系统性红斑狼疮疾病PPT课件.pptx

系统性红斑狼疮疾病活动工具综述,MarshaKMackeyDirectorClinicalDataReview,提供关于疾病活动评估的实用信息直接用于临床监察员的现场监察,目的,原始数据：基本知识,评估工具本身并不是足够的原始数据体检说明必须包含以下内容临床表现的症状（肿胀、溃疡、所牵涉的关节数量等）以及任意功能异常或对主体的日常活动有其它影响(个体病变)所导致的任意皮疹,溃疡,脱发等用厘米说明大小，或用体表面积标书皮疹和血管炎,原始数据：基本知识,任何现存的或已经报道的新的表现症状开始时间症状的持续时间如果现在没有评估工具,在进行评估之前要明确时间表如果已报告症状改善，现有症状改善的时间长度例如，虽然出现粘膜溃疡但现在可以计算恢复时间,原始数据：基本知识,对于目前持续存在的症状如果用任一之前的评估，估计可以改善的范围出现恶化的文字记录和时间表如果症状稳定，注明之前的评估方法,不列颠群岛狼疮评估组（BILAG）,不列颠群岛狼疮评估组经典版本与BILAG2004相比较，加上定义描述和在1-4分的报告差异正在用于最新的研究中86项0-4计分是/否项目与系统性红斑狼疮有关的实验室检查与系统性红斑狼疮有关的生命体征所有报道在BILAG中的体格发现都必须是基于活动性的系统性红斑狼疮，而不是损伤或其他原因必须报道所有的实验室检查和生命体征，如果出现异常，则需要对原因进行解释(是否与系统性红斑狼疮有关)BILAG表格不是一个原始得分记分文件，必须需要由i进展说明所支撑，而这些进展说明则详细的描述症状、开始日期、程度和恢复时间等,不列颠群岛狼疮评估组（BILAG）一般信息,4=新或复发:在评估之前，在4周内出现了任意症状或条件如果在之前的评估中得0分，症状复发一律得4分（只要在评估前的28天任意时间内出现症状）即使症状已经有所改善或者在评估的时候已经得到解决，该项目仍然应该被记为新的得分在随后的评估中,正在持续进行的项目应该被分为改善性(1),相同（2）或加重(3),BILAG-最终总指南(0-4得分项目),每个BILAG进行评估之前均要与最近的先前的BILAG进行比较，以确保哪些项目需要测定。0=不存在:在评估前4周，均不存在1=改善型:在评估之前的4周内，症状或条件是呈现上次的评估情况，或其它时间，但是：在进行评估的时候已经解决，或与之前4周相比较，在评估前至少有2周用于改善症状或条件没有BILAG规则规定之前评估为0，而现在必须为1,BILAG-最终总指南(0-4得分项目),2=相同:四周之前存在的症状或条件与现在的状态一致。没有显著性的改善或明显的加重或者如果条件得到改善，但是改善的持续时间小于2周，那么这个项目就应该计为2分（相同）。3=恶化:与四周之相比，症状或者条件已经恶化、或已经加重，而后保持不变、,BILAG-最终总指南(0-4得分项目),假如一个项目在之前的BILAG标记为0没有展示，唯一的潜在的得分对于现有的BILAG而言，这个项目计0分或4分。，在连续的两次随访中项目可能不会计分4，在随访是特定设计好的随访，分开4周如果在某次随访过程中，一个项目得3分，个体的身体情况在下次随访中没有发生改变，这个项目就应该计2分，相同。如果在某次随访过程中，一个项目得3分，并且这个个体的条件持续进一步恶化，在下次BILAG,这个项目将会得3分。