CRRT抗凝.ppt

血液净化中抗凝与液体管理,上海市急诊ICU质控中心上海市长征医院急救科,张强,凝血及抗凝机制抗凝剂的选择目标,AnticoagulationforBP,凝血机制,内源性凝血途径胶原纤维等激活因子（接触因子）外源性凝血途径组织损伤产生因子（组织凝血激酶）,FactorsEffectingClotting,AnticoagulationBloodflowrateFilterPatientcharacteristicsHypotensionUnstableHemodynamicHighRiskforBleedingSepticShockDevelopmentofAT-IIIdeficiency,AnticoagulationChoices,1、普通肝素2、低分子肝素3、枸橼酸钠4、体外肝素化5、无肝素法6、前列腺素法7、其他,1、全身肝素化抗凝法肝素抗凝仍是CRRT中最常用的抗凝方法，常用剂量为预冲5000U/L，首次剂量予2060Ukg；维持量为515U(kgh)或500Uh，大部分患者获得满意的抗凝效果。优点是便宜方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和缺点是出血发生率高，药代动力学多变，血小板减少、血压下降等。定时监测APTT/4-6hr2timesACT（激活全血凝固时间）180220S,常用肝素的抗凝标准：,动脉端：维持PTT40-45秒;静脉端：维持PTT60秒;如果动脉端PTT45秒；每小时减少肝素用量100单位如果静脉端PTT65秒，而且动脉端PTT45秒；增加肝素100u/h;,2、低分子肝素法低分子肝素(LMWHs)是较新型抗凝药物，抗Xa因子的作用强于抗a。它具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱，具有出血危险性小、生物利用度高及使用方便等优点，是一种理想的抗凝剂。,优点降低出血风险不易发生血小板减少,缺点昂贵监测困难肾功能不全时易引起体内聚积,常规使用方法,Primingofthecircuit(Heparin5000U/L)Or(LMWH20mg/L)InitialBolus:5to15U/kgornomaintenancedose:10U/kg/hrMonitoringa因子浓度0.1-0.4U/mLclinic,3、局部枸橼酸盐抗凝法,枸橼酸钠具有抗凝、纠正酸中毒，能补充钠离子并在肾衰竭患者容易被清除的特性。与肝素抗凝相比，枸橼酸钠相对安全，由于枸橼酸钠抗凝对全身凝血影响很小，几乎没有出血并发症发生。报道体外血液枸橼酸钠浓度2.5-5.0mmol/L即可达到充分的抗凝效果体内血枸橼酸浓度45sec近期手术(450mmHg计算滤液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判定凝血；体外循环部分的血液颜色变暗；静脉回路的血液变冷；体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离。,GiveappropriateanticoagulationTestpatientsclottingparametersIncreasethebloodflowIncreasethereplacementsolutionDecreasepatientfluidremovalflowratesSalineflushes,HowtoPreventClotting,TARGET,UseofminimalamountofATCReachagoodlevelofATCtobeefficientAvoidbleedingproblemsNoimpactonthebiocompatibilityofthemembraneEfficacyofthefilterinfluidandsoluteremovalEasyusefortheStaff,五、各种抗凝方式的比较,ACT激活全血凝固时间,FluidManagementofCRRT,ICU常见的液体管理问题,组织间隙水肿，血管内有效循环血量不足血管内液体负荷过多缺少液体治疗空间,容量管理的目标,恢复容量状态，维持体液平衡恢复和维持良好的组织灌注防止和减轻第三间隙水肿维持水电解质平衡减轻细胞损伤增加氧输送,液体潴留的全身并发症,容量状态的评估,临床表现皮肤粘膜静脉充盈血压尿量尿比重肝脾肿大肺水肿,临床监测有创S-G导管连续心输出量PICCO食道超声心动图无创NICO胸腔阻抗法,容量状态的评估存在的问题,临床评价常不准确,相关性差监测评估价贵,操作技术限制,CRRT平衡,1小时平衡1小时总入量1小时总出量,总入量静脉补液经口或胃管入量冲洗管路的NS,总出量尿量消化液引流液不显失水,滤出液,超滤液,透析液,透析液置换液,平衡量mlE.