糖皮质激素的合理应用PPT课件.ppt

糖皮质激素临床使用的似是而非,糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥。而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。,【临床应用】,1、严重感染或炎症2、自身免疫性疾病和过敏性疾病3、休克4、血液病5、局部应用6、替代疗法,1.严重感染或炎症,中毒性感染或伴有休克者的抢救，如中毒性菌痢、暴发型流脑、重症伤寒、败血症等；在应用足量有效抗菌药物控制感染的同时，可用糖皮质激素作辅助治疗；真菌、病毒性感染原则不用,用法：大剂量突击疗法（氢化可的松首次静滴200-300mg，1g/d，3d）,严重急性感染,急性重度呼吸道感染（SARS）,传染性非典型肺炎,在SARS暴发流行期间，糖皮质激素的恰当应用起到了缓解中毒症状，减轻肺组织的渗出、损伤及防止或减轻后期肺纤维化的作用。,此应用中糖皮质激素治疗的目标不是病毒，而是全身炎症反应以及肺渗出和损伤的过程。,抗炎治疗及防止某些炎症的后遗症脑膜炎、心包炎、损伤性关节炎、风湿性心瓣膜炎等，早期应用可解除炎症症状及抑制瘢痕形成。,2.自身免疫性疾病,缓解症状：严重类风湿疾病、肾病综合征、全身性红斑狼疮、多发性皮肌炎等多采用综合疗法，不宜单用，避免不良反应,用法：一般剂量长期疗法（泼尼松口服10-20mg，3g/d，病情控制后减量，每3-7d减5-10mg，直至最小维持量）,维持量用法：每日晨给药：7:00-8:00am，可的松或氢化可的松隔晨给药：每隔一日，7:00-8:00am，泼尼松或泼尼松龙（中效）,【主诉】面部蝶形红斑、发热、关节痛3年,【病史】女，23岁。3年发生两手关节肿痛、疼痛，按类风湿关节炎治疗。入院前3月感全身乏力，出现浮肿，关节痛加剧，入院当月，高热、面部出现蝶形红斑，血中检出LE细胞。体检：巩膜无黄染，睑结膜贫血状态。实验室检查：尿蛋白(+)，尿镜检无异常。红细胞234万/mm3，白细胞6400/mm3，血小板87000/mm3。尿素氮50mg/dl，血清肌酐2.73mg/dl。LE细胞(+)，抗核因子(+)，血清总补体活性8u/ml。,【诊断】全身性红斑狼疮（急性期）,病例分析,首选糖皮质激素,RBC男400万-550万/mm3女350万-500万/mm3尿素氮9-20mg/dlWBC4000-10000/mm3血小板10-30万/mm3血清肌酐0.8-1.2mg/dl,在长期用GCs治疗过程中，遇下列情况之一者，应撤去或停用：维持量已减至正常基础需要量，经过长期观察，病情已稳定不再活动者；因治疗效果差，不宜再用GCs，应改药者；因严重副作用或并发症，难以继续用药者。,器官移植排斥反应,与环孢素等免疫抑制剂联合使用,过敏性疾病,荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性紫癜、支气管哮喘辅助治疗：应用抗组胺药等其它抗过敏药无效时选用,3.抗休克治疗各种休克，帮助度过危险期。感染性（合用抗生素）；过敏性（次选）心源性（结合病因）；低血容量性（补足血容量）,4.血液病急淋，再障，粒细胞减少症，血小板减少症，过敏性紫癜等，停药易复发。,5.局部应用皮肤病：接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、神经性皮炎等肌肉韧带或关节劳损：肌内或腔内，氢化可的松、氢化泼尼松混悬液+1%普鲁卡因注射液消炎止痛,6.替代疗法,小剂量,急、慢性肾上腺皮质功能减退症(Addisonsdisease)脑垂体功能减退症肾上腺次全切除术后,用法：生理需要量（可的松12.5-25mg/d或氢化可的松10-20mg/d）,【主诉】皮肤色素沉着、乏力消瘦7年，停经8月,【病史】女，29岁。7年前因皮肤变黑，以唇、面及四肢较显著，日渐消瘦、乏力，常有恶心。1年前曾查尿17羟皮质类固醇3.96mg/24h，诊断为阿狄森氏病。给予可的松25mg/日维持疗法，能坚持上班。8月前第1次妊娠，妊娠期可的松用量不变。此次妊娠8个月住院待产。检查：血压120/70mmHg，唇周、面部及四肢暴露部位均有不均匀色素沉着。子宫底于剑突下3横指。实验室检查：血钾5.55mmol/L，血钠125mmol/L，空腹血糖6.6mmol/L。,【诊断】阿狄森氏病；孕8月待产,【治疗】住院后维持可的松每日25mg的剂量。住院1月又3天孕妇临产，可的松用药改为25mg/次，每日3次，1天后自然分娩。,病例分析,终身替代治疗,应激状态,尿17-羟皮质类固醇正常值女性：1127.6mol/24h(410mg/24h),血钾正常值3.5-5.5mmol/L血钠正常值135-145mmol/L,空腹血糖值3.896.1mmol/L,7.其他,退热作用迅速,激素应用中一些似是而非的问题,一位60kg体重需要用泼尼松每日0.5mg/kg的病人，有3种用法：（10mg，每日3次）、（30mg，每日1次）、（60mg，隔日1次），你能说谁是谁非吗？泼尼松10mgq.d（8Am）与地塞米松1.5mgq.d（8Am）一样吗？一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8mg，还是用甲基泼尼松龙40mg？每月肌注1次康宁克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感觉也很好，这种疗法对吗？