诊断学教学神经系统检查PPT课件.ppt

1,第九章神经系统检查,2,神经系统检查是神经科医生最重要的基本功,可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据,3,神经系统一般检查脑神经检查运动功能检查感觉功能检查神经反射检查自主神经功能检查,神经系统检查内容,4,脑神经(Cranialnerve)检查,询问有无嗅幻觉让患者闭目,堵塞一侧鼻孔,用带有花香或其他香味(非挥发性及刺激性气味)的物质如香皂、牙膏、香烟等,置于受检鼻孔,令说出气味V=d/D(如5/10-病人在5m处能看清正常人在10m处看清的视标,视力为0.5)近视力(Nearvision,30cm):常用的有标准视力标，表示为0.11.5辨认指数眼前手动对侧-间接角膜反射,脑神经(Cranialnerve)检查,.三叉神经(Trigeminalnerve),(3)反射,反射通路:角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌,21,下颌反射患者略张口,轻扣击置于下颌中央的检查者拇指,引起下颌上提正常人不易引出脑干上运动神经元病变-反射增强,下颌反射,脑神经(Cranialnerve)检查,.三叉神经(Trigeminalnerve),(3)反射,22,脑神经(Cranialnerve)检查,支配面部表情肌观察额纹眼裂鼻唇沟口角是否对称让患者蹙额皱眉瞬目示齿鼓腮吹哨等观察有无瘫痪是否对称,.面神经(Facialnerve),(1)面肌运动,23,中枢性面瘫-眼裂以下面瘫,脑神经(Cranialnerve)检查,.面神经(Facialnerve),(1)面肌运动,周围性面瘫-眼裂上下表情肌均瘫痪,24,中枢性面瘫,面肌瘫痪-分型再检查另侧,脑神经(Cranialnerve)检查,.位听神经(Statoacousticalnerve),(1)耳蜗神经(Cochlearverve),传音性耳聋:气导下降为主感音性耳聋:气导骨导均下降,骨导,气导,28,Weber试验将振动的音叉置于患者额顶正中,比较双侧骨导,感音性耳聋:声音偏健侧，Weber试验阴性传音性耳聋:声音偏患侧，Weber试验阳性,脑神经(Cranialnerve)检查,.位听神经(Statoacousticalnerve),29,耳聋,混合性耳聋传导性常超过目标(过指)辨距不良感觉性共济失调-睁眼指鼻无困难,闭眼不准,5.共济运动,运动系统(motorsystem)检查,(1)指鼻试验(finger-to-nosetest),61,患者与检查者对面而坐,上肢前伸,用示指从高处指向检查者伸出的示指,睁眼闭眼前庭病变两上肢均向病侧偏斜,5.共济运动,运动系统(motorsystem)检查,(2)误指试验,62,仰卧位,上举一侧下肢,用足跟触及对侧膝盖,沿胫骨前缘下移小脑损害:触膝时出现辨距不良&意向性震颤,下移时摇晃不稳感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖,5.共济运动,运动系统(motorsystem)检查,(3)跟-膝-胫试验(heel-knee-shintest),63,嘱患者前臂快速旋前旋后,或一手用手掌手背连续交替拍打对侧手掌,或用足趾反复快速叩击地面小脑性共济失调患者动作笨拙,节律慢而不协调,称快复轮替运动不能,5.共济运动,运动系统(motorsystem)检查,(4)快复轮替试验,快复轮替运动不能,64,患者用力屈肘,检查者握其腕部使其伸直,后突然松手正常人由于对抗肌的拮抗作用,可立即制止前臂屈曲小脑病变患者缺少拮抗作用,屈曲的前臂可反击到自己胸部,5.共济运动,运动系统(motorsystem)检查,(5)反跳试验,65,取仰卧位,双手交叉置于胸前,不用支撑试行坐起正常人躯干屈曲并双腿下压小脑病变患者双下肢向上抬离床面,起坐困难联合屈曲征,5.共济运动,运动系统(motorsystem)检查,(6)起坐试验,66,患者双足并拢站立,双手向前平伸闭目,后索病变:出现感觉性共济失调,睁眼站立稳,闭眼时不稳-Romberg征(+),小脑病变:睁眼闭眼均不稳,闭眼明显,蚓部病变向前后倾倒,小脑半球病变向病侧倾倒,5.