CAP药历.ppt

由一例药历衍生出临床药师工作,王基云药历,患者男性，30岁，化工工程技术员入院日期：2019年10月04日主诉：发热、咳嗽、咳痰1周,现病史：1周前，受凉感冒后发热，咳嗽、少量黄色粘痰。体温达38.70C。伴有乏力、浑身酸痛。无胸闷、气短、胸痛、咯血、盗汗、恶心等症状,现病史,于私人诊所给予药物肌肉注射治疗（具体药物及剂量不详），体温明显恢复正常，但咳嗽、咳痰无明显改善，且多于夜间明显，咳嗽频次较前增多，乃有多量淡黄色粘痰。于家中口服阿莫西林胶囊、罗红霉素2天，咳嗽、咳痰无明显改善，且注射药物后2日体温乃可升高。,既往史：否认结核、肝炎、疟疾病史无糖尿病、高血压、冠心病史否认药物过敏史预防接种史不详个人史：未去过疫区，无烟酒嗜好家族史：无家族遗传病史。父母体健,入院查体,T：36.60CP98次/分RR21次/分BP110/80mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，精神正常。皮肤粘膜颜色正常，未见皮疹。皮温正常，全身浅表淋巴结未触及肿大。咽部无充血，扁桃体无肿大。双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，右肺可闻及中量湿性罗音，未闻及哮敏音及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。,辅助检查：2019年10月04日我院肺部CT示：右肺上叶后段见片絮状阴影,诊断依据,青少年男性，急性起病，病程短咳嗽、咯痰1周。患者未去医院就诊，自服阿莫西林胶囊3天1次1粒，1日3次，罗红霉素片2天，1次1片，1天3次。咳特灵胶囊，1次1粒。1日3次。后症状无明显缓解。查体：T：36.60CP98次/分RR21次/分BP110/80mmHg咽部无充血，双肺叩诊清音，双肺未闻及干、湿性啰音。CT示：右肺上叶后段见片絮状阴影，考虑肺炎。辅助检查：2019年10月04日我院肺CT,初步诊断,右肺炎,出院诊断,右肺炎药物性肝损,治疗方案,内科护理常规氧疗，抗感染，祛痰及对症支持治疗注意水、电解质平衡完善相关检查、及时留取痰培养标本搜集病原学资料向患者及家属交代病情及注意事项,主要治疗药物,2019年10月04日：头孢他啶2.0ivgttbid至2019年10月13日2019年10月06日：肺力咳胶囊3粒potid至2019年10月14日孟鲁司特10mgpoqd（晚）至2019年10月14日2019年10月08日：多索茶碱2mlivgttQD至2019年10月10日2019年10月11日：还原型谷胱甘肽钠1.2givgttonce至2019年10月12日,简要病程2019.10.05,患者神清、精神可，近日饮食食欲欠佳。查体：双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，右肺可闻及中量湿性罗音，治疗方面：考虑患者院外口服抗生素，肌肉注射抗生素无效，不能排除耐药菌可能，故给予头孢他啶抗感染治疗。,2019.10.04检查回报:血常规：淋巴细胞绝对值：1.15*109/L淋巴细胞百分比：17.1%血清结核抗体：阴性痰抗酸染色:未查见抗酸杆菌血沉：正常CT示（胸部平扫）右肺上叶后段片絮状阴影，考虑肺炎，请结合临床病史及相关实验室检查除外结核。腹部B超：肝、门静脉、胆、胰、脾、双肾回声未见明显异常心点图：窦性心率，正常心电图2019.10.05检查回报肝功能ALT53u/LGGT74u/L肾功能以及心肌酶谱：正常电解质：正常超敏C反应蛋白：10.2mg/L,简要病程2019.10.06,患者神清，精神好，咳嗽，咳痰较前明显缓解。查体：双肺呼吸音乃粗，右肺可闻及多量湿性罗音。治疗方面：目前抗生素治疗有效，考虑患者结核可能性小，继续维持目前治疗。,2019.10.06尿常规：正常便常规：正常痰抗酸染色:未查见抗酸杆菌血清结核抗体：阴性血沉：正常,简要病程2019.10.09,患者自述无发热，咳嗽，咳痰较前已明显缓解，痰培养未见细菌生长，痰涂片白细胞小于，患者目前状况较前缓解，可继续维持目前治疗，待抗生素用足疗程后复查胸片,2019.10.07痰培养：无病原菌生长，无细菌生长2019.10.09痰涂片：非下呼吸道痰，痰液不合格，大量杂菌，建议复查,临床药师-用药教育,目前疾病-肺炎主要治疗方案：氧疗，抗感染，祛痰及对症支持治疗头孢他啶-抗感染肺力咳胶囊-中成药，止咳，祛痰孟鲁司特-抑制气道高反应，止咳，夜间服用，减少夜间咳嗽，对症多索茶碱-止咳平喘留取痰标本的正确做法：,简要病程2019.10.12,患者神清，精神好，饮食恢复，无发热，咳嗽，咳痰等症。查体：生命体征平稳，听诊双肺呼吸音清，前日患者复查肝功能提示：ALT101u/LAST46.0u/LGGT77u/L,考虑药物性肝损存在，对症给予还原型谷胱甘肽治疗,2019.10.10肝功能ALT101u/LAST46.0u/LGGT77u/L肾功能以及心肌酶谱：正常电解质：正常2019.10.12胸片示（胸部正侧位）心、肺、膈未见明显异常,临床药师-不良反应监护,可能引起肝功能指标异常的药物？