脑梗塞精品医学PPT课件.ppt

脑梗死CerebralInfarct神经内科,脑血液供应障碍引起缺血缺氧,导致局限性脑组织缺血性坏死与脑软化,概念,脑梗死(CI),包括脑血栓形成、脑栓塞约占全部脑卒中的75%,脑动脉主干与皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚管腔狭窄闭塞与血栓形成使脑局部血流减少与供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死局灶性神经系统症状体征,概念,脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT),脑梗死最常见的类型占60%,病因与发病机制,1.动脉粥样硬化，常伴有高血压,2.动脉炎,3.先天性动脉狭窄,4.真性红细胞增多症,5.血高凝状态,脑血栓形成发病机制,血管病变基础,胆固醇沉积于血管内膜,血管壁脂肪透明变性,纤维增生动脉变硬管壁厚薄不匀,血栓形成,动脉管腔变窄致完全闭塞,血压下降,血流缓慢,血小板、纤维素,黏附、聚集、沉着,血栓增大,动脉粥样硬化性血栓形成,正常临床无症状年龄增加,脂肪条纹-,纤维斑块稳定心绞痛、,粥样硬化斑块间歇性跛行,斑块破裂、裂隙血栓形成,心肌梗死不稳定心绞痛,脑卒中TIA,急性外周动脉闭塞坏死,动脉粥样硬化病灶上发生血栓,动脉血栓与栓塞,发病机制,神经细胞缺血、缺氧十几秒出现电位变化，20s大脑皮质的生物电活动消失脑动脉血流中断持续5min，神经细胞发生不可逆性损害（脑梗死）梗死病灶：缺血中心区及缺血半暗带组成中心区血流阈值为10mL100gmin细胞膜离子泵和能量代谢衰竭（不可逆损害）缺血半暗带血流量处于电衰竭20mL(100gmin)与能量衰竭10mL(100gmin)间，损伤具可逆性,缺血中心区和缺血半暗带是动态病理生理过程（缺血加重和时间的延长，中心坏死区扩大，缺血半暗带缩小）有效治疗减轻脑损伤的程度，促进功能恢复（治疗时间窗）,超早期(16h):部分血管内皮细胞神经细胞星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化急性期(624h):缺血脑组织苍白轻度肿胀,神经细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变坏死期(2448h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润,脑组织水肿软化期(3d3w):病变区液化变软恢复期(34w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风囊,病理&病理生理,1.病理,脑缺血性病变病理分期,病理：脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变不明显。648小时缺血最重的中心部位发生坏死，周围脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝。,1.依据症状体征演进过程分为,临床类型,缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全进展迅速,常于数小时(6小时)达高峰,缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微,呈渐进性加重,可持续6小时至数天,(1)完全性卒中(completestroke),(2)进展性卒中(progressivestroke),1.依据症状体征演进过程分为,缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻但持续存在,最长可持续3周,临床类型,(4)可逆性缺血性神经功能缺失,(3)缓慢进展型,起病2周后症状仍进展,多见于有动脉硬化的老年人，常伴有高血压、冠心病或糖尿病多于安静状态下发病，数小时或12天达到高峰神经系统定位体征，通常意识清楚，大面积梗塞或基底动脉血栓时也可出现意识障碍，脑疝形成，甚至死亡,临床表现,TIA与脑梗死的关系,TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。,影像学诊断影像学诊断日益重要：结构、功能。目前广泛应用的影像学诊断工具是CT，是否要使用其它更新的影像学诊断工具要考虑到所花费的时间、金钱。一般认为进行这些检查不应该耽搁患者静脉使用溶栓药物，尤其是需要时间较长的MRI（DWI、PWI）。,辅助检查,头颅CT头颅CT对于怀疑脑血管病的患者应作为首选的影像学诊断手段。头颅CT可以发现绝大部分颅内出血，有助于鉴别出现神经系统体征的非脑血管病，如脑肿瘤。头颅CT对于脑血管病早期或较小的皮层或皮层下梗塞不敏感，尤其是后颅窝病变；除非怀疑肿瘤、炎症或行CTA，增强扫描一般意义不大。,1.神经影像学检查CT检查,病后24小时逐渐显示低密度梗死灶病后23周“模糊效应”-CT难以分辨病灶,CT示低密度脑梗死病灶,辅助检查,MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数hT1WI低信号T2WI高信号病灶,MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失,辅助检查,辅助检查,DSA发现血管狭窄与闭塞部位,DSA显示闭塞大脑中动脉,2.腰穿检查不能做CT检查与临床难以区别脑梗死或脑出血者脑压与CSF常规正常,辅助检查,3.经颅多普勒(TCD)发现颈动脉与颈内动脉狭窄动脉粥样硬化斑血栓形成4.超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房黏液瘤二尖瓣脱垂,1.诊断,发病年龄多较高多有动脉硬化及高血压发病前可有TIA发作安静状态下发病多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及意识障碍有相应供血区的神经功能缺失体征CSF多正常,CT检查在2448h后出现低密度影,诊断与鉴别诊断,(1)脑出血,脑梗死与脑出血的鉴别要点,诊断与鉴别诊断,2.鉴别诊断,起病急骤,局灶性体征数秒至数分钟达到高峰心源性栓子来源(风心病冠心病心肌梗死亚急性细菌性心内膜炎),并发心房纤颤大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死脑水肿与颅内压增高,可伴痫性发作,诊断与鉴别诊断,2.