结核病治疗矛盾.ppt

结核病治疗矛盾及处理,肺结核知识复习1-诊断标准,菌阳肺结核1.直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性2次2.直接痰涂片抗酸杆菌1次阳性，且胸片显示有活动性肺结核病变3.直接痰涂片抗酸杆菌阳性1次加结核菌培养阳性1次。符合3项之一者诊断菌阳肺结核,肺结核知识复习1-诊断标准,菌阴肺结核肺部有结核病变，直接痰涂片3次和痰培养1次均为阴性的肺结核。1具有典型肺结核临床症状和胸部X表现。2.抗结核治疗有效3.临床可排除其他非结核性肺部疾病4.支气管肺泡灌洗液检出抗酸杆菌5.支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变6结核菌素试验强阳性，血清抗结核抗体阳性7痰结核分支杆菌PCR检测阳性8肺外组织病理检查证实结核病变。1-5项为主要指标，6-8项为参考指标。,肺结核知识复习2-化疗史,初治：既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于1月的新发病例复治：既往应用抗结核药物1月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败的病例。,肺结核知识复习3-病历记录格式,分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史例：继发性肺结核，右中，涂（-），初治血行播散型肺结核可注明（急性）或（慢性）,肺结核知识复习4-结核病分类,1原发性肺结核2血行播散性肺结核3.继发性肺结核4.结核性胸膜炎5.其他肺外结核,肺结核知识复习5-常用化疗药物及方案,1.异烟肼H:0.3周围神经炎、药物性肝炎、中枢神经系统障碍2.利福平R:0.6胃肠道反应。致畸作用、肝毒性、过敏反应。3.吡嗪酰胺Z:0.53次/日肝毒性胃肠道反应痛风样关节炎4链霉素S:0.75IMQD耳毒性、肾毒性5乙胺丁醇0.75视神经炎末梢神经炎过敏反应胃肠道反应,化疗方案,1.初治菌阳：2HRZS(E)/4HRE2复治菌阳：2HRZES/6HRE3初治菌阴肺结核：2HRZ/4HR,结核病虽有科学有效的标准化疗方案，但不能照抄照搬。面对老年、儿童、妊娠等结核病患者及患者伴有各种并发症、抗结核药出现毒副反应（不良反应）等情况，怎样选药，制定个体的化疗方案，是结核病治疗应当重视的问题。,可用：链霉素丁胺卡那霉素乙胺丁醇氟喹诺酮类（减量）异烟肼(肝功轻度),禁用：利福平吡嗪酰胺对氨基水杨酸钠丙硫异烟肼异烟肼(肝功中重度),一、特殊情况下怎样选药,1、结核病+肝功能不良（肝病）,可用：利福平类异烟肼乙胺丁醇吡嗪酰胺氟喹诺酮类（减量）,禁用：链霉素丁胺卡那霉素卷曲霉素对氨基水杨酸钠,、结核病肾功不良,3、结核病+妊娠,慎用氨基甙类药物其他抗结核病剂量酌减如果患者不能接受标准短程化疗方案，可能出现不良反应可将吡嗪酰胺改为氟喹诺酮类，利福平改为利福喷丁。,4、老年人结核病,不用乙胺丁醇（防止视神经炎）不应链霉素、丁卡（防耳聋、肾损害）年幼儿按公斤体重计算剂量较适当年长儿按公斤体重计算剂量较大，应低于成人剂量（4折或6折）严密监测不良反应,5、儿童结核病,6、HIV/AIDS+结核病,强效、长程方案适当增加剂量（因腹泻吸收少）不用注射制剂（防交叉感染）不宜用利福平，可用利福喷丁、利福布丁HIV(+)者PPD(+)、有钙化灶异烟肼预防（0.3/日，连用6-12月）、微卡预防（注射用母牛分支杆菌）、禁用卡介苗,7、结核病+糖尿病,控制血糖很重要，抗痨疗程要延长异烟肼、乙胺丁醇不宜大剂量利福平+口服降糖药，后者剂量增加丙硫异烟肼+口服降糖药，后者剂量减少吡嗪酰胺+口服降糖药糖尿病难控制加替沙星使血糖波动，禁用,8、结核病+矽肺,初治至少9个月耐药复治至少1824个月卡介苗促进矽肺发生发展，预防结核病，不用卡介苗，可用微卡,二、警惕抗痨药的不良反应,抗痨药的不良反应，特别是少见不良反应，临床医生陌生，病因判断较困难，常不能及时处理，导致病情加重，甚至严重后果。