恶性心律失常的鉴别与处理.ppt

恶性心律失常的鉴别与处理,第一节：扑动与颤动,一、心房扑动二、心房颤动三、心室扑动四、心室颤动,一、心房扑动,形成机理：房内大折返环激动特点：短阵发性自动转为房颤，或恢复窦性,心房扑动1,心电图特点：各导联P波消失，等电位线消失代之以F波F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致FF间隔规整F波的频率一般为250350次/分,心房扑动2,心电图特点：F：R比例多为2：1，故心室率一般在140160次/分QRS波群时间、形态一般正常可呈室内差异性传导，特别是在房室传导比例为2：1与4：1交替出现时，出现于长周期的心搏易呈室内差异性传导,*心房扑动*,*心房扑动*,*心房扑动*,二、心房颤动,形成机理：房内多个小折返激动所致房颤时，心房失去协调收缩易形成附壁血栓,心房颤动1,心电图特点：各导联P波消失，而代之以f波f波大小不一，形态不同、间隔不整频率450-600次/分RR间期绝对不整当心室率缓慢而绝对规则，为房颤合并三度房室传导阻滞心室率多增快，但通常0.03秒,阵发性室性心动过速2,逆行性P波偶可见到位于QRS波群后呈1：1传导或2：1传导RP间期0.20秒窦性P波有时可能见，与QRS波群无关可见心室夺获与心室融合波,*室性心动过速伴房室分离*,*阵发性室性心动过速*,*阵发性室性心动过速*,尖端扭转型室性心动过速,心电图特点：一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向发作持续数秒到数十秒，可自行终止极易复发，或转为室颤常见病因：先天性长Q-T综合症高度房室传导阻滞低钾、低镁药物所致，如奎尼丁等,*尖端扭转型室性心动过速*,临床表现：,室性心动过速的临床症状轻重视发作时心室率快慢、持续时间、基础心脏病不同而异。非持续性室速（每次发作时间30秒之内，能自行停止）的病人常无症状。持续性室速（即每次发作时间持续超过30秒，需药物或电复律方能终止）常伴随明显血流动力学障碍和心肌缺血表现，如低血压、少尿、晕厥、休克，也可出现急性肺水肿，也可出现急性肺水肿、呼吸困难、心绞痛和脑供血不足症状，严重者发展为室颤、阿斯综合征而猝死。,查体可见颈静脉搏动强弱不等，心尖部第一心音分裂，心律轻度不齐，第一心音强度经常变化。,根据室速发作时QRS波群形态，可将室速分为：1、单形性室速：QRS波群形态单一者。2、多形性室速：QRS波群形态多变。3、室速发作时QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速。4、室速发作时QRS波群的振幅和波峰围绕等电位线呈周期性“扭转”，称尖锐扭转型室速。,诊断和鉴别诊断：,诊断：根据室速发作时的心电图表现，诊断不难。当心动过速发作时出现心室夺获或室性融和波，更加确切的诊断为室速。鉴别诊断：临床上室速常与室上速伴室内差异性传导相鉴别。室上速伴室内差异性传导有下列特征：,1）每次心动过速均由期前发生的P波开始。2）QRS波群至逆转P波的间期（RP间期）小于或等于0.1秒。3）P波与QRS波群数目一致，相互有关，通常呈1：1房室比率。4）右束之传导阻滞图形较常见，V1导联呈rSR（三相波）。5）长短周期序列（即在长RR间期后跟随短RR间期）后常易发生室内传导差异。6）刺激迷走神经方法可减慢或终止心动过速。,治疗,一般遵循的规则是：无器质性心脏病患者发生非持续性室速，若无症状及晕厥发作，无需进行治疗，对于持续性室速发生，无论有无器质性心脏病，均应积极给予治疗；有器质性心脏病的非持续室速亦应给予治疗。,终止室速发作：药物复律,1室速患者如无显著的血流动力学障碍，首选利多卡因50100mg静注，12分钟注完。必要时每510分钟静注50mg，共23此，有效后以14mg/分钟的速度继续静脉滴注。2普罗帕酮70mg静注，三分钟推完，必要时可重复静注，病情好转后可0.4mg/分钟静滴，直至病情稳定，心功能不全者慎用。,3胺碘酮：首次负荷量150300mg（35mg/kg）静注，15分钟推完，如效则间隔10分钟加注75150mg，直至转为窦性心律或总量达450mg。维持量在6小时以内1mg/分钟静滴，直至病情稳定，心功能不全者慎用，可致严重低血压。,4美西律200mg静注，有效后12mg/分钟静滴维持，24小时用量为0.51.0mg。5苯妥英钠250mg用20ml注射用水稀释后静注。5分钟推完，必要时每隔10分钟再静注100mg，适用于洋地黄中毒引起的室速。,6B-受体阻滞剂：适合于急性冠动脉综合征导致的室速。索他洛尔：1.5mg/kg静注；美托洛尔35mg静脉注射，然后以12.525mg口服,每天三次，维持半年。,直流电复律：如病人伴有严重的血流动力学障碍，病人已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭，或脑血流灌注不足等症状，应立即选用直流电复律。洋地黄中毒引起的室速不宜用直流电复律。,预防复发,1、防治和去除引起室速的原发病和诱因，如解除心肌供血不足，纠正低血压和低血钾等，治疗充血性心力衰竭有助减少室速发作。在选择药物预防时，要考虑到抗心律失常药物的副作用。更要注意在某些情况下不宜使用的抗心律失常的药物。心肌梗死后患者不宜应用氟卡尼、恩卡尼和乙吗噻嗪。左心功能不全者避免应用氟卡尼和丙比胺。普罗帕酮增加心脏骤停存活者的死亡率。,Q-T间期延长的病人预防室速科首选美西律。B受体阻滞剂能降低心肌梗死后猝死的发生率，其作用机理可能是通过降低交感神经活性和改善心机缺血有关。胺碘酮显著减少心肌梗死后或充血性心力衰竭患者的心律失常或猝