肝素类抗凝药物作用机制及发展PPT课件.ppt

肝素类抗凝药物作用机制及发展,普通肝素的发现,2000万人/年使用肝素1916年McleanTheJohnsHopkinsUniversityfat-solublesubstances,fromlivertissuesthatinhibitedbloodcoagulation.1918年WilliamHenryHowell.,肝素的制备,Combine5,000estines,200gallonswater,10gallons氯仿,and5gallons甲苯.Holdat90Ffor17hours.Add30gallonsaceticacid,35gallonsammonia,sodiumhydroxidetoadjustpH,and235gallonswater.Bringtoaboil;thenfilter.,Add200gallonshotwatertofiltrateandallowtostandovernight,thenskimoffthefat.Keeppancreaticextractat100Fforthreedays,thenbringtoboil.Filtersolidsandassayforheparincontent.,CourtesyofNeilKleiman,肝素的首次临床应用,1938,Dr.Wrightfirsttreatedapatientofthrombophlebitiswithanexperimentalnaturalanticoagulantcalledheparin,isolatedfromanimalorgans.TheconditionofDr.Wrightspatientimprovedintwoweeks.1960,Dr.Wrightreceived素有“美国诺贝尔奖”之称的美国-亚伯雷斯克奖fromtheAmericanHeartAssociationforhisstudyoftheuseofanticoagulants,肝素作用机制的研究历程,1968-73肝素通过AT发挥作用（肝素纯化凝血瀑布）1976只有部分肝素分子能与AT结合(30-50%)1976抗IIa活性与肝素分子长度有关抗Xa活性与肝素分子长度无关1976低分子量肝素发明1981-82特殊的戊糖序列是肝素与AT的结合位点,XIa,XIIa,IXa,VIIa-III,抗凝血酶III(AT),IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,接触性血栓途径,自身血栓途径,肝素通过AT发挥抗凝作用,肝素,只有部分肝素分子能与AT结合(30-50%),切碎普通肝素,UFH,LMWH,高亲和力结构,物理：过滤化学：解聚酶学：肝素酶,不同长度肝素分子的抗Xa与抗IIa活性,肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性随着分子量的变化而改变,Anti-Xaactivity,Anti-IIaactivity,.,.,.,5,000,10,000,15,000,20,000,200,100,0,MW,Acivity(U/mg),肝素作用机制的研究历程,1968-73肝素通过AT发挥作用1976只有部分肝素与AT结合(30-50%)1976抗IIa活性与肝素分子长度有关抗Xa活性与肝素分子长度无关1976低分子量肝素发明（85年、95年）1981-82特殊的戊糖序列是肝素与AT的结合位点,低分子肝素的制备方法,低分子肝素制备方法速避凝亚硝酸解聚法达特肝素亚硝酸解聚法依诺肝素苄基化后进行碱解聚Ardeparin(Normiflo)过氧化解聚法Tinzaparin(Innohep)使用肝素酶进行酶法解聚,普通肝素、低分子肝素抗Xa与抗IIa活性,普通肝素平均分子量15000有相似的抗Xa与IIa活性,低分子肝素平均分子量4500抗Xa大于IIa活性,肝素作用机制的研究历程,1968-73肝素通过AT发挥作用1976肝素只有部分与AT结合(30-50%)1976抗IIa活性与肝素分子长度有关抗Xa活性与肝素分子长度无关1976低分子量肝素发明（85年95年）1981-82特殊的戊糖序列是肝素与AT的结合位点,特殊的戊糖序列是肝素与AT的结合位点,六糖,五糖,八糖,人工合成了肝素分子特殊的戊糖序列,1983-8475个步骤人工合成戊糖,人工改建的戊糖序列-磺达肝癸钠,1988年SR90107Aandlaterfondaparinux1995年开始临床研究,肝素、磺达肝癸钠抗Xa与抗IIa活性,普通肝素平均分子量15000有相似的抗Xa与IIa活性,戊糖平均分子量1728只有抗Xa活性,肝素低分子肝素磺达肝癸钠,普通肝素低分子肝素磺达肝癸钠蛋白、内皮细胞、巨噬细胞高低无生物利用度(SC)15-30%90%100%激活血小板强弱无血小板4因子中和强弱无肝素诱导的血小板减少症（HIT)1%0.1%0%监测抗凝活性常规非常规不需要骨质疏松症高低无清除方式网状内皮/肾脏网状内皮/肾脏肾脏半衰期（SC)2h3-5h17h根据体重调整需要需要不需要鱼精蛋白中和可以部分不可以,肝素诱导的血小板减少症(HIT)的作用机理,免疫球蛋白G抗体(IgG),肝素,血小板因子4(PF4),WarkentinT.HITLessonslearned.JournalofPathophysiologyofHaemostasisandThrombosis;2006(1-2);50-7,免疫复合物与血小板Fc受体结合,血小板减少症血栓,免疫复合物(PF4-肝素-IgG),血小板激活血小板聚集凝血系统激活,肝素低分子肝素磺达肝癸钠,普通肝素低分子肝素磺达肝癸钠蛋白、内