肿瘤与血栓.ppt

1,肿瘤相关性静脉血栓栓塞症诊断与治疗,2,定义,静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓形成(DVT)和/或肺栓塞(PE)同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式,3,流行病学,肿瘤相关VTE：1865年，法国医师Armand首次报道癌症患者合并静脉血栓栓塞,ArmandTrousseauMD,4,流行病学,所有VTE中:20%发生于肿瘤患者VTE提示患者可能患隐匿性肿瘤10%特发性VTE患者2年内发现肿瘤,5,流行病学,所有肿瘤患者:15%发生有症状的VTE20%反复发生VTE25%发生双侧DVT50%尸检发现VTE,6,流行病学,肿瘤类型与VTE,LevitanN,etal.Medicine1999;78:285,7,流行病学,癌症合并VTE死亡率大幅升高,LevitanN,etal.Medicine1999;78:285,8,病理生理,RudolphVirchow1858年提出VTE形成三联病理生理理论,9,发病机制,高凝状态,血液淤滞,血管壁损伤,肿瘤相关促凝因子细胞因子促凝反应,肿瘤相关卧床体弱瘤栓肿瘤压迫,肿瘤相关直接侵蚀中心静脉置管抗癌损伤内皮C因子损伤内皮,Virchows理论,10,肿瘤和凝血系统的相互反馈,NicoleM.JournalofClinicalOncology2009;27(29):4902-1911PaoloP.Lancet2005;6:401-410AY.Circulation.2003.,肿瘤细胞,凝血系统,生长侵蚀转移新生血管,促凝纤溶抗纤溶生长因子细胞因子,11,临床表现,12,影像学诊断,13,14,ASCO指南:术后VTE的预防,所有肿瘤患者术后，应考虑预防患者行剖腹术，腹腔镜术，开胸手术持续30分钟以上应该接受药物预防预防至少持续至术后710天,伴随有高风险的癌症患者接受大型手术后需延长预防期至4周,15,抗凝禁忌,NCCN-2010ASCO-2007,抗凝药物相关禁忌请参考经审批的药物说明书,16,肿瘤相关VTE治疗,NCCN-2010ASCO-2007,17,非药物性,间断式气囊静脉压迫(IPC),弹力袜,Inferior腔静脉过滤器,药物,普通肝素(UH),低分子量肝素(LMWH),口服抗凝剂,介入治疗,肿瘤相关VTE治疗,18,VTE治疗推荐1,确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗可选普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素），直至INR在23之间,19,VTE治疗推荐2,DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或华法林治疗合并PE的患者应接受6-12个月以上的治疗,20,VTE治疗推荐3,推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的预防治疗肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗,21,普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90严重出血并发症较少，较安全维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响,VTE治疗推荐4,22,MALT的研究设计,KlerkCPWetal.JClinOncol2005;23:2130-5,302名无治疗实体恶性肿瘤患者,*第1和2周:每天2次0.4mL如70kg第3到6周:相同剂量每天1次,那屈肝素(n=148)*,安慰剂(n=154),死亡率,循证依据无VTE肿瘤患者生存期的延长：,23,MALT研究中的肿瘤类型,KlerkCPWetal.JClinOncol2005;23:2130-5,24,对于平均寿命6个月的癌症患者，低分子肝素组疗效更好,KlerkCPWetal.JClinOncol2005;23:2130-5,生存,p=.010,随机化后时间（月）,25,低分子肝素延长生存期不增加主要出血事件,KlerkCPWetal.JClinOncol2005;23:2130-5,26,顺铂+吉西他滨+那屈肝素0.3mLod(n=34)2.顺铂+吉西他滨(n=33),IcliFetal.ProcAmSocClinicalOncol2003;22:286,生存率,病情进展时间,低分子肝素延长无VTE晚期胰腺癌患者生存期,27,化疗肿瘤患者的血栓预防PROTECHT研究,研究对象发生远处转移或局部进展的肿瘤患者肺癌乳腺癌胃肠道肿瘤(胃、结肠、直肠、胰腺)卵巢癌头84:1932-1934.,54,抗凝治疗,对于疑诊PE的患者即需立即启动抗凝治疗是降低住院期间死亡率的关键措施临床中绝大多数患者应用低分子量肝素抗凝治疗,55,抗凝治疗,周末住院的PE患者预后差于周中住院患者主要原因为启动抗凝治疗的时间延后,Circulation.2009;119:962-968,周末住院,周中住院,56,抗凝治疗-华法林,维生素K拮抗剂-华法林的应用问题,57,抗凝治疗-普通肝素,起效快半衰期短抗凝作用消失快，适用于高危出血患者不经肾脏代谢适用于严重肾功能不全患者(CrCl30ml/min)孕妇肝素诱发血小板减少症（HIT）发生率相对高需要监测aPTT,58,抗凝治疗-低分子量肝素,分子量4000-5000kDa根据体重给药严重肾功能不全(CrCl30ml/min)治疗剂量需减量使用预防剂量无需调整HIT和骨质疏松发生率较普通肝素低注意监测肝功能,59,腔静脉滤器适应征,抗凝治疗禁忌抗凝治疗出血性并发症或近期有出血史中枢神经系统梗塞，肿瘤，创伤或近期/计划CNS外科手术严重血小板减少症抗凝失败即使充分抗凝治疗，急慢性血栓栓塞性疾病依旧复即使抗凝治疗骼股静脉血栓仍然进展肝素引起的血小板减少症术前准备拟行肺动脉内膜剥脱术或取栓术患者,JVascIntervRadiol.2006;17:44959.,60,急性肺血栓栓塞诊断治疗中国专家共识,中华内科杂志.2010;49:74-81,61,小结,PE为常见肿瘤并发症，易被漏诊而导致患者猝死诊断主要依赖D-dimer水平和影像学检查重视使用PE诊断危险评估-根据右心功能而不是血栓面积来评估PE危险度重视治疗策略规范-高度疑诊或确诊的患者应立即给予抗凝治疗,62,63,非住院患者抗凝预防推荐,高危肿瘤非住院患者进行VTE的预防性治疗：腹部或骨盆手术后患者有VTE既往史的