化脓性脑膜炎、病毒性脑炎和脑膜炎.ppt

化脓性脑膜炎,中国医大附属盛京医院王华,脑膜的构成,硬脑膜蛛网膜软脑膜,脑脊液循环,定义,化脓性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的软脑膜的炎症。是小儿时期常见中枢神经系统急性感染性疾病，以婴幼儿发病居多。典型的临床表现为：发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变。,病原菌,新生儿和20 x109/L，中性粒细胞为主，多在80%以上，有时可见中毒颗粒。感染严重或治疗不规则者白细胞总数减少,脑脊液检查,压力：增高，40滴/分外观：混浊细胞数：白细胞增多，1000 x106/L，中性粒细胞为主糖含量：明显降低，常1.1mmol/L蛋白定量：显著增高病原学检查：细菌涂片、培养可找到目的病源菌,其他实验室检查：（1）血培养及皮肤淤斑找菌（2）脑脊液其他检查：对流免疫电泳乳酸颗粒凝集法C-反应蛋白测定细胞因子测定神经影像学检查：CT、MRI,化脓性脑膜炎的诊断,临床症状及体征辅助检查（1）外周血象（2）脑脊液：十分重要（3）其他实验室检查（4）神经影像学检查,鉴别诊断,病毒性脑膜炎,全身感染中毒症状轻，病程自限。脑脊液外观清亮，细胞数可自0-数百个，以淋巴细胞为主，糖及蛋白质含量多正常，细菌学检查阴性。血或脑脊液病毒抗原、抗体测定可阳性。,结核性脑膜炎,多数起病较缓，呈亚急性起病。常有结核接触史和肺部等处结核病灶。脑脊液外观呈毛玻璃状，细胞数多50106L、糖400mgL；（2）CT、MRI检查：脑室稍扩大。,脑室管膜炎,脑积水交通性脑积水：脑室内CSF通路阻塞非交通性脑积水：CSF吸收障碍临床表现：惊厥、头围增大、呕吐、烦躁不安，头皮静脉扩张其他各种神经功能障碍：耳聋、失明、继发性癫痫、智力低下、精神运动发育障碍、行为异常。,化脑的治疗,一般治疗急性期密切观察生命体征、意识、瞳孔等；保证热卡、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱平衡。对症治疗退热控制惊厥及惊厥持续状态发作降低颅内压，预防发生脑疝,激素疗法,适应症：严重颅内压增高；内毒素性休克、大肠杆菌性脑膜炎用法：在有效抗生素治疗下，每日静脉注射地塞米松0.6mgkg.day，分4次静脉注射，连用2-3天,抗生素治疗,抗生素治疗用药原则：1）早期、足量、疗程够；2）急性期抗生素采用静脉注射；3）应选敏感、可高浓度透过血脑屏障的抗生素；4）病原菌不明时，选用广谱抗生素。,抗生素治疗选择,病原菌明确流感嗜血杆菌：氨苄青霉素、氯霉素、头孢曲松钠(ceftriaxone)头孢噻肟钠(cefotaxime)、头孢呋辛钠（cefuroxine）肺炎链球菌：青霉素、头孢噻肟钠、头孢曲松钠、万古霉素脑膜炎双球菌；青霉素，三代头孢菌素（耐药者）大肠杆菌：三代头孢菌素、氨卡青霉素、氯霉素金黄色葡萄球菌：乙氧萘青霉素（nafcillin）、头孢噻肟钠、头孢呋辛钠、万古霉素、利福平新生儿脑膜炎：氨苄青霉素、氨基糖苷类、头孢呋辛钠、丁氨卡那霉素、头孢曲松钠病原菌不明头孢噻肟、头孢三嗪、万古霉素、氯霉素,抗生素治疗疗程一般病原菌：2周流感嗜血杆菌、肺炎链球菌：2-3周大肠杆菌：4-6周抗生素治疗停药指征体温平稳4-5天临床体征消失脑脊液检查正常达到抗生素治疗疗程,抗生素治疗,并发症治疗,硬膜下积液：轻症无需治疗；伴有颅内压增高者：硬膜下穿刺，迁延不愈者外科手术引流。脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流，脑室内注射适宜抗生素。脑积水：手术治疗，如正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术。,病毒性脑炎和脑膜炎王华中国医科大学第二临床学院儿科,定义,病毒性脑炎、脑膜炎是指由多种病毒引起的脑实质或脑膜的颅内急性炎症。,病因,1/4-1/3的患儿能找到其致病病毒；80%患儿的致病病毒为肠道病毒；虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒。,病因,只在人与人之间传播的病毒传染病病毒：腮腺炎病毒、水痘病毒、风疹病毒肠道病毒：约占80以上，包括柯萨奇B5、埃可病毒4、6、9、11型等疱疹病毒：单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒；呼吸道病毒：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感及副流感病毒；微小病毒虫媒病毒：约占5，流行性乙型脑炎病毒经过温血哺乳类传播的病毒：狂犬病病毒、淋巴脉络丛脑膜炎病毒未知病毒：以肠道、虫媒病毒感染的可能性大,流行病学,1)发病季节:肠道病毒感染、乙型脑炎多在夏季发生；2)地理:不同国家地区流行病毒不同；3)接触动物：人类虫媒病毒是通过携带病毒的蚊、虱等叮咬而致病；4)前驱感染：直接接触感染或病前有过疱疹病毒感染史。,病理改变,脑膜和/或脑实质广泛充血、水肿淋巴和浆细胞浸润，在小血管周围呈袖套样分布；血管周围组织、神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解；神经髓鞘变性，可见到明显脱髓鞘改变。,发病机制,感染途径：血行感染嗅神经和/或周围神经发病机制：病毒大量增殖，直接入侵、破坏神经组织；宿主对病毒抗原发生剧烈免疫反应导致的脱髓鞘病变和血管及血管周围脑组织损害。,病毒性脑膜炎临床表现,起病：呈急性；病程1-2周，一般自限；前驱感染中毒症状：发热、恶心、呕吐、乏力、嗜睡等；脑膜刺激征：颈强、Kernig和Bruzinski征阳性；颅内压增高：头痛、易激惹、烦躁；意识障碍及惊厥：很少局限性神经系统体征：无,病毒性脑炎的临床表现,1.一般急性全身感染征候：发热、头痛、鼻咽炎、腹痛、恶心、呕吐等；2.意识改变：嗜睡、昏睡、昏迷；3.精神、行为异常：躁狂、幻觉、定向力、计算力、记忆力障碍；4.限局性神经系统损害症状：肢体瘫痪、不自主运动、惊厥、失语；5.颅内压增高：头痛、呕吐、囟门饱满或膨隆、球结膜水肿、视乳头水肿等，甚至脑疝。,临床分型,昏迷型偏瘫型癫痫型假性脑瘤型小脑型精神障碍型锥体外系型,脑脊液检查实验室检查,压力：正常或增高，常超过60滴/分；外观：清亮透明；白细胞数：正常或轻度增多，细胞总数为0-数百106L，分数：病初48h内以中性粒细胞为主，以后以淋巴细胞为主蛋白质：大多正常或轻度增高糖定量：正常涂片找菌：未发现细菌,病毒学检查实验室检查,病毒分离：大便、咽分泌物和脑脊液。病毒培养：大便、咽分泌物和脑脊液。病毒抗原：血和脑脊液PCR测定。血清学检查：病毒抗体测定、中和抗体测定。,脑电图：弥漫性慢波增多或限局性异常慢波增多；少数伴有棘波、棘慢综合波；部分患儿脑电图正常。神经影像学检查：CT、MRI可发现脑实质受损伤的部位。,诊断,前驱感染史临床症状、体征脑脊液改变脑电图神经影像学检查,脑电图改变,病毒性脑炎MRI,病毒性脑炎MRI,鉴别诊断,化脓性脑膜炎隐球菌脑膜炎结核性脑