共济运动,运动系统(motorsystem)检查,(7)闭目难立(Romberg)征,67,运动系统(motorsystem)检查,6.姿势&步态异常,从前面、后面、侧面分别观察患者的姿势、步态、起步情况、步幅和速度等,68,常见步态异常,1，痉挛性偏瘫步态&痉挛性截瘫步态,剪刀步态,偏瘫步态,69,2，慌张步态,慌张步态,70,3，小脑性共济失调步态,小脑蚓部病变导致躯干性共济失调小脑半球病变导致步态不稳或粗大的跳跃动作(舞蹈样步态),共济失调步态,71,4.跨阈步态,见于腓总神经麻痹腓骨肌萎缩症进行性脊肌萎缩症,胫骨前肌&腓肠肌无力垂足,行走时患肢抬高,跨门槛样,跨阈步态,72,感觉系统(sensorysystem)检查,感觉系统检查主观强,易产生误差患者闭目,检查者耐心细致,患者充分配合:左右&近远端对比自感觉缺失部查向正常部位自肢体远端查向近端必要时重复检查避免暗示性提问,73,感觉-作用于各感受器的各种形式刺激在人脑中反映,一般感觉浅感觉(痛温触觉)来自皮肤粘膜深感觉(运动觉位置觉&震动觉)来自肌肉肌腱骨膜&关节皮质感觉(复合感觉：实体觉图形觉两点辨别觉定位觉重量觉2.特殊感觉-视听嗅味,74,痛觉检查:大头针轻刺皮肤触觉:棉签或软纸片轻触皮肤温度觉:冷水(010C)&热水(4050C)玻璃试管分别接触皮肤,辨别冷热觉如痛触觉无改变,一般可不必查温度觉如有感觉障碍,应记录部位&范围,感觉系统(sensorysystem)检查,1.浅感觉,75,运动觉患者闭目,检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧上下移动5左右让患者辨别“向上”“向下”感觉不明显,可加大活动幅度或测试较大关节,感觉系统(sensorysystem)检查,2.深感觉,76,位置觉患者闭目,检查者将其肢体摆成某一姿势请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿,感觉系统(sensorysystem)检查,2.深感觉,77,振动觉将C128Hz振动音叉柄置于骨隆起处(手指桡尺骨茎突鹰嘴锁骨足趾内外踝胫骨膝髂前上棘肋骨)询问有无振动感持续时间,两侧对比,感觉系统(sensorysystem)检查,2.深感觉,78,定位觉患者闭目,用手指或棉签轻触病人皮肤让其指出受触部位,感觉系统(sensorysystem)检查,3.复合(皮质)感觉,79,两点辨别觉患者闭目,用分开一定距离钝双脚规接触皮肤如感觉为两点,再缩小间距,直至感觉为一点为止,感觉系统(sensorysystem)检查,3.复合(皮质)感觉,80,图形觉患者闭目,用钝针在皮肤上画出简单图形(三角形圆形)或1,2,3等数字让患者辨出,双侧对照,图形觉,感觉系统(sensorysystem)检查,3.复合(皮质)感觉,81,实体觉患者闭目,令用单手触摸常用物品(钥匙钮扣钢笔硬币),说出物品形状名称。,感觉系统(sensorysystem)检查,3.复合(皮质)感觉,82,感觉障碍临床表现多样,病变部位不同临床表现各异,83,反射检查比较客观,较少受到意识活动的影响检查时患者应保持安静和松驰状态检查时应注意反射的改变程度和两侧是否对称,神经反射(reflex)检查,84,反射(reflex)检查,反射中心C56(肌皮神经传导)肘部屈曲成直角检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上,右手叩击左指甲屈肘,1.深反射,(1)肱二头肌反射(bicepsreflex),刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射,85,反射中心C67,经桡神经传导患者上臂外展,肘部半屈,检查者托持其上臂,用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱前臂伸展,反射(reflex)检查,1.