宫颈上皮内瘤变.ppt

子宫颈上皮内瘤变,概述,概念子宫颈上皮内瘤变CervialIntraepithelialNeoplasiaCIN子宫颈癌前病变PreinvasiveDiseaseoftheCervix,1967年由Richart提出1973年被确认1988年被Bathasda会议统称1978年由我国采用,CIN包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌分级CINICINIICINIII反映了宫颈癌发生演进的过程,子宫颈病变的特点,子宫颈是可看到的内生殖器官易于直接检视三阶梯诊断步骤简单明确（细胞学-阴道镜-组织学检查Cytoiogy-Colposcopy-Histology,CCH）癌瘤筛查技术便于应用,子宫颈病变的特点,子宫颈病变进展缓慢渐进性消退或可逆性HPV感染状态,CIN的高危因素,社会经济状况性行为性伴性行为口服避孕药吸烟营养状况分娩史生物学因素（HPVHIVHSV、等）,诊断方法（1）,子宫颈/阴道脱落细胞学检测巴氏五级分类诊断法宫颈/阴道细胞病理学诊断标准TBS分类液基薄层细胞学技术,诊断方法（1）,TBS分类法（TheBethyesaSystem）1988年National-Cancerlnstitution召集50多位专家讨论制定新的宫颈阴道细胞学标准。鳞状上皮内瘤变概念(squamousintraepithelialesion,SIL)，低度鳞状上皮内瘤变（lowersquamousintraepithelialiesign,LSIL）高度鳞状上皮内瘤变（highsquamousintraepitheliallesion,HSIL）,诊断方法（1）,TBS与组织学之间的关系TBS组织学LISLCINIHSILCINIICINIIITBS分类法反映了宫颈疾病的发展过程。,诊断方法（1）,液基薄层细胞学技术（LiquidBased-MonolayersTCT）宫颈/阴道细胞涂片技术上革命性的进步使宫颈阴道细胞学诊断准确率大大提高。异常细胞的诊断率提高了13%，低度以上病变检出率提高了65%。可以进行其他检验如HPV-DNA检查。,诊断方法（1）,传统巴氏涂片与TCT优缺点比较巴氏涂片液基涂片取材仅限于宫颈局部取材广泛可收集宫颈管口及穹隆细胞约20的细胞被收集100的细胞被收集片中血细胞、黏液遮无血细胞、黏液，背景清晰盖，背景模糊细胞分布不均匀，多细胞分布均匀有重叠镜下不易观察各种细胞易于观察成本低成本高,传统巴氏涂片与TCT优缺点比较,图1巴氏涂片，背景模糊、细胞层次不清,图2液基涂片：背景清晰、细胞层清楚,诊断方法（1）,TCT方法下的TBS分型,诊断方法（2）,人乳头状瘤病毒检测（humanpapillomavirvus,HPV）高危型HPV与宫颈癌发生，进展密切相关目前可以检测的高危HPV分型有：16、18、31、35、39、45、51、52、56、58、59、68.,诊断方法（2）,高危型HPVDNA检测的意义可有效地，极大地减少细胞学检测的的假阴性结果作为对细胞学检查提示不典型鳞状细胞（ASCUS)和低度鳞状上皮内病变（LSIL)的随访分流，减少阴道镜检查及病理活检率与细胞学检查联合进行宫颈癌及宫颈上皮内瘤变的筛查，其筛查效率高于单独使用细胞学检查作为宫颈病变治疗后的随访指标,诊断方法（2）,HC2法（第二代杂交捕获实验法）最新及敏感度高的检测方法提高宫颈上皮内瘤变早期诊断的准确性CINIHC2(+)占30%CINIIHC2(+)占55%CINIIIHC2(+)占65%TCT+HPVDNA高危检测（HC2）是理想的子宫颈筛查手段,诊断方法（3）,阴道镜检查是利用阴道镜放大技术将宫颈阴道黏膜放大，观察肉眼看不到的宫颈表面微小的病变，能准确可靠的确定病变部位和性质。选择恰当的阴道镜检查起点是很重要的。如果以HSIL或SCC为起点，虽然阴道镜检率较低，阳性预测值高，但使ASCUS和LSIL中相当一部分CIN且阳性病人漏诊，所以不宜用阴道镜检查来作为起点，对这一点国内外已有共识。采用TBS分类法的单次薄层液基细胞学对宫颈上皮内瘤变及宫颈癌有良好的预测价值，其结果反映了宫颈病变的分布。阴道镜检查最适宜起点LSIL。细胞学结果为LSIL的应直接行阴道镜检查，面结果为ASCUS者最佳方案为辅助HPV-DNA检查，HPV-DNA阳性，行阴道镜检查；HPV-DNA阴性者，半年后复查。HPV-DNA检查可以使一半ASCUS病人免除阴道镜检查。阴道镜检查的突出优点是特异性高，对非患者的检测阴性率高，即阴道镜检查的假阳性率低；阴道镜检查与HC、II法HPV-DNA检测联合应用能显著提高宫颈上皮内瘤变的诊断水平。