，术者用右足跟蹬在患者坐骨结节上，双手握住患足踝部，然后用力向上蹬坐骨结节，同时用力牵拉下肢，使其复位。(2)推送复位法：患者俯卧位，一助手双手重叠压住患者坐骨结节，准备向上顶推。术者立于助手对面，双手重叠压住患侧髂后上棘，准备向下推送。二人同时用力相对推送，使其复位。亦可在推送的同时，让一助手握住患侧下肢踝部向下牵引。(3)过伸压推复位法：患者侧卧位，患侧向上。术者站于患者背侧，一手压住骶骨，一手握住患肢踝部，