,BILAG-最终总指南(0-4得分项目),SLE相关性的原因和报道的一致性,任意异常的实验室检查项目一定要评估与系统性红斑狼疮的随访内和随访之间的相关性如果在一次评估中实验室异常与系统性红斑狼疮有关,应该评估所有实验室异常和一贯的原因，或需要提供深一步的解释说明(异常是在Quest正规范围，是否调查员认为是否在临床上具有显著性）相关肾项目将被看为归因一致性(如果一个与SLE有关，则所有的都可能与SLE有关）#71尿蛋白试纸#72尿蛋白/肌酐比值#75血清肌酐#76肌酐清除率#77活性尿沉渣相关血液学项目将被看为归因一致性#80白蛋白#81中性粒细胞#82淋巴细胞,确保所有的记录BILAG的实验室数值单位正确尿蛋白试纸（BILAG71）痕迹必须在BILAG中标记为1,而不是0.嗜中性粒细胞，使用绝对中性粒细胞，而不是百分比淋巴细胞，用绝对细胞绝对不是%当蛋白与肌酐之间的比例由上次随访的PC小于或等于100到最新随访的PC大于100，记载的蛋白与肌酐之间的比值大于100(item72b)应该仅仅报道为YES，如果两次随访的PC均大于100，那么这个将会报道为否。,额外的BILAG常规报告问题,实验室对于实验室相关的参数，原始数据文件将是来自Quest的实验室报告，而不是对于SLEDAI/BILAG计分的网站工作表。,在筛选阶段，筛选时间窗为35天，然而，实验室用于报告有关系统性红斑狼疮疾病评估指数（SLEDAI）或不列颠群岛狼疮评估组（BILAG）需要遵循用于评估工具的重绘窗。实验室重绘可能被用于完成SLEDAI或BILAG评估在所有随访中除了第0天，假如：重绘工作在评估日期后7日内完成SLEDAI时间窗是-10到+7天BILAG时间窗为-28到+7天假如在时间窗内无法获得实验数据，SLEDAI都应该对于那些描述而言，会被报道为不知道或不明确，而BILAG则应该被报道为ND,(假如在删选文档草案存在偏差或方差。比较来自Quest的实验室数值与相关的BILAG和SLEDAI相关的项目,使用重绘完成SLEDAI/BILAG,没有相应的BILAG项目审查补充和DNA结合对于这两种描述而言，归因于SLE不再是个问题，如果他们满足标准，那么他们需要确定是否满足与SLE有相关性的标准低补C3或C4对于Quest正常范围下限C3(29.99将会报道),实验室得分-SLEDAI免疫学,归因于SLE需要记载，而非归因于SLE则需要在原始文件中记载原因BILAG项目白细胞和血小板以及与之相对应的系统性红斑狼疮勾选框SLEDAI项目白细胞减少症（WBC)和血小板。SLEDAI:白细胞减少症=WBC25%或有证据证明肾炎。之前存在狼疮性肾炎的病历也不足以报告当然也有个体PC比值ULN但是这并不意味着血尿与系统性红斑狼疮有关在尿液分析中，脓尿在尿红细胞计数5.如果PC比值不是大于ULN(0.220mg/mg)那么脓尿也可能不报告当然也有个体PC比值ULN但是这并不意味着与系脓尿与系统性红斑狼疮有关.现场应该排除感染或导致白细胞的常见原因，.如果尿液分析报告中显示有上皮细胞或细菌，那么最有可能的原因将是所收集的标准不干净。如果标本中存在细胞(如尿红细胞计数5或尿白细胞计数5)那么BILAG#77用于活性尿沉的报告将呈现是。然后现场应该决定是否与系统性红斑狼疮有关或者适当的在原始数据文件给予记录并签署BILAG的原因。对于任一BILAG#77报告为是，那么与之相对应的系统性红斑狼疮有关的SLEDAI描述人员(血尿,脓尿或管型尿)也应该被报告。