皮细胞、巨噬细胞高低无生物利用度(SC)15-30%90%100%激活血小板强弱无血小板4因子中和强弱无肝素诱导的血小板减少症（HIT)1%0.1%0%监测抗凝活性常规非常规不需要根据体重调整需要需要不需要骨质疏松症高低无清除方式网状内皮/肾脏网状内皮/肾脏肾脏半衰期（SC)2h3-5h17h鱼精蛋白中和可以部分不可以,Lormeau74:14747,在治疗剂量，磺达肝癸钠浓度与抑制凝血酶产生率呈线性相关；在更高浓度时，磺达肝癸钠的抗凝作用呈“饱和效应”，这可能和体内ATIII得到充分利用有关,磺达肝癸钠浓度(g/mL),抑制凝血酶产生率(%),治疗剂量范围,磺达肝癸钠的抗凝作用治疗窗口宽,肝素低分子肝素磺达肝癸钠,普通肝素低分子肝素磺达肝癸钠蛋白、内皮细胞、巨噬细胞高低无生物利用度(SC)15-30%90%100%激活血小板强弱无血小板4因子中和强弱无肝素诱导的血小板减少症（HIT)1%0.1%0%监测抗凝活性常规非常规不需要根据体重调整需要需要不需要骨质疏松症高低无清除方式网状内皮/肾脏网状内皮/肾脏肾脏半衰期（SC)2h3-5h17h鱼精蛋白中和可以部分不可以,磺达肝癸钠的临床循证过程,治疗VTE,治疗DVT和PEREMBRANDTMATISSE-DVTMATISSE-PE,预防VTE,骨科大手术PENTATHLONPENTATHLON2000PENTAMAKSEPHESUSPENTHIFRAPENTHIFRAPLUS内科患者ARTEMIS腹部手术PEGASUSAPOLLO,治疗ACS,治疗NSTEMI和STEMIPENTALYSEPENTUAASPIREOASIS5OASIS6,50000例患者,Ephesus试验N=1817,Pentathlon2000试验N=1584,Penthifra试验N=1250,Pentamaks试验N=724,总的比值比下降,比值比下降百分比,磺达肝癸钠更好,依诺肝素更好,-100,-80,-60,-40,-20,20,0,40,60,80,100,58.5%,28.1%,61.6%,63.1%,55.3%,P=0.000000000000000001,近端深静脉血栓总的比值比下降=57.4%可信限：72.3-35.6;,磺达肝癸钠与依诺肝素在预防深静脉血栓时总体疗效的比较：荟萃分析,Turpieet.al.ArchInternMed2002:162:1833-40,磺达肝癸钠显著减少骨科大手术后DVT/PE的发生,使用安卓的患者症状性DVT/PE的发生率显著低于其它药物观察到的出血发生率：安卓1.5%，LMWH1.5%(p=NS），UFH4.2%(p0.05)观察到的住院病人全因死亡率：安卓为0.6%，显著低于LMWH1.1%(p0.001)和UFH2.2%(p50000例患者,NSTEACS患者，胸部不适60岁，ST段，心肌坏死标志物,磺达肝癸钠,OASIS5研究设计：随机、双盲,阿司匹林、氯吡格雷、GPIIb/IIIa抑制剂,根据当地实际情况制定导管/PCI计划,随机分组,依诺肝素,1mg/kgsc每日2次,主要终点：,疗效：,第9天死亡、MI、难治性心肌缺血(RI),安全性：,第9天严重出血,风险获益：,第9天死亡、MI、难治性心肌缺血、严重出血,次要终点：,在30天和6个月分别观察上面每一组分,假设：,首先检验非劣效性，然后检验优效性,结果,PCI6h，IVUFH,同时用IIb/IIIa抑制剂65U/kg,不用IIb/IIIa抑制剂100U/kg,PCI6h：IV磺达肝癸钠2.5mg同时用,:,以及5.0mg不用IIb/IIIa抑制剂,排除,年龄21岁,存在任何依诺肝素禁忌,出血性卒中3mg/dL/265,umol,/L,N=20,078,2.5mgsc每日1次,死亡/心梗/顽固性缺血：第9天,天数,累计风险比,0.0,0.01,0.02,0.03,0.04,0.05,0.06,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,依诺肝素,磺达肝癸钠,风险比1.0195%CI0.90-1.13,严重出血：第9天,天数,累计风险比,0.0,0.01,0.02,0.03,0.04,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,风险比0.5395%CI0.45-0.62p0.00001,依诺肝素,磺达肝癸钠,出血发生率：第9天,严重出血：第30天,天数,累计风险比,0.0,0.01,0.02,0.03,0.04,0.05,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,风险比0.6395%CI0.55-0.73p0.00001,依诺肝素,磺达肝癸钠,死亡：第30天,天数,累计风险比,0.0,0.01,0.02,0.03,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,风险比0.8395%CI0.71-0.97p=0.022,依诺肝素,磺达肝素,6个月时的死亡,天数,累计风险比,0.0,0.02,0.04,0.06,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,风险比0.8995%CI0.79-0.99p=0.037,依诺肝素,磺达肝癸钠,死亡或心梗：6个月,天数,累计风险比,0.0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,风险比0.9195%CI0.84-0.99p=0.036,依诺肝素,磺达肝癸钠,OASIS5研究显示9天时出血率较低能够转化为长期死亡率下降,180天时死亡例数,OASIS5