低血容量休克复苏指南及新进展.ppt

出血那些事-麻醉关注点,许丹阳,赤峰学院附属医院麻醉科,低血容量休克复苏指南（2007版）,.,内容介绍,失血性休克病例生理改变失血性休克监测方法治疗方法和复苏目标,心泵功能的调节每分输出量(CO)每搏输出量(SV)心率每搏输出量的调节前负荷=心舒末期容量=异长自身调节前负荷心肌初长度肌缩力搏出量,低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。,主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征(MODS),创伤导致的失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的10一40,低血容量休克的病理生理,病理生理机制,病理生理机制,微循环淤血,肾淤血,回心血量心输出量,肾血流量,少尿无尿,动脉血压,脑缺血,神志淡漠昏迷,淤血血细胞粘附,皮肤紫绀皮肤花斑,微循环淤血,微循环淤血,微循环淤血,微循环淤血,微循环淤血,微循环淤血,肾淤血,微循环淤血,肾淤血,微循环淤血,回心血量心输出量,肾淤血,微循环淤血,回心血量心输出量,肾淤血,微循环淤血,回心血量心输出量,肾淤血,微循环淤血,微循环淤血,微循环淤血,微循环淤血,肾淤血,微循环淤血,肾淤血,微循环淤血,肾淤血,微循环淤血,回心血量心输出量,肾淤血,微循环淤血,回心血量心输出量,肾淤血,微循环淤血,淤血血细胞粘附,回心血量心输出量,肾淤血,微循环淤血,淤血血细胞粘附,回心血量心输出量,肾淤血,微循环淤血,皮肤紫绀皮肤花斑,淤血血细胞粘附,回心血量心输出量,肾淤血,微循环淤血,皮肤紫绀皮肤花斑,淤血血细胞粘附,回心血量心输出量,肾淤血,微循环淤血,皮肤紫绀皮肤花斑,淤血血细胞粘附,回心血量心输出量,肾淤血,微循环淤血,皮肤紫绀皮肤花斑,淤血血细胞粘附,回心血量心输出量,肾淤血,微循环淤血,肾血流量,皮肤紫绀皮肤花斑,淤血血细胞粘附,回心血量心输出量,肾淤血,微循环淤血,肾血流量,皮肤紫绀皮肤花斑,淤血血细胞粘附,回心血量心输出量,肾淤血,微循环淤血,动脉血压,肾血流量,皮肤紫绀皮肤花斑,淤血血细胞粘附,回心血量心输出量,肾淤血,微循环淤血,动脉血压,肾血流量,皮肤紫绀皮肤花斑,淤血血细胞粘附,回心血量心输出量,肾淤血,微循环淤血,少尿无尿,动脉血压,肾血流量,皮肤紫绀皮肤花斑,淤血血细胞粘附,回心血量心输出量,肾淤血,微循环淤血,脑缺血,少尿无尿,动脉血压,肾血流量,皮肤紫绀皮肤花斑,淤血血细胞粘附,回心血量心输出量,肾淤血,微循环淤血,神志淡漠昏迷,脑缺血,少尿无尿,动脉血压,肾血流量,皮肤紫绀皮肤花斑,淤血血细胞粘附,回心血量心输出量,肾淤血,微循环淤血,微循环衰竭期-不可逆休克,病理生理机制,原始病因,有效循环血容量,微循环缺血,微循环淤滞,微循环衰竭,细胞损坏器官衰竭,代偿性低血压,失代偿性低血压,顽固性低血压,MOF,休克期,休克期,休克期,病理生理机制,低血容量休克诊断标准,传统的诊断主要依据为病史、症状、体征：精神状态改变、皮肤湿冷收缩压下降(40mmHg)脉压差减少(lOO/min中心静脉压(CVP)5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg,低血容量休克复苏指南(2007),低血容量休克,推荐意见3：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测(E级),推荐意见4：应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧(E级)。,推荐意见5：低血容量休克早期复苏过程中，要在MODS发生之前尽早改善氧输送(C级)。,？,组织氧输送与氧消耗,低血容量休克时，由于有效循环血容量下降，导致心输出量下降，因而DO2降低。对失血性休克而言，DO2下降程度不仅取决于心输出量，同时受血红蛋白下降程度影响。,氧供（或称氧输送Oxygendelivery或oxygentransport,DO2）:机体通过循环系统在单位时间内向外周组织提供的氧的量，-动脉血单位时间内运送氧的速率。,DO2=CICaO210ml/(min.m2)动脉血氧含量（CaO2）=1.38HbSaO2PaO20.00315决定组织供氧的因素：循环、呼吸、血液正常值：520-720ml/(min.m2),血氧分压（PO2）,溶解在血浆中氧所产生的压力以溶解状态存在于血液中的氧很少（0.3ml氧溶解在100ml血液）主要是氧与血红蛋白相结合的形式存在并运输PaO2(mmHg)=102-0.33年龄反映机体氧合状态，与组织供氧情况有关氧向组织中释放并不直接取决于血氧饱和度的高低，而取决于PaO2的高低。,血氧饱和度（SO2）,SO2指Hb实际结合的氧量与最大结合氧量的百分比SO2=Hb氧含量/Hb氧容量100%,动脉血氧饱和度（SaO2）由脉搏血氧饱和度（SPO2）间接反映由于氧离曲线的特点PaO2(60-100mmHg)SPO2(91-99%)之间变化不明显。当低氧血症PaO210%15%，进行容量复苏,若SVV10%-15%，不输液的情况下，患者仍出现低血压或少尿如何处理？SV低，使用正性肌力药物；SV正常，使用血管活性药物升压；SV高,可以尝试使用小剂量利尿剂。,治疗,病因治疗液体复苏输血治疗血管活性药物与正性肌力药酸中毒体温控制,病因治疗,推荐意见9：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施(D级)。推荐意见1O：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血(D级)推荐意见11：应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人(D级),创伤救治的黄金一小时,液体复苏液体选择,每日用量：HES（200/0.5)33ml/kg；成人（130/0.4）50ml/kg，2岁以下16ml/kg,2-12岁50%-输注血浆补充凝血因子失血量100%-补充血小板失血量150%-输注冷沉淀补充纤维蛋白原,对于严重产后出血，强调凝血因子的补充：失血量20%血容量-补充红细胞失血量40%-输注血浆补充凝血因子失血量80%-补充血小板失血量150%-输注冷沉淀补充纤维蛋白原帮助记忆：二十、四十、八十原则,休克指数估计失血量,休克指数估计失血量（ml）占血容量（%）0.60.971同时保证P(CV-a)CO26mmHg，机体才能达到细胞代谢所需的适当容量负荷及组织灌注。,临床具体治疗方案包括1.以每0.5h500ml的速度输入晶体直到CVP达到812cmH202.如果MAP仍304.如果Scv02仍4mmolL)预示病人的预后不佳。复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(2mmolL)在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加,碱缺失可分为：轻度(-2-5mmol/L),中度-5-15mmol/L)，重度(-15mmol/L)。,未控制出血的失血性休克复苏,推荐意见23：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏(D级)。,推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏(E级)。,总结,1.休克的诊断不能单纯以血压的改变为标准，应加入氧