每小时滤泵外液体平衡(f-k)F.累计总平衡量(A-B-D)G.每小时总平衡量(Fn-Fn-1),滤泵外入量（ml）a.肝素盐水b.5%NaHCO3c.其他静脉入量d.饮食e.其他f.1小时入计(a+b+c+d+e)A.累计滤泵外入量f,滤泵外出量mlg.不显性失水h.尿量i.大便j.其他k.1小时出计(g+h+i+j)B.累计滤泵外出量k,滤泵内量C.累计置换液量ml(turnover)D.累计泵内失液量ml(fluidloss),CRRT时的液体平衡,CRRT是24hr持续不间断的进行，需每小时评估和调整液体平衡容量状态稳定，循环稳定，仅需滤除毒物或清除炎症介质者，维持CRRT的零平衡血管内容量负荷过多，负平衡改善液体负荷血管内容量不足，第三间隙水肿，予胶体，补充血管内容量，减轻水肿，平衡随时调整,置换量的确定,根据临床经验在没有剂量-效应资料的前提下，或者认为尿素可能不是一个急性肾衰情况下的理想尿毒症指标，至少应该给予肾衰病人一个比较合理的置换量，这个“标准剂量”就是给予置换液和透析液1.5升/小时，可以分为透析液24升/天，置换液12升/天。对于高分解代谢的病人，要维持BUN在40-60mg%水平，可能需要透析液和置换液达到70升/天。,置换量的确定,根据血尿素浓度确定置换液量通过监测血尿素浓度来调整目标剂量，但对于低分解代谢（尿素产生少）的病人可能会治疗不充分。我们可以通过以下步骤估计置换液剂量：估计或测定病人尿素产生速率确定所需的BUN水平在上述尿素生成速率情况下，要保持所需的BUN水平，计算总的尿素清除率测定残余肾功能，从总的尿素清除率减去残余肾功能，获得体外尿素清除率计算需要排除的液体量，一般认为体液排出量等于尿素清除率，此时假定排除体液是100%饱和的。前稀释法以及透析液流速太快时（2L/h）不适用，此时引流液的尿素明显低于血尿素水平，必须增加排出量计算。计算所需要的透析液/置换液的流速：总滤过量-预计的体液排出量=透析液/置换液量,举例,举例：1个60公斤病人，第一天BUN水平为40mg/dl,第二天BUN为65mg/dl，第1天到第2天尿液排除尿素氮5克，第2天体重增加至64公斤，估计第1天水肿液8公斤，那么第2天水肿12公斤，若要维持BUN在40mg/dl,请计算所需要的尿素清除率。,举例,估计第1天和第2天的身体总水量：一般认为体液占身体重量的55%，第1天总水量=8+0.55X52=36.6L第2天总水量=12+0.55X52=40.6L估计第1天和第2天的尿素氮含量：尿素氮=36.6X40X10=14.6g尿素氮=40.6X65X10=26.4g病人尿素氮增加量=26.4-14.6=11.75g也就是说，病人增加的约12克尿素氮需要排除。由于病人尿液还排除5克尿素氮，实际病人增加尿素氮为12+5=17克/天。,举例,如果要维持40mg/dl的尿素水平，那么尿素氮清清除=血尿素浓度（0.4g/L）X清除率（Kd）在稳定的状态下，尿素产生等于清除，所以，KdX0.4等于17克/天，我们可以得出：清除率（Kd）=17(g/d)/0.4(g/L)=43(L/d)计算需要排除的液体量，一般认为体液排出量等于尿素清除率，此时假定排除体液是100%饱和的。如果病人需要排除的额外体液为3升，那么置换液量=43-3=40升由于病人还有一些残余肾功能，即约10L/d或7ml/min，,所以，实际上需要的置换液+透析液量=30升。,L.J.Garred创立了回归曲线图，只要得出每天需要清除的尿素氮，即每分钟清除的mg数，就可以在曲线上查出相应的置换量。,透析速度,透析液被泵入滤器没血的一侧（方向和血是反的），然后被废液泵泵出滤器。两个泵速度一致(典型的0.9L/hr)，同容量的持续血透能带出理想的16mL/min的肌酐清除。如果为了带出患者体内的液体，透析液泵应当比废液泵要慢些，来达到负的液体平衡。利用膜的信号和有孔的特性，超滤可以提供额外的对流清除。对透析液进行适当的变化,尿素很容易被控制，而液体也能被稳定的清除。,血流速,血流速可以在10-250mL/min.大的血流速可以提高液体的移除，但是对大分子的清除没有明显的影响。随着流速的提高，小分子清除速度的提高大于大分子的提高。,Acid/BaseandElectrolyteBalanceinCRRT,Changesfrompre-CRRTvaluesoccurbasedonfluidsadministeredReplacementfluidDialysateM.D.orderachieveacid/baseandserumelectrolytebalance,Acid/BaseandElectrolyteBalanceinCRRT,K+浓度计算10kcl1ml=0.1gkcl=0.1/39+35.5=0.