深反射,(2)肱三头肌反射(tricepsreflex),86,反射中心C56,经桡神经传导患者前臂半屈半旋前位,检查时叩击桡骨下端,反射为肱桡肌收缩肘部屈曲&前臂旋前,反射(reflex)检查,1.深反射,(3)桡反射,87,反射(reflex)检查,1.深反射,(4)膝反射(kneejerk),反射中心L24,经股神经传导患者取坐位,小腿完全松弛下垂,与大腿成直角卧位:用左手托起双膝关节,使小腿屈成120,右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱小腿伸展,88,反射中心S12,胫神经传导(a.仰卧位)屈膝约90o,使足背屈成直角,叩击跟腱足跖屈(b.俯卧位)屈膝90o,检查者左手按足跖,再叩击跟腱(c.跪位)跪于床边,足悬于床外,叩击跟腱,a.仰卧位,b.俯卧位,反射(reflex)检查,1.深反射,(5)踝反射(anklereflex),c.跪位,89,腱反射高度亢进表现髌阵挛(kneeclonus)患者仰卧,下肢伸直检查者用拇示两指捏住髌骨上缘,突然&持续向下方推动,髌骨连续节律性上下颤动,反射(reflex)检查,1.深反射,(6)阵挛,90,踝阵挛(ankleclonus)检查者用左手托患者腘窝,右手握足前部突然推向背屈,并用手维持压于足底,跟腱节律性收缩足部交替性屈伸动作,反射(reflex)检查,1.深反射,91,反射中心C7T1,正中神经传导腱反射亢进表现,也见于腱反射活跃正常人患者手指微屈,检查者左手握患者腕部,右手食指&中指夹住患者中指,以拇指快速向下拨动中指甲,拇指屈曲内收其他各指屈曲为(+),(7)Hoffmann征,反射(reflex)检查,1.深反射,92,反射中心C7T1,经正中神经传导患者手指微屈,检查者左手握患者腕部,用右手指快速向上弹,拨中间三个手指尖(+)反应同Hoffmann征,1.深反射,(8)Rossolimo征,反射(reflex)检查,93,刺激皮肤粘膜角膜等引起肌肉快速收缩反应角膜咽软腭反射(见脑神经检查),2.浅反射,反射(reflex)检查,94,反射中心T712,经肋间神经传导患者仰卧,双下肢略屈曲,沿肋弓下缘(T78)脐孔水平(T910)腹股沟上(T1112)由外向内轻划腹壁皮肤,引起该侧腹肌收缩脐孔向刺激部偏移分别为上中下腹壁反射肥胖者&经产妇可引不出,(1)腹壁反射(abdominalreflexes),反射(reflex)检查,2.浅反射,95,反射中心L12,经生殖股神经传导用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤该侧提睾肌收缩,睾丸上提,(2)提睾反射(cremastericreflex),反射(reflex)检查,2.浅反射,96,反射中心S12,经胫神经传导用竹签轻划足底外侧,自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧足趾跖屈,(3)跖反射(plantarreflex),反射(reflex)检查,2.浅反射,97,反射中心S45,经肛尾神经传导用竹签轻划肛门周围皮肤反射为肛门外括约肌收缩,(4)肛门反射(analreflex),反射(reflex)检查,2.浅反射,98,提示锥体束受损检查方法同跖反射拇趾背屈其他趾扇形展开为(+),也称跖反射伸性,3.病理反射,(1)巴彬斯基(Babinski)征,反射(reflex)检查,99,Chaddock征:由外踝下方向前划至足背外侧Oppenheim征:用拇指&示指沿胫骨前缘自上向下用力滑Schaeffer征:用手挤压跟腱Gordon征:用手挤压腓肠肌Gonda征:用力下压4,5趾数min,突然放松Pussep征:轻划足背外侧缘,拇趾背屈为(+),3.病理反射,反射(reflex)检查,(2)Babinski等位征,100,用手指触摸患者手掌时,强直性握住检查者手指新生儿:为正常反射成人:对侧额叶运动前区病变,3.病理反射,(3)强握反射,反射(reflex)检查,101,脊髓横贯性病变:针刺病变平面以下皮肤,引起单侧或双侧髋膝踝部屈曲(三短反射)&Babinski征若双侧屈曲,伴腹肌收缩膀胱及直肠排空,病变以下竖毛出汗&皮肤发红等-总体反射,3.