鉴别诊断,(2)脑栓塞,急性期治疗原则,调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合,治疗,急性期治疗原则,治疗,1.一般处理（1)卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡（2）调整血压（3）降低颅内压防治脑水肿（4）其他，如降温,2.溶栓治疗,治疗,急性期治疗原则,尿激酶(UK)25100万IU加入5%葡萄糖或0.85%生理盐水i.v滴注，30min-2h内滴完,组织型纤溶酶原激活物(t-PA),治疗,溶栓适应证急性缺血性卒中,无昏迷发病3h内,在MRI指导下可延长至6h年龄18岁CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血患者本人或家属同意,2.溶栓治疗,禁忌证及并发症,有出血倾向或出血素质；近3个月内有脑卒中或脑外伤史；血压高于180110mmHg；神经系统症状迅速改善，或仅有轻度的神经功能缺损；头部CT可见大片的低密度病灶；有严重的心、肝、肾功能障碍并发症：继发性颅内出血或身体其他部位的出血；再灌注损伤和脑水肿；再闭塞,肝素低分子肝素华法令等监测凝血时间与凝血酶原时间,治疗,(3)抗凝治疗,低分子右旋糖酐或706代血浆，500ml,静点，1次天，连续710天,治疗,(4)血液稀释疗法,治疗,噻氯匹定氯吡格雷,(5)抗血小板治疗,自由基清除剂：依达拉奉阿片受体阻断剂:纳洛酮钙通道阻断剂等,治疗,许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定,(6)脑保护治疗,扩血管药:急性期宜慎用或不用缺血区血管麻痹与过度灌流脑内盗血,治疗,中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参)有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究,(7)其他药物,幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应与脑疝形成征象开颅减压术小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术,治疗,(8)外科治疗,早期进行,个体化原则制定短期与长期治疗计划分阶段因地制宜选择治疗方法进行针对性体能与技能训练,治疗,(二)康复治疗,降低致残率,增进神经功能恢复提高生活质量与重返社会,脑栓塞CerebralEmbolism,各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死与脑功能障碍,概念,栓塞性脑梗死占脑梗死15%,1.病因,心源性:占60%75%,常见病因心房颤动,病因与病理,根据栓子来源,栓子来源风湿性心瓣膜病心内膜炎赘生物与附壁血栓脱落心肌梗死心房黏液瘤心脏手术心脏导管二尖瓣脱垂与钙化先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子),病因与病理,非心源性动脉粥样硬化斑块脱落肺静脉血栓骨折与手术时脂肪栓气栓血管内治疗时血栓脱落颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)肺感染败血症肾病综合征的高凝状态,1.病因,来源不明:约30%的脑栓塞,脑栓塞常见于颈内动脉系统,大脑中动脉多见病理改变与脑血栓形成基本相同栓子多发易碎移动性与可能带菌(细菌栓子)可伴脑炎脑脓肿局限性动脉炎细菌性动脉瘤脂肪空气栓子脑内多发小栓塞寄生虫性栓子可发现虫体与虫卵可见肺脾肾肠系膜皮肤巩膜栓塞约30%脑栓塞合并出血,病因与病理,2.病理,脑栓塞青壮年多见活动中急骤发病而无先兆,局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰多表现完全性卒中,意识模糊&清楚,临床表现,颈内&大脑中动脉主干栓塞大面积脑梗死严重脑水肿颅内压增高脑疝&昏迷,常见痫性发作,椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷,1.CTMRI检查可显示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持脑栓塞复查CT可发现梗死后出血与调整治疗方案,辅助检查,MRA可发现颈动脉狭窄程度与闭塞,2.腰穿脑压正常出血性梗死CSF呈血性与镜下红细胞感染性脑栓塞CSF细胞数增高(早期粒细胞为主,晚期淋巴细胞为主)脂肪栓塞CSF可见脂肪球,辅助检查,脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状,辅助检查,骤然卒中起病,出现偏瘫失语等局灶性体征可伴痫性发作数秒至数分钟达高峰心源性栓子来源,诊断&鉴别诊断,1.诊断,合并其他脏器栓塞更支持诊断,CTMRI可确定脑栓塞部位数目伴发出血等,注意与血栓性脑梗死脑出血鉴别起病过程极迅速与栓子来源可提供脑栓塞证据,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,1.脑部损害的治疗（同脑梗死）,治疗,2.原发病的治疗（病因治疗）,脑栓塞急性期病死率5%15%多死于严重脑水肿脑疝肺感染心力衰竭,预后,护理诊断和措施,一.调节颅内压能力下降二.营养失调：低于机体需要量三.皮肤完整性受损的危险四.便秘五.语言沟通障碍六.躯体移动障碍七.潜在并发症出血,一、调节颅内压能力下降:与水肿压迫脑组织有关1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。,二、营养失调：低于机体需要量与摄入困难有关1）给予糊状流食或半流食，小口进食。2）保证每日的输液量。3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,四、便秘:与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关1）行顺时针腹部按摩。2）鼓励患者多饮温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。,五、有发生泌尿系感染的危险1.每日做会阴擦洗两次次，每周更换尿袋两次，每月更换尿管一次。2.注意引流袋不要高于膀胱，搬动病人时夹闭尿管，以防止逆行感染。3.每日饮水15002