,实验室得分：尿沉渣,实验室报告-BILAG,BILAG指南与实验室的某些项目数值存在混淆指南不再特定的为研究设计对于分析的目的，所有的在电子原始记录表格中的实验室部位有与系统性红斑狼疮的复选框来确保正确计分,实验室得分:在筛查时特定的蛋白尿方案(SLEDAI),_,在筛查评估时报告蛋白尿在筛查评估期间，Quest的PC比值大于1.0毫克/毫克，并与系统性红斑狼疮有关（蛋白尿计4分）在筛查评估中，假如每个Quest的PC比值大于1.0毫克/毫克，那么在筛查评估之前，现场必须一个26周前的PC比值显示PC比值小于0.5毫克/毫克。假如PC比值大于1，那么筛查前用最近的一次作比较。或者在筛查评估的时候，如果PC比值小于1.0毫克/毫克，在筛查期间现场可以执行另外一个PC比值，与最初的筛查PC比值或上一次筛查时的PC比值的初始值为大于0.5，PC比值应该显示0.5的增加（除了在肾脏耀斑的案例，其他都不大可能），要清楚筛查重绘窗是自评估之日起大于7天,蛋白尿得分案例筛查,.,22,蛋白尿得分案例筛查,.,23,蛋白尿得分案例筛查,.,24,蛋白尿得分案例筛查,.,25,蛋白尿评分实例筛查,.,26,DATE,一旦SLEDAI标准符合报道蛋白尿,蛋白尿就会持续报告直到下面任一项发生：与前一次评估相比，PC比值减少0.5毫克/毫克绝对PC比值减少小于0.5毫克/毫克在前次评估中蛋白尿不符合报告表中，那么蛋白尿只能符合在现有的评估中符合报告标准中如自从上次评估后，本次随访的PC比值将以大于0.5毫克/毫克为初始值(之前PC比值小于等于0.5及目前PC比值大于0.5不考虑数量的变化)与上次评估的PC比值相比较，此次随访的PC比值大于0.5毫克/毫克比上次有所增加,实验室得分:筛选后特定蛋白尿方案(SLEDAI),蛋白尿得分案例-蛋白肌酐清除率比归因于系统性红斑狼疮,.,28,蛋白尿得分案例-蛋白肌酐清除率比归因于系统性红斑狼疮,.,29,蛋白尿得分案例-蛋白肌酐清除率比归因于系统性红斑狼疮,.,30,蛋白尿得分案例-蛋白肌酐清除率比归因于系统性红斑狼疮,.,31,SLEDAI（系统性红斑狼疮疾病评估指数）,基于SELENASLEDAI的项目报告在在慢性损伤和活动性SLE之间应该区分案例：脑部器质性综合征必须为急性或亚急性发作（这有可能达到活动性的CNS排除标准第9条，此外，还可能会影响到受试者的知情能力）使现有状况加重，而在筛查之前数据并不符合标准如果在本质上慢性则不能满足SELENA系统性红斑狼疮疾病活动指数标准，但会在SLICC/ACR损伤指数报告假如对任何有关对SELENASLEDAI条款进行恰当计分有疑问，可以联系医学监察官或临床审评组里面的某人拥有资格的人员。在评估前的10日内发生了，几个项目可能会被计入得分癫痫发作颅神经紊乱脑卒中狼疮性头痛非常罕见，必须被记录作为非特异性的麻醉镇痛药，应该需要进一步评估和处理（最有可能的免疫调节剂或高剂量的糖皮质激素）,SLEDAI总报告,血管炎SLEDAI(#60和/或#66,#17BILAG)SLEDAI定义:溃疡，坏疽，手指结节病变，甲周梗死，线状出血，或活检和/或血管炎的血管造影证据BILAG#17皮下结节BILAG#60（大的皮肤血管炎):广泛坏疽和/或溃疡BILAG#66(轻微的皮管血管炎):甲襞血管炎，血管炎，过敏性紫癜，溃疡，白细胞碎裂性/过敏性血管炎，荨麻疹需要注意如果减少性紫癜比较明显，则容易在SLEDAI中进行计分仔细浏览血管炎的临床症状的表现除非活检来证实它是在本质上是血管炎，否则皮疹可能不被报告为血管炎对于溃疡而言不平常的表现或位置可能不被考虑作为血管炎，除非进行活检（耳廓、直肠等）因为他们不大可能是由系统性红斑狼疮引起，并不是么一个受试者感染了溃疡就会存在血管炎。