,糖皮质激素在临床应用中的常见不良反应,GCs在人体内的作用,生理作用,副作用,药理作用,激素男孩,长期大剂量应用所致不良反应停药反应,长期应用糖皮质激素后的不良反应,欣快等精神症状,骨质疏松,消化性溃疡,青光眼、白内障,医源性肾上腺皮质功能亢进,是过量激素引起脂代谢和水盐代谢紊乱的结果，表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻，必要时对症治疗。,1.医源性肾上腺皮质功能亢进,库欣综合征（Cushingsyndrome),2.诱发或加重感染,糖皮质激素抗炎不抗菌降低机体防御功能，细菌易乘虚而入诱发感染或促进体内原有病灶（结核、化脓性病灶）扩散恶化。白血病、再障、肾病综合症、肝病患者更易引起或诱发感染。,3.消化系统并发症,刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃黏液分泌，降低胃肠黏膜对胃酸的抵抗力。可诱发或加重胃和十二指肠溃疡，甚至引起出血或穿孔。与水杨酸类合用更易发生。,水杨酸类包括阿司匹林和水杨酸钠等，引起胃肠道反应。,4.心血管系统并发症,长期应用，由于水、钠潴留和血脂升高可引起高血压和动脉粥样硬化。,约90%的病人有血压升高,5.骨质疏松与自发性骨折,与其促进蛋白质分解，抑制其合成以及增加钙、磷排泄有关。骨质疏松多见于儿童、绝经妇女及老人；严重者可发生自发性骨折。因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素D制剂，必要时加用二磷酸盐制剂。,6.无菌性骨坏死,接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在1月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨折造成。骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，核磁共振（MRI）对股骨头坏死的早期诊断比较敏感。但由于激素治疗者股骨头坏死的发生率并不太高，因此在医疗常规上，并没有要求激素治疗者常规定期作核磁共振检查。但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉，则有必要作核磁共振检查，以便尽早发现和早期治疗。有学者认为，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。,7.对儿童生长发育的影响,糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松1mg/kg体重）治疗后，立即停止长高。因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程。,认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺“摧残”，因此对重症的儿童红斑狼疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长期靠激素维持，反而导致生长发育障碍。科学的临床思维是，环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞（骨髓和生殖细胞），而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵，仍处在静止期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。,7.对儿童生长发育的影响,8.儿童生长发育的问题,临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，导致终身无月经的女性红斑狼疮患者。相反，我们每年均会遇见多例由于长期依靠激素治疗，导致生长发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示，延长激素治疗是危险因素，而免疫抑制药治疗是保护性因素。因此我们呼吁，为了生长发育和控制病情，治疗儿童风湿病时，免疫抑制剂的应用指征放宽一点，而激素的剂量和疗程限紧一点。,8.对生殖功能的影响,糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而使用，不要因为月经紊乱而影响原发病的治疗。激素引起的月经问题一般在停药后可以恢复。妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍有争论。一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量30mg/d，对胎儿影响不大；而地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响。,10.青光眼、白内障由于水钠潴留和血脂升高,9.精神神经异常,可诱发精神病或癫痫，儿童大剂量可致惊厥。,停药反应,1.医源性肾上腺皮质功能不全,长期大剂量应用，反馈性抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，使内源性肾上腺皮质激素分泌功能减退，甚至肾上腺皮质萎缩。突然停药可出现恶心、呕吐、食欲不振、肌无力、低血糖、低血压等，如遇到创伤、手术、严重感染等应激情况时，易发生肾上腺危象。,肾上腺皮质功能不全常需9个月甚至12年才能恢复，因此，对于长期使用糖皮质激素的病人，应注意下述问题：,不可骤然停药，应缓慢减量；停药前加用ACTH5-7d左右或采取隔日给药。