,各种抗结核药物不良反应发生率,标准短化不良反应,胃肠道反应,反应明显,丙硫异烟肼,对氨基水扬酸钠,吡嗪酰胺,利福平,轻度反应,乙胺丁醇,利福喷丁,氟喹诺酮类,关节病,主要药物,吡嗪酰胺,乙胺丁醇,变态反应,主要药物,链霉素,利福平,对氨基水杨酸钠,次要药物,异烟肼,乙胺丁醇,吡嗪酰胺,血液系统损害,主要药物,利福平,异烟肼,对氨基水杨酸,哮喘呼吸困难过敏性肺炎狼疮综合征,锐普PPT图表综合关系,呼吸道,代谢内分泌,糖代谢紊乱电解质紊乱甲状腺功能减退男性乳房增大,其他不良反应,少见反应,SM:口腔粘膜糜烂+异烟肼急性肝坏死,原则,三、不良反应的处理,抗结核药药物引起的超敏反应立即停用所有药物适时应用肾上腺皮质激素、解毒及对症治疗及时检查肝肾功能、血尿常规等,抗结核药药物引起的毒性反应,应用抗结核药物史。治疗前肝功能检查正常。有肝损害的症状及体征。血清学检查显示肝功能异常达到以下标准。除外其他原因引起的肝病，特别是病毒性肝炎。在诊断过程中，尚需考虑是否同时应用其他可导致药物性肝炎的药物。,诊断依据：,1、抗结核药药物所致肝损伤,肝损伤血清生化标准：以下三项符合任意一项者谷丙转氨酶ALT2倍正常值上限ULN结合胆红素2倍ULN谷草转氨酶AST、碱性磷酸酶ALP和总胆红素同时升高，且至少1项2倍ULN,临床处理原则,1.治疗前应综合评估患者的结核病病情，肝损伤程度，相关危险因素及全身情况等。2.仅ALT3倍ULN，无明显症状，无黄疸，可在密切观察下保肝治疗，并酌情停用肝损伤发生频率高的抗结核药。3.ALT3倍ULN，或总胆红素3倍ULN，应停止有关抗结核药，保肝治疗，密切观察。4.ALT5倍ULN，ALT3倍ULN，伴有明显症状或黄疸，应立即停用抗结核药，积极保肝治疗，严重肝损害应住院采取综合治疗措施，有肝衰竭表现应积极采取抢救措施。,一般处理：卧床休息，给予易消化和营养丰富的饮食及多种维生素。支持治疗：静脉补充氨基酸、白蛋白等。改善肝功能：甘草酸制剂，还原型谷胱甘肽，多烯磷脂酰胆碱，门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸等。过敏性肝损害：肾上腺皮质激素。急性、亚急性肝功能衰竭处理，包括肝性脑病及脑水肿治疗，感染、出血的预防及治疗，肾功能衰竭和电解质紊乱的治疗。,肝损害处理：,肝功能恢复正常后，原则上避免使用已确定的致肝损害的药物，更改治疗方案，避免肝损害的激发。轻度结核病可选用对肝脏影响小的药物，如异烟肼、乙胺丁醇、链霉素，不必冒险再发生肝损害。重度结核病可试用含利福喷汀的联合药物治疗。具有明显的肝损害因素及严重肝损害者，可选用对肝脏无明显影响或影响小的药物，如乙胺丁醇、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。对肝损伤合并过敏反应者，待机体过敏反应全部消退后逐各试用抗结核药物。,肝功能恢复正常后的抗结核治疗,减少药物剂量,按体重计算的治疗量低限或间隙用药。鉴于用药后，若又引起肝损害，则肝功能异常会出现得更早、更严重，因此在用药后必须密切监测肝功能，1周检测1次，必要时72h检测1次。,2、异烟肼过量的处理,一般剂量：成人每日300mg，顿服，儿童每日5-10mg/kg停药。保持呼吸道通畅。采用短效巴比妥制剂和维生素B6静脉内给药。维生素B6剂量为每mg异烟肼用mg维生素B6，如服用异烟肼的剂量不明，可给予维生素B65g，每30分钟一次，直至抽搐停止，患者恢复清醒。洗胃应在服用异烟肼后的23小时内进行。,立即抽血测定血气、电解质、尿素氮、血糖等。立即静脉给予碳酸氢钠，纠正代谢性酸中毒，需要时重复给予。采用渗透性利尿剂，并在临床症状已改善后继续应用，促进异烟肼排泄，预防中毒症状复发。严重中毒患者应及早配血，做好血液透析的准备，不能进行血液透析时，可进行腹膜透析，同时合用利尿剂。采取有效措施，防止出现缺氧、低血压及吸入性肺炎。,3、链霉素过量的处理,耳毒性,解毒：VitA,复合维生素B,能量+低右,静点,高压氧；5%碳酸氢钠，70ml,v,qdtotid；,纠正肾衰,抗休克,1、妥善掌握药物的适应证、剂量及疗程,四、不良反应的预防,尤其是对某些易于发生副作用的药物，更应注意。譬如，要确实根据病情需要选用链霉素，其每日剂量不应超过1g，尽可能采用间歇疗法。链霉素、丁胺卡那等药物，使用时间愈长，发生毒性反应机会愈多，因而对其使用期限必须适当掌握。向病人解释，随意增加药物或剂量，并不一定增强疗效，有时可能带来不良反应。,2、详细询问过敏史,使用链霉素、利福平、对氨基水杨酸等药物前，要询问有无药物过敏史。如为过敏体质，要慎重使用，密切观