皮肤血管炎加重将会满足报告SLEDAI的标准,血管炎-最常质疑的表现,医生全面评估(PGA),0,1,2,3,轻度,严重,“严重”是指狼疮最坏的情况，而不是某个患者的最差情况!,中度,医生全面评估,必须在评估时完成:如果出现错误，在之后时间里可能不会回到原地点并重新修改或完成假如非转换的不是必须使用，那么所使用的PGA就应该精确测量10厘米。这是主要终点的组成部分，应加以核实，尤其是现场测量，竣工日期和完成人员基于SLE耀斑指数中，医生全面评估变换值通常用于确定增加PGA的报告,BILAG与SLEDAI常规项目,问卷调查以核实在上BILAG而不是在SLEDAI项目的得分必须有一个完整的响应在过去的28天内出现而不是10天仅仅只有一个关节有炎症而SLEDAI需要超过2个关节体温37.6摄氏度而SLEDAI要求超过38度“不满足定义”-这不好，我们需要知道定义的哪个部分没有达到“自从上一次评估后不断改善”-这也不好因为在过去的10天内也不断改善，而这10天也将继续在SLEDAI评分中问卷调查来自“每个PI”或“正确就像应该的的”也不好与项目相关的表格一般放在幻灯片演示的最后部位,也可以提供可获得性的所参考的耀斑标准和电子表格。,需要了解的事情,一般问题:SLE疾病报道,报道的描述或项目不满足BILAG或SLEDAI得分标准临床定义所面临的挑战可能随着规模报告的不同而不同PE/MH与BILAG和SS;系统性红斑狼疮和持续性QUEST与BILAG和SS实验室数值的属性与SS和BILAG当超出时间窗实验室检查找出原因是具有挑战性的，有时一个狼疮受试者被称为与系统性红斑狼疮有关具备了所有的证据，然而它实际上归因于联合治疗或根本与系统性红斑狼疮没有任何关系。临床症状的表现可能有多个潜在的原因，指导手册将具体要求诊断检验或必须报道的特定的症状.,涉及的药物,剂量和给药日期是药物分类的关键(更为具体在方案中列出)日期不重复明确报告给药方式(SLE与非-SLE)在筛查后必须有全面启动日期和终止日期必须有明确的剂量毫克/克和频次信息(非强的松类除了非甾体抗炎药外，假如无任何可获得的其他数据）皮质类激素(例子:强的松，甲基强的松龙，泼尼松龙，MEDROL，地夫可特，曲安西龙，氢化可的松)免疫抑制剂/免疫调节剂(例子:甲氨蝶呤，硫唑嘌呤，霉酚酸酯，他克莫司，环磷酰胺，来氟米特，环孢菌素，西罗莫司，6MP，mizorbine，沙利度胺）抗疟疾药(通用名:氯喹,羟氯喹,硫酸羟基氯喹，阿的平)非甾体抗炎药阿司匹林,涉及的药物药物管理方案,糖皮质激素报告为什么剂量非常重要?,这些药物的日常剂量影响下述情况：合格在所要求的0天前需要稳定剂量30天糖皮质激素治疗失败(指征和药物剂量最终状态)遵从临床指征，经过168天的随访。为高剂量糖皮质激素的非SLE在第168天与308之间给药的的特殊规则在第168-308天SLE给药可能不超过5mg或25%以上的强的松等价于在第0天的剂量第308天到364天可能不会超过第0天或者第308天的剂量，不管哪个剂量更高第0天是5和第308天为0，则第308天-第364天剂量不得超过5毫克系统性红斑狼疮耀斑指数对于系统性红斑狼疮而言，任一剂量增加都是可以报告的耀斑事件(没有必要考虑调查者认为什么是耀斑)按协议全身给药系统，肌肉注射，皮下注射，皮内注射，静脉注射和口服（关节内自身规则，吸入或局部都随时可以）通过受试者体重的增加来确定轻度、中度和重度,系统性红斑狼疮耀斑指数,系统性红斑狼疮耀斑指数像一个列表，自从上次评估所发生的任一或所有项目均需要报告。