病理反射,(4)脊髓自主反射,反射(reflex)检查,102,(1)屈颈试验:被动屈颈受限(颈强)(2)克匿格(Kernig)征:仰卧,髋膝关节屈曲成直角,被动伸膝受限&疼痛,大、小腿夹角135o为(+)颈强-Kernig征分离(见于后颅窝占位病变小脑扁桃体疝)(3)布鲁津斯基(Brudzinski)试验:仰卧屈颈时双侧髋膝部屈曲(颈部征)一侧下肢向腹部屈膝,对侧下肢亦屈曲(下肢征),屈颈试验&Brudzinski试验,脑膜刺激征,103,屈颈试验,克匿格(Kernig)征,布鲁津斯基(Brudzinski)试验,脑膜刺激征,104,自主神经功能(autonomicfunction)检查,皮肤粘膜色泽(苍白潮红发绀红斑色素沉着脱失)质地(光滑变硬增厚变薄脱屑干燥潮湿)温度(发热发凉)水肿溃疡褥疮等,雷诺病(Raynaudsdisease)苍白青紫潮红,红斑,水肿,干燥、脱屑,1.一般观察,105,出汗全身或局部出汗过多过少&无汗等,局部无汗,毛发与指甲(hairnail),出汗(sweat),自主神经功能(autonomicfunction)检查,1.一般观察,毛发&指甲多毛少毛局部脱毛指&趾甲变形松脆等,106,注意：胃肠功能如胃下垂腹胀便秘等排尿排便障碍及性质(尿急尿频排尿困难尿潴留尿失禁自动膀胱等)下腹部膀胱区膨胀程度等,2.内脏&括约肌功能,肠麻痹,尿潴留,自主神经功能(autonomicfunction)检查,107,竖毛试验:皮肤受寒冷或搔划刺激引起竖毛肌(由交感神经支配)收缩局部出现竖毛反应,逐渐向周围扩散,至脊髓横贯性损害平面停止刺激后710s最明显,后逐渐消失,3.自主神经反射,自主神经功能(autonomicfunction)检查,108,皮肤划纹试验钝竹签在两侧胸腹壁划一条线,数秒钟后出现白线条,稍后变为红条纹-正常划线后白线条持续较久-交感神经兴奋性增高红条纹持续较久,且明显增宽或隆起-副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹,3.自主神经反射,自主神经功能(autonomicfunction)检查,109,3.自主神经反射,自主神经功能(autonomicfunction)检查,卧立位实验由平卧起立后数1min脉搏如由卧位到立位脉率增加1012次/分，提示交感神经兴奋性增高如由直立变为卧位脉率减少1012次/min提示自主神经兴奋性增高,110,发汗试验(碘淀粉法)碘液涂满全身干后再涂淀粉皮下注射毛果芸香碱10mg汗液与淀粉、碘发生反应出汗皮肤变蓝，无汗处不变指示交感神经功能障碍范围交感神经支配头颈上胸部:C8T1侧角上肢:T28躯干:T512上肢来自:T10L3,出汗皮肤,无汗处,发汗实验(perspiringtest)碘淀粉法,3.自主神经反射,自主神经功能(autonomicfunction)检查,111,眼心反射(见脑神经检查),3.自主神经反射,自主神经功能(autonomicfunction)检查,112,Valsalva动作：患者深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作1015s，计算此期间最长心搏间期与最短心搏间期的比值。正常：大于或等于1.4。如小于1.4，提示压力感受器功能不灵敏或其反射弧的传入或传出纤维损害。,3.自主神经反射,自主神经功能(autonomicfunction)检查,113,第八章脊柱与四肢检查,114,运用视、触和叩诊，了解弯曲度、有无畸形、活动范围、有无压痛及叩击痛。病变表现为疼痛、形态或姿势异常以及活动度受限等。1，脊柱弯曲度2，脊柱活动度3，脊柱压痛与叩击痛4，脊柱检查的几种特殊试验,第一节：脊柱检查,115,检查方法：被检查者取直立位或坐位，侧面观察脊柱有无过度的前凸与后凸，后面观察脊柱有无侧弯，观察脊柱有否侧凸时，用手指沿棘突以适当的压力从上向下划压，皮肤上即出现一条红色充血线，借此可作出判断。,一、脊柱弯曲度,116,生理弯曲度“S”状的四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰段明显向前凸，骶段明显向后凸。