用药安全整改报告PPT课件.pptx

一例用药错误的护理思考,.,.,警钟长鸣,整改效果,整改措施,原因分析,事件回顾,事件回顾,事件概述：护士在位病人输注抗生素（仙力素）前未做皮试。,事件回顾,事件描述：整形外科患儿*，于2017年2月17日在全麻下行胸壁瘢痕切除+腹股沟取皮+植皮术，术毕于13：10安返病房，麻醉清醒，切口敷料清洁干燥，做好交接回护士站查看医嘱“NS100ml+仙力素0.5g静滴bid”,遂打印输液标签，回护士站等待工人取药，写术后记录。,事件回顾,13：30+18床液体输完，起身取输液器，与此同时，+19床液体输完，催促加液。故取下+18床输液器后，匆忙回治疗室借其他病人下午的常规药物配液（忘做皮试），携带治疗牌，核对患儿身份、医嘱、药物无误后于13：38为患儿输入了仙力素。,事件回顾,14：00接班护士发现该治疗牌未按规定填写皮试结果，而执行栏已签字，遂询问，故发现了此事件，立即更换生理盐水继续输入，观察患儿病情（神志、呼吸、皮肤黏膜等），补做皮试，确认结果为阴性后继续输入该药。,事件回顾,为了避免纠纷，此过程对家属做了隐瞒，整个过程家属不知情，无异议。结局：住院期间护患沟通良好，患儿无迟发过敏反应，于2月27日治愈出院。,.,警钟长鸣,整改效果,整改措施,原因分析,事件回顾,事件分析,当事人分析：当班护士*，工龄6年，护师，岗位层级N2，1月3日转入整形外科以前一直在手术室工作。入科后进行了为时一周的一对一理论培训，内容为科室常见疾病的护理及本病房工作流程，以及关键环节的风险防范。随后给予为时一周的一对一床旁带教。在高年资护士监管下单独管床一周后，该护士正式独立上岗。,事件分析,当事人补充分析：当事人自诉自己一直存在睡眠障碍，事发前夜因朋友聚会较晚，失眠，入睡后也呈浅睡眠状态。事发当天精神状态一直欠佳，却未提出补休要求。,事件分析,当事人培训过程分析：培训安排:因该护士工作经历特殊，对病房工作不熟悉，我们在带教安排上有所调整：将其独立上岗日期延后了一周。培训时段：该护士接触临床的培训时段为春节前，此期病人病房病人,事件分析,事发时情况分析：当日手术4台，中午术毕回病房2台，处理术后医嘱1人，中午持续输液2人，测血糖2人，工作量并不大。但因工作安排不合理及缺乏预见性等因素，事发时当班护士因多方催促而处于忙乱状态。,事件分析,术后医嘱分析：常规情况下，医生会在术前准备日给出皮试医嘱，当日术毕临时用抗生素为非常规情况。,事件分析,药物准备：护士为该患儿用药时药物并未取回，所用药物为其他病人该日下午的常规用药。“借药”现象的存在也是事件发生的重要原因之一。,事件综合分析,.,人,方法,管理,环境,漏做皮试,护士,病房与手术室存在差异,病人的催促打乱工作计划,困乏,病房工作不熟悉,性格特点：焦虑,病人家属虽参与了查对，但无医学常识,医生,术前准备不完善,查对不全面,工作安排无序,病房药品管理规定不完善,人力安排欠妥,药房管理疏漏,风险意识不足,事件要因分析,1）工作不熟悉；风险意识不足。2）工作责任心有所欠缺，因生活安排影响了工作3）工作时间安排主次不分，预见性欠佳4）16日责任护士未向医生确认是否需要做皮试,护士,事件要因分析,1）工作安排欠妥；2）未观察工作人员精神状态欠佳3）病房药品管理无明确规定,管理者,事件要因分析,未按常规及时完善术前准备医嘱；在人力紧张的时段下非常规医嘱,医生,.,警钟长鸣,整改效果,整改措施,原因分析,事件回顾,整改措施,1.近期科室护理人员岗位调动较大，故安排高年资每日下班前对新入科护士的工作进行检查，护士长抽查。2.护士长对新入科护士进行心理疏导，缓解在新环境下的紧张情绪。3.实行床位分管，组长督导的制度，对新护士进行提醒指导。,加强对新护士的督导,整改措施,1.针对科室中午回病房手术多的特点，排班上尽量避免排新入护士值班。2.明确药品管理规定：除抢救外，不得借用抢救车或他人药物。3.与药房沟通：请药房坚持执行“抗生素填写了皮试结果或注明了用于皮试才发药”的规定。4.整理科室常用抗生素名称，晨间抽问，加深映象，提高大家对抗生素皮试问题的重视程度。,完善管理，消除隐患,整改措施,1.归纳整理科室术后会常规用抗生素的疾病种类，术前准备未下皮试时，主动向医生确认。2.在科室现有人力条件下，整形外科暂不能保证双班制，故向医生建议单班时段尽量不开皮试新医嘱。,加强医护沟通,整改措施,组织全体护士学习过敏反应的各种表现及抢救流程,防范于未然,.,警钟长鸣,整改效果,整改措施,原因分析,事件回顾,整改效果,1.通过一个月的监管督查，所有护士无类似事件发生；2.每日查对医嘱，新开或转抄的抗生素医嘱均标明了皮试结果，无一遗漏。3.现场调查输液给药34人次，查对制度执行率100%。4.新入护士集体融入快，关系和睦，工作气氛良好,护士方面,整改效果,1.一月内只有1次排入科3个月内的护士单独值中午班，所排护士为轮岗考核评定为良好的护士；2.观察一月科室常规用药一律当日取回，停药后均当日清退，药房无存药，未发现“相互借药”的现象。3.与药房沟通有效，药房坚持执行我科取药必须有皮试结果。（虽然被总务护士抱怨，但总算多了一重保障）,管理方面,整改效果,1.不完全统计一月内督促医生补开术前皮试医嘱8次。2.观察一月医生只在单班时段开过皮试医嘱1次。,医护沟通方面,整改效果,抽问护士4人（年轻护士），均能回答出过敏反应的先兆症状，发生后的紧急应对措施。,培训效果,.,警钟长鸣,整改效果,整改措施,原因分析,事件回顾,事件危险性回顾,患儿方面：患儿9月龄，若如对药物过敏，会反应迅猛；患儿幼小，如若过敏不会表达，难以及时发现；患儿幼小，如若过敏，抢救难度大。家属方面：文化素质不高，不具备相关常识，如若患儿有异常，不一定会及时反应。工作人员方面：护士一人值班，抢救工作难以高效率进,事件危险性回顾,所幸：患儿不过敏！虽然事件没有发生后果，但值得我们反省和深思。护理工作，步步惊心!护理安全，不容有丝毫