Investigators.NEnglJMed2006,研究期间接受PCI手术并发症,肝素类药物延长ACT/APTT主要依赖抗IIa活性,肝素类药物抗IIa活性差异,IIa生成速度或IIa生成总量可以反映药物抑制组织因子途径血栓的能力,OASIS8,Objective:comparethesafetyoftwodifferentdoseregimensofUFHduringaPCIprocedureinpatientswithUA/NSTEMIwhohavebeeninitiallytreatedwithfondaparinuxEndpointsCompositeofmajorbleeding,minorbleedingormajorvascularaccesssitecomplicationsCompositeofmajorbleedingwithdeath,MIortargetvesselrevascularisationDesignFondatreatedpatientswillreceiveoneoftwoUFHdosesatleast1minpriortoPCIStandarddoseUFH:Experimental85U/kgboluswithadditionalbolus(2,000U-4,000U)ifneededLowDoseUFH:Experimental-50U/kgbolusTimelineEstimatedEnrollment:4000StudyStartDate:February2009EstimatedStudyCompletionDate:January2010,OASIS-5结论,与依诺肝素相比，第9天时磺达肝素不劣于依诺肝素，而且，严重出血事件发生率明显降低。磺达肝癸钠的获益-危险净效益优于依诺肝素出血事件增加可显著增加死亡的危险性，出血事件降低与死亡率相关。在第1月和第6月时，磺达肝癸钠组的死亡率显著降低磺达肝癸钠也显著降低卒中的发生率，因此，采用磺达肝癸钠治疗时，死亡率、心梗发生率以及卒中发生率下降在接受PCI的患者中以及其它各亚组患者中，所观察到的结果与上述结果一致,12,000STEMI患者1.8,妊娠,ICH12mo.,无普通肝素适应症,OASIS-6试验设计:随机,双盲,双模拟,溶栓(SK,TPA,TNK,RPA),直接PCI或无再灌注治疗(如来诊时间晚),分层,有普通肝素适应症,随机,随机,磺达肝癸钠2.5mg,安慰剂,磺达肝癸钠2.5mg,UFH,主要疗效终点：30天死亡/MI,天,CumulativeHazard,0.0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,普通肝素/安慰剂,磺达肝癸钠,HR0.8695%CI0.77-0.96P=0.008,试验结束时死亡/再梗(3-6个月),天,30天严重出血事件,预设的亚组分析：30天死亡和再梗,InteractionPvalue,OASIS6结论:,与安慰剂和普通肝素比较，磺达肝癸钠明显降低STEMI患者死亡和再梗，即使联合溶栓治疗不增加出血。严重出血有减少的趋势。疗效从治疗第9天出现，一直持续到180天。3.直接PCI时应该使用普通肝素，避免导管内血栓。在未接受再灌注和溶栓的患者中获益明显(30天21%RRR)。5.死亡率明显降低。,总结,与UFH/LMWH比较，磺达肝癸钠降低ACS患者的死亡率，并具有卓越的安全性。各种不同临床表现和多种治疗的亚组患者均获益。固定剂量，无监测，无需剂量调整。,如何理解戊糖的抗栓机制,XIa,IXa,VIIa-III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,外源性凝血系统,对传统凝血模式的质疑,XIIa,XIa,IXa,VIIa-III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,外源性凝血系统,凝血机制的新认识,XIIa,血小板激活,XIa,IXa,VIIa-III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,外源性凝血系统,修订的凝血模式,XIIa,血小板激活,XIa,IXa,VIIa-III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,接触性途径（接触性血栓）,组织因子途径（自身性血栓）,新的血栓分类,XIIa,血小板激活,XIa,IXa,VIIa-III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,接触性途径（接触性血栓）,组织因子途径（自身性血栓）,新的血栓分类,XIIa,血小板激活,两类血栓的特点有很大区别,接触性血栓,自身性血栓,XII因子缺乏,接触性血栓,自身性血栓,VII因子缺乏,自身性血栓,接触性血栓,XIa,IXa,VIIa-III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,内源性凝血系统（接触性血栓途径）,外源性凝血系统（自身血栓途径）,肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝机制,XIIa,抗凝血酶III,普通肝素、低分子肝素、戊糖抗Xa与抗IIa活性,普通肝素平均分子量15000有相似的抗Xa与IIa活性,低分子肝素平均分子量4500抗Xa大于IIa活性,戊糖平均分子量1728只有抗Xa活性,常用抗凝药物抗凝特性,普通肝素：有相似的抗Xa与IIa活性低分子肝素：法安明克塞速碧林抗Xa大于IIa活性戊糖：磺达肝素钠只有抗Xa活性水蛭素