定义的分类之前SLEDAI总得分的变化对于SLE糖皮质激素剂量增加的变化(增加)PGA的变化新的或加重的症状添加非甾体抗炎药或羟氯喹新的免疫抑制剂(CYC,AZA,MMF,MTX)对SLE住院时间的延长不要总是与调查者执行的临床耀斑定义存在关联性就耀斑项目而言，存在轻度、中度和重度评判标准SLEDAI的变化新的或加重的症状强的松剂量的增加PGA增加,系统性红斑狼疮耀斑指数,SLEDAI总评分中的变化轻度中度定义为：与之前比较变化3分或者更多分或假如之前的和现场的SLEDAI得分均12重度定义为改变由SLEDAI12新的或加重症状轻度或中度将会被报告是指当单一的症状所定义的是新的或加重，是因为评估前（关节炎，血管炎，特定的皮疹（大疱，盘状，感光），粘膜溃疡，发烧，皮肤血管炎等）严重的症状（中枢神经系统，血管炎，肌炎，溶血性贫血，肾炎，血小板减少症）的同时，必须通过特定的操作（住院或增加强的松至0.5毫克/千克/天或双倍剂量强的松）强的松增加轻度重度定义为改变0.5毫克/千克/天重度定义为剂量增加由0.5毫克/千克/天,系统性红斑狼疮耀斑指数,在医生全面评估上面改变轻中度是PGA转换分值增加大于1不考虑数量的改变，重度增加是指从小于或等于2.5到大于2.5之间的任意改变每个受试者可以报告多个项目，可以是轻度、中度和重度之间的组合，只要有一个项目达到了重度标准，那么总的耀斑就必须报告为重度。额外注明。在决定报告SLE耀斑指数及与SLEDAI总得分相关的任意问题之前，最好的方法就是解决各种与日期重叠或与已报告的糖皮质激素剂量相关的任意问题，否则，更新到的SLE耀斑指数就可能存在不正确报告。,系统性红斑狼疮耀斑指数,在系统性红斑狼疮耀斑指数报告中常见问题,因为调查者不认为受试者有耀斑，因此没有报告所需要的耀斑不报告强的松剂量的增加与系统性红斑狼疮的相关性，因为调查者认为剂量的增加不是耀斑，但是强的松剂量的增加是可以报告的耀斑报告严重的耀斑归因于新的或恶化的条件时，而该条件不伴随强的松剂量或需要住院时间的增加当没有症状符合恶化的标准时，报告新的或加重的症状当他们不符合标准时准备报告新的脱发或疲劳加重作为耀斑,个体报道SLEDAI在第56天为10分和在第84天14分.这些报道已经核实并确定正确.报道在第84天评估之时，强的松剂量由10毫克增加到30毫克.个体体重为60kg.现场报道SLEDAI得分出现3分或更大的轻微变化及强的松小剂量增加是否需要其他额外的信息来确定什么是正确的?,系统性红斑狼疮耀斑指数：案例,需要额外信息:什么是系统性红斑狼疮的相关症状而该症状需要糖皮质激素增加一倍?对于特定的症状增加一倍糖皮质激素要求需要报道新的或严重的症状：中枢神经系统,血管炎,肌炎,肾炎、溶血性贫血或血小板减少症在SLEDAI大于12中，SLEDAI得分变化由10到14将需要报道严重的变化，因此现场不能报告轻微变化对于个体体重60kg服用30毫克强的松并没有超过每日每每千克0.5毫克剂量，因此强的松轻微变化是正确报告如果当你在调查的泼尼松提高一倍的原因，并探索与狼疮性肾炎之间的相关性和PC比值的增加，那么严重的新的或恶化的症状也需要报告,系统性红斑狼疮耀斑指数：案例综述,SLICCACR损伤指数,SLICC-对所有调查员而言最重要的混淆指数,只有经过在系统性红斑狼疮诊断后，SLICC才能抓住开发的项目如果受试者有在系统性红斑狼疮诊断的时候