没有时间先后-根据说明书、文献判断？肺力咳胶囊孟鲁司特多索茶碱头孢类药物考虑可疑药物为头孢他啶，报告不良反应事件,简要病程2019.10.13,患者查体：听诊双肺呼吸清，无发热，咳嗽。考虑目前已达到临床治愈，同意今日出院，可口服复方甘草酸苷片继续保肝治疗。,临床药师-出院带药教育,复方甘草酸苷片继续保肝治疗。用法用量主要生活、饮食、多运动-保护肝功能用够疗程后复查肝功能指标,入院后体温变化趋势,希舒美0.5,用药分析与建议,1、抗感染治疗临床药师分析：该患者为中年男性,入院诊断为右肺肺炎,依获病环境分属于社区获得性肺炎（CAP）。CAP的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉、肺炎克雷伯或（和）不典型病原体等。根据社区获得性肺炎指南精神，抗感染治疗仍需覆盖肺炎链球菌和不典型病原体。由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高,故不单独使用此类药物。对耐药的肺炎链球菌宜选用第二、三代头孢菌素联合大环内酯类。,头孢他啶为第三代头孢类抗生素，在CAP经验性治疗中，适用于老年患者，伴基础疾病，重症患者，主要针对有铜绿假单胞菌危险因素者，患结构性肺疾病如支气管扩张，弥漫性支气管炎，近期曾用广谱抗生素，近期曾住院，长期住院等,该患者抗感染治疗选择第三代头孢类药物头孢他啶，用药起点过高。2、不良反应事件报告该患者入院治疗期间发生肝功能指标异常现象，排除感染因素，多考虑药物，-药物性肝损-没有上报意识-临床药师上报-对临床医师、护理人员教育3、对症治疗，积极对症治疗患者咳嗽、咳痰。缓解患者因咳嗽导致夜间睡眠质量受影响。,社区获得性肺炎诊疗探讨,二、基本药物专项点评及麻醉药品、第一类精神药品专项点评工作。,呼吸道感染依然严重威胁人类生命,（InternJTuberLungDis2019,Jul）,世界范围内，呼吸道感染仍是严重的医疗问题,每年患病人数3-4百万人就诊人数1千万人次60万病人住院治疗4万5千人死亡75%病人不适当使用抗生素,（以美国为例）,下呼吸道感染支气管炎社区获得性肺炎(CAP)慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD）,上呼吸道感染鼻窦炎咽喉炎扁桃体炎气管炎,社区获得性呼吸道感染(CARI),CAP的定义,社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。,CAP临床特点,症状：发热、咳嗽、咳痰、伴或不伴胸痛。体征：肺实变体征、湿性啰音。,CAP临床特点,辅助检查：血常规：WBC10109/L或10X109L或4X109L，伴或不伴细胞核左移5胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,以上14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断,CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病，其致病原的的组成和耐药性在不同的国家、不同地区之间存在着明显的差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。,中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2019，29（10）:651-655,我国指南初始经验性抗感染治疗的建议,社区获得性肺炎的经验治疗,2019年卫生部抗菌药物临床应用指导原则,我国指南初始经验性抗感染治疗的建议,中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2019，29（10）:651-655,临床病程,高龄、基础病、酗酒、多叶肺炎在3d内恶化。健康人发热可持续24d，WBC升高可持续达4d。2040%的患者在第7d仍闻及罗音。50岁感染肺炎链球菌时，仅有60%的患者在4w时X线表现可吸收。肺炎支原体吸收快，军团菌慢。治疗初期，即使临床好转，X线也可有进展，在72h内不要更换抗生素。重症肺炎，如X线进展则预后差，死亡率高。,疗效评价,发病2472h，疾病是否稳定。发病第3天，有无临床好转。异常指标恢复时间。,初始治疗无效的处理,在初始治疗3d患者的病情无改善或恶化，如与宿主基础条件有关应继续用药；如果7d内还无反应或病情在24h内恶化应考虑以下4种原因：抗菌药物选择不当非通常细菌感染肺外并发症非感染性疾病,初始治疗无效的处理,纤支镜取下呼吸道标本，协作病原学诊断。CT扫描发现有无胸水、空洞、肺栓塞。血清学检查有助与军团菌、支原体、病毒、真菌感染的诊断。对急诊CAP患者的抗生素选择应更加灵活，在门诊治疗失败时应尽早选用广谱抗生素。,总结,首先要考虑影响病原体的因素（如有无心肺疾病、是否具备产生耐药菌的危险因素等）；对疾病的轻重程度作出客观