阴道镜检查对CIN的诊断价值：早期诊断宫颈癌；指导定位活检，提高早期诊断准确率；在镜下鉴别良恶性病变；病变长期随访的工具。CIN是局限于宫颈上皮内、具有不同组织学改变的非浸润宫颈癌的癌前病变，反映了宫颈癌发生中的连续发展过程，即由宫颈不典型增生（轻度、中度、重度）原位癌早期浸润癌浸润癌。阴道镜检查在宫颈癌的检查中有其独特的优势，能直接暴露宫颈，通过放大的宫颈图像全面观察鳞状细胞交界处（SDJ）和移行带（TZ），用5%醋酸及复方碘溶液涂于宫颈，观察宫颈出现的图像特征。通过阴道镜检查评定其宫颈病变，确定并取活检以做出组织学诊断，为进一步处理提供依据。阴道镜检查的局限性：检查者必须受过专门培训，并要注意积累丰富的经验，才能降低漏诊和误诊率，提高阴道镜诊断CIN的准确性。宫颈管内病灶难以暴露，容易漏诊；使用宫颈管扩张器检查或作颈管搔刮术可以减低漏诊率。目前因缺乏统一的阴道镜评分标准，对病变的图像会有竟见分歧，病变程度分级不一致等。阴道镜的设备配置也影响图像的观察与诊断。值得关注的是目前国内和国际上尚未确立一个统一的阴道镜评分标准。设立评分标准就是为了更好地评估病变的程度，减少主观因素的影响，尽量客观地评价所见图像，统一各家各派的意见，为病理诊断提供恰当的临床资料和提示，还为初学者和经验不足者提供诊断指导。因而有必要统一阴道镜的评分标准。,诊断方法（3）,阴道镜下多点活检及其病理报告是诊断子宫颈上皮内瘤变的金标准强调规范检查步骤：醋酸试验碘试验镜下活检镜下判断CIN采用Reid评分法:根据白色上皮，异常血管，镶嵌，仅镶嵌等以及点不着色区进行Reid评分阴道镜RCI评分：在阴道镜下对病变的边界、颜色、血管、碘试验4项阴道镜图像特征进行系统分析，每项得分为0分、1分、2分。诊断标准是:0分2分为慢性宫颈炎、HPV/CIN;3分5分为CINCIN;6分8分为CINCIN。,诊断方法（4）,活体组织学检查目前宫颈癌筛查国内外普遍遵循三阶梯技术，即首先薄层液基细胞学初筛，结果异常者行阴道镜检查并在阴道镜指导下活检，最后通过组织学检查确诊。快速病理诊断是较短时间内（30min左右）报告组织学结果，可以迅速提供准确诊断信息，利于医生长患者迅速决定进一步治疗方案，减少患者诊疗次数和漏诊率，缩短住院时间。术中锥切快速病理诊断也有较高的准确性。随着宫颈癌筛查的普及及其技术的提高，临床CIN患者明显增加，随着临床实践的积累，近来许多学者对阴道镜直视下活检诊断CIN的准确性提出质疑但阴道镜直视下宫颈活检诊断CINI的准确性受到病理学专家的主观性和阴道镜专家的技术影响。阴道镜检查者的经验会影响到对宫颈形态的评价结果和对活检位置的选择，从而影响组织学诊断的准确性。如果阴道镜检查满意，可以根据病理结果选择恰当的治疗方法；如果不满意则应行诊断性宫颈锥切。可见阴道镜直视下活检确诊CIN尚不够准确，尚不能代宫颈锥形切除术。宫颈癌和CIN多次发病于宫颈移行带，而宫颈锥切将全部宫颈移行带送检，所以具有更高的诊断准确性，可以减少甚至防止浸泣癌的漏诊，从而避免对严重病变的治疗不足。,诊断方法（5）,基因诊断随着科技水平的发展，越来越多的与宫颈上皮内瘤变相关的基因被揭示出来，例如，有研究提示宫颈上皮癌前病变级别越高，DNA倍体异常细胞和非整倍体细胞出现的频率越大。非常倍体细胞的多少与宫颈癌的恶性程度相关，非整倍体细胞越多，病变越严重，预后越差。在宫颈癌和宫颈上皮内瘤变(cervicalintracp-ithelialneopiasia,CIN)发生中脆性组氨酸三联体（fragilehistidinetriad,FHIT）基因表达异常。脆性组氨酸三联体FHIT基因是近年新发现的抑癌基因，参与DNA修复和细胞周期的调控。FHIT在宫颈癌及CINII中的表达明显下调，可能与HPV感染协同在宫颈癌的发生中起了重要作用。多因素分析显示，FHIT蛋白表达异常是宫颈癌预后不良的指标。P16NK4A蛋白是细胞周期中的细胞周期素依赖激酶抑制剂（cyclin-dependentkinaseinhibitor,CKI），又称CDKN2A，在宫颈鳞状上皮及腺上皮内病变中呈过度表达状态，它可能在为一个筛查CIN的有效标志物。NP63是凋亡相关基因P53家族转录因子P63多咱不同功能的异构体之。NP63的免疫染色强度分为阳性和强阳性，CIN各组的染色强度随病变程度的增加而增强。Bm-3a是一个POU(pit-Oct-UncandUnc-85cel-lulartranscription)家族的细胞转录因子，在人类宫颈细胞中，人为的降低宫颈细胞中Brn-3a的表达水平将明显抑制HPV基因的表达、细胞增殖和形成肿瘤的能力，而Brn-3