在停药1年内如遇应激情况，如感染、创伤、手术时，应及时给予足量的糖皮质激素。,2.反跳现象,长期用药因减量太快或突然停药所致原病复发或加重的现象。,原因可能是病人对糖皮质激素产生了依赖性或病情未充分控制所致。常需要加大剂量再行治疗，待症状缓解后，再逐渐减量、停药。,避免GCs副作用的原则,严格掌握适应证和禁忌症患者已存在与GCs副作用相关的疾病时，慎重衡量应用GCs的利弊在保证疗效的前提下，尽量减少GCs的用量与使用时间采用预防GCs副作用的措施注意补钾、补钙或使用双膦酸盐抗酸药或抗质子泵药合理膳食避免与肝素、NSAID类药同时应用戒烟、酒一旦发生严重副作用，及时减、停GCs,非甾体类抗炎药（NSAIDS）解热、镇痛，多数还有抗炎,肝素资料表明，病人使用肝素超过4个月可能发生骨质疏松症或自发性骨折。,巧妙应用激素，减少副作用,46,.,当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚，激素的疗程计划有多长。如果该疾病只需要很短疗程的激素，如13天，最多不超过5天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。,但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等，对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴。否则，不但造成日后激素减药和停药困难，而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。,选用哪一种激素？,激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松、氢化可的松中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙长效激素：地塞米松、倍他米松改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等复方制剂：泰必治,抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。,长效激素地塞米松,短效激素（可的松、氢化可的松等）,虽然对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。,临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素,中效激素：泼尼松、泼尼松龙（缺药）、甲基泼尼松龙（美卓乐）。其中泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松；而肝功能严重受损害者，则需选用泼尼松龙或甲基泼尼松龙（美卓乐）。对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，则应选用甲基泼尼松龙。,由于注射剂型的甲基泼尼松龙（40mg/支）在国内上市的时间甚短，许多临床医生习惯了使用静脉注射的地塞米松。为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期副作用，以及降低日后激素减药的难度，我们呼吁要将这种不恰当的用药习惯纠正过来。危重的自身免疫性疾病（如狼疮危象），常常需要甲基泼尼松龙冲击治疗，每日剂量500mg1000mg，静脉滴注，每个疗程3日，然后减为标准的大剂量激素疗法。,如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用。首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜12点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。,口服中效激素,中效激素（泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙）,夜间睡前口服一剂中效激素更是错误的，风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。,Tid：如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次口服泼尼松。Qd：如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服泼尼松，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服泼尼松。,Qod：将两日剂量的泼尼松合在一起，隔日上午8时一次顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。Tid-Qd-Qod：因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次口服泼尼松不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。,常用糖皮质激素药动学特性比较,*G.Delespesse,Corticotherapy,血浆17-羟类固醇ug/100ml,正常分泌,外源激素使用后,20151050,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24HourDayONperiod,24HourDayOFFp