脊柱无侧弯。,一、脊柱弯曲度,117,病理性变形脊柱后凸：驼背，多发生于胸段。1）佝偻病：小儿，胸段明显均匀性向后弯曲，卧位时弯曲可消失。2）脊柱结核：棘突明显向后凸，成角畸形，病变常累及下胸段及腰段。3）强直性脊柱炎：成年人。脊柱胸段成弧形后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时也不能伸直。4）老年人脊柱后凸：退行性变，胸椎椎体被压缩引起。胸椎明显后凸，胸段上半部。5）其他：发育期姿势不良、外伤压缩性骨折、脊椎骨软骨炎。,一、脊柱弯曲度,118,脊柱前凸：多发生于腰椎。腹部明显向前突，臀部明显向后突。多见于妊娠晚期、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髋关节结核及先天性髋关节后脱位等。,脊柱弯曲度,119,脊柱侧凸：胸段、腰段或胸、腰段联合发生。1）姿势性侧凸：无结构的异常，平卧或向前弯腰时可使侧凸消失。儿童发育期坐、立姿势不良、下肢长短不齐和肌力不平衡，如椎间盘突出症、脊髓灰质炎等。2）器质性侧凸：改变体位不能使侧凸得到纠正。颈段脊柱侧凸：先天性斜颈、颈椎病或一侧颈肌麻痹等。胸段脊柱侧凸：特发性脊柱侧凸症、佝偻病、脊椎损伤、肺纤维化、胸膜肥厚等。腰段脊柱侧凸：椎间盘突出、腰部外伤和一侧腰肌瘫痪等。,脊柱弯曲度,120,1检查法颈段活动；腰段活动度。让患者作前屈后伸侧弯旋转等动作以观察患者脊柱活动情况及有无变形若已有外伤性骨折或关节脱位时,应避免脊柱活动,二、脊柱活动度,121,2正常活动度前屈后伸左右侧弯旋转度（一侧）颈段35453545456080腰段759030203530,二、脊柱活动度,122,3活动受限（1）软组织损伤：颈、腰肌肌纤维织炎，颈、腰肌韧带劳损等。（2）骨质增生：颈、腰椎增生性关节炎。（3）骨质破坏：脊柱结核或肿瘤。（4）脊椎骨折或脱位：外伤避免作脊柱活动。（5）椎间盘突出：腰椎，各方向运动受限。,二、脊柱活动度,123,1脊柱压痛（1）检查法：嘱患者取端坐位,身体稍向前倾,右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉。（2）临床意义：提示压痛部位的脊柱或肌肉可能有病变或损伤。,三、脊柱压痛与叩击痛,124,2脊柱叩击痛（1）检查法：直接叩诊法；间接叩诊法。（2）临床意义：正常人脊柱无叩击痛。若某一部位有叩击痛，提示该处有病变，如脊柱结核、脊椎骨折、脊椎肿瘤、椎间盘突出等。,三、脊柱压痛与叩击痛,125,（一）颈椎特殊试验1，Jackson压头试验2，前屈旋转试验3，颈静脉加压试验4，旋颈试验,四、脊柱检查的几种特殊试验,126,（二）腰骶椎特殊试验1，摇摆试验2，拾物试验3，直腿抬高试验4，屈颈试验5，股神经牵拉试验,四、脊柱检查的几种特殊试验,127,检查方法：运用视诊与触诊,观察四肢及其关节的形态肢体位置活动度或运动情况等正常人四肢与关节左右对称形态正常,无肿胀及压痛,活动不受限,第二节、四肢与关节检查,128,（一）形态异常1匙状甲反甲组织缺铁和某些氨基酸代谢障碍所致。多见于缺铁性贫血，偶见于风湿热、甲癣等。,四肢检查,129,（一）形态异常2杵状指（趾）槌状指（趾）。与肢体末端慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害等因素有关。呼吸系统疾病：如支气管扩张、支气管肺癌、慢性肺脓肿、脓胸等。某些心血管疾病：如发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎等。营养障碍性疾病：如肝硬化、吸收不良综合征、Crohn病、溃疡性结肠炎等。,四肢检查,130,（一）形态异常3肢端肥大症:青春期发育成熟后发生腺垂体功能亢进.4膝内翻、膝外翻“O”形腿、“X”形腿。膝内翻或膝外翻见于佝偻病及大骨节病。,四肢检查,膝内翻,膝外翻,131,5足内翻、足外翻足内翻或足外翻多见于先天畸形、脊髓灰质炎后遗症等。6骨折与关节脱位骨折可使肢体缩短变形，局部肿胀、