就已经存在一些情况，任何项目都不会在SLICC中得分报告项目不考虑任何因素(他们可能归因于系统性红斑狼疮、药物副作用、偶然事件或其他原因)带有词汇”曾经“描述的项目可以在诊断的时候进行得分，如他们不再需要6个月才能进行得分对于损害发生在一段时间（如骨折，心肌梗死，脑卒中等）项目，损害必须持续6个月才能进行得分对于损害发生在一段时间（如糖尿病，蛋白尿）项目，损害必须持续6个月才能进行得分对于项目可能得分1或2分，独立的情景必须隔开大于6个月目的获得2分,SLICC,该指数为累积性的，一旦一个项目被计入评分，在后续的评估中将会被继续继续拧评分例如：如果一个受试者在2000年诊断为系统性红斑狼疮加入研究中，在2009年出现骨质疏松性骨折，自从2010年出现糖尿病，在第0天SLICC将报告骨折和糖尿病这些项目伴随整个研究过程的开发的其他的项目也会在第364天进行再次评分一旦进行评分，即使项目得到改善或解决，这些项目将继续进行评分，即使受试者接受过关节置换术以及白内障切除术符合评分标准，但是股骨头缺血性坏死项目也将符合评分标准,对于报告SLICC中常见的问题,基线得分不准确是因为调查员混淆了SLE中BILAG和SLEDAI中相关的要求以及任何与SLICC的联系，最常见的质疑反应是为什么一个条款没有报告SLICC，是因为它与SLE无关。一旦一个条款满足报告标准，在后续的评估中就可能不被报告，因为调查员采用”自上次随访什么是新出现的“理念来用于其他评估。项目报告为损坏是在研究过程中演变为损坏，并不符合报告损坏的报告标准,案例和情景,受试者完成第112天的评估,评估当日的Quest结果显示PC比值为0.075毫克/毫克,尿液分析红细胞计数10-15,尿液分析白细胞计数25-50,透明管型,细菌4+和上皮细胞3+。血清肌酐和肌酐清除率在正常范围内。研究着评估了实验室报告的结果，临床上午显著性但是与系统性红斑狼疮存在相关性。SLEDAI已经用于对管型尿,血尿和脓尿计分，总分12分。现场也报告轻微的耀斑是因为SLEDAI得分从第84天的8分变化到在第112天12分这个是否正确？,肾脏系统:系统性红斑狼疮疾病评估指数（SLEDAI）,在第112天评估SLEDAI得分中的成分管型尿：没有红细胞管型尿报告和透明性管型尿报告将不满足SLEDAI的所需要的评分标准,将需要生成一个问卷来剔除针对管型尿的得分并将会导致SLEDAI报告的得分降低4分血尿和脓尿:生物样本中最低数目的细胞数(对于血尿，尿红细胞计数大于5而对于脓尿，白细胞计数大于5,）然而，有很多容易混淆的因素:如PC比值在正常范围内，将不会提示尿沉渣与活动性系统性红斑狼疮无关,尿液分析显示大量的污染证据（收集时不规范），因为存在细菌和上皮细胞，所以在这种情况下，即使调查员可能会将其归因于系统性红斑狼疮，但是在SLEDAI指南中血尿和脓尿可能不会报告，结果为导致SLEDAI得分降低8分。随着SLEDAI剔除去这些项目，此次的评估总SLEDAI评分为0，在第84天出现改善及系统性红斑狼疮的耀斑指数将需要一个质疑来剔除所报告的耀斑是因为3个点或更多的SLEDAI得分变化。,肾脏系统:系统性红斑狼疮疾病活动指数,在筛查评估是PC比值为2.475毫克/毫克,尿液分析显示红细胞管型,尿红细胞计数10-15,尿白细胞计数5-10，无定型红细胞计数45%,无细菌或上皮细胞,图表注明没有尿道感染的任何症状.这些Quest实验室报告数据异常将与系统性红斑狼疮有关SLEDAI报告:蛋白尿、血尿，脓尿，管型尿