肥厚型心肌病化学消融术ppt课件.ppt

肥厚型心肌病化学消融术的观察与护理,1,.,心肌病,据介绍，心脏一昼夜大约跳动10万次，搏击5吨8吨的血液，其动力来源于心脏的肌肉部分心肌，心肌受损所致的心脏病统称为心肌疾病。心肌病分为原发性和继发性两大类。按心脏形态和病理生理分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病及致心律失常性右室发育不良型等四个类型.,2,扩张型心肌病又称充血性心肌病，病理改变主要累及心室，尤以左室为甚，心肌松弛无力，心腔扩张心外形常呈球形，心普遍增大。镜下显示心肌细胞肥大，空泡变性，心肌纤维肿胀，严重者心肌细胞坏死，代之以结缔组织，形成心肌瘢痕。扩张型心肌病X线表现为心影中等或显著增大，各房室增大中以左室为著。搏动幅度很小，收缩无力，各弓影界限不清，心肌张力降低，心高与最大心横径比1。心功能不全时，肺野充血，血管纹理增多增粗，可出现间质肺水肿等左室衰竭的X线所见。超声检查示左室扩张，室壁变薄，对诊断有重要参考价值。肥厚型心肌病主要累及肌部室间隔，有时亦累及左室游离壁，使之普遍增厚或使局部局限性增厚。心腔变形缩小，局部肥厚肌块如突入左室流出道则会造成流出道狭窄，称特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄。造影时可见心腔变形，流出受阻等改变。由于左室流出道狭窄造成左室压力过负荷，故左室有肥厚及增大，肺血管纹理可正常或轻度充血。肥厚型心肌病是以心肌肥厚为特征。根据左心室流出道有无梗阻可分为梗阻性（Obstructive）和非梗阻性(Non-obstructive)肥厚型心肌病，限制型心肌病主要指心内膜心肌纤维化及Loffler心内膜炎（嗜酸粒细胞增多性心内膜炎），其特点为累及心内膜和凡肌内层纤维增生及纤维化，造成心壁增厚，僵硬。病变主要侵犯心室流入道及心尖，使其变形，收缩或闭锁。典型者造影时呈“芭蕾舞脚”样改变，比较少见。,3,流行病学,由于心肌病起病缓慢，最初患者常没有自觉症状，容易产生误诊漏诊。随着病程进展，病人出现心力衰竭，心慌气短或呼吸困难等症状，乃至夜间不能平卧，下肢压陷性水肿，肝肿大，出现胸水腹水等临床症状。此时通过B超、X线等检查，就可看到心脏扩大、心功能不全等情况。据一些医院和局部地区统计，心肌病在我国住院心血管病患者中占15左右，人群发病率约1万，以此推算我国约有12万以上的心肌病病人，主要发生在贫困的农村地区。心肌病的死亡率非常高，扩张型心肌病5年死亡率高达35，肥厚型心肌病虽发展缓慢，每年因梗阻性心绞痛和猝死的死亡率也达3。,4,病因,目前原发性心肌病的病因尚不清楚，据研究，近半数扩张型心肌病可能与病毒感染有关，肥厚型心肌病3050有家族史。我国东北地区的克山病也是一种地方性心肌病，可能与某些微量元素缺乏和病毒感染有关。肥厚型心肌病病因不明，可能因素有：1.遗传2.内分泌紊乱嗜酪细胞瘤患者并存肥厚型心肌病者较多，人类静脉滴注大量去甲肾上腺素可致心肌坏死。动物实验，静脉滴注儿茶酚胺可致心肌肥厚。因而有人认为肥厚型心肌病是内分泌紊乱所致。,5,病理,主要病变为心肌肥厚，尤其主动脉瓣下部的室间隔和乳头肌最为明显，因而形成左心室流出道梗阻。心室腔常缩小呈S形裂隙状，室间隔厚度与左室壁厚度之比大于1.5时，称为不对称性室间隔肥厚。心肌肥厚的部位也有突出表现在心尖部和心脏其它部位者，心肌细胞肥大，排列紊乱，为本病病理改变之一。当有显著二尖瓣关闭不全时，可有继发性二尖瓣叶增厚。,6,症状,本病男女间有显著差异，大多在3040岁出现症状，随着年龄增长，症状更加明显，主要症状有呼吸困难，劳力性呼吸困难，严重呈端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难，系由于肥厚的心肌顺应性降低，左心室舒张末期压力增高，进而左房压力增高，产生肺淤血所致。心绞痛；常有典型心绞痛，劳力后发作。胸痛持续时间较长，用硝酸甘油含化不但无效且可加重。心绞痛的发作，可能由于肥厚的心肌内细冠状动脉受压心肌供血不足，及心肌肥厚需氧增多所致。晕厥与头晕；多在劳累时发生，发生机制不详，可能由于左心室顺应性降低，劳累后交感神经的正性肌力作用增强，致左心室顺应性更差，舒张期心室血液充盈更少，左室流出道梗阻加重，心搏出量减少，引起脑供血不足所致，也可能是由于过度刺激左心室压力感受器，引起反射性血管扩张。血压下降所致，发生过速或过缓型心律失常时，也可引起晕厥与头晕。心悸；患者感觉心脏跳动强烈，尤其左侧卧位更明显，可能由于心律失常或心功能改变所致。,7,体征,常见体征：心尖部收缩期搏动收缩期细震颤；收缩期杂音；心尖部收缩期杂音第三心音及第四心音。X线检查心电图超声心动图心导管检查及心血管造影,8,诊断,青中年劳力性心绞痛，硝酸甘油不能缓解，有猝死家族史者，应想到本病的可能性，结合体征、心电图、X线、二维超声心动图检查，常可提供诊断依据。心导管检查左心室与左心室流出道间有压力阶差，心血管造影是诊断本病的可靠条件，显示乳头肌和室间隔特征性巨大肥厚，通常为三角形的心室腔，呈狭窄裂缝样改变,心室收缩末心室腔一般呈完全或几乎完全消失征象，造影也能证实二尖瓣反流。,9,治疗,服药是主要治疗手段。治疗心肌病通常使用洋地黄、利尿剂和血管活性药物、抗心律失常药物等。对于肥厚型心肌病治疗主要是钙离子拮抗剂和受体阻滞剂的长期足量应用，可有效地稳定病情减少猝死。应用药物的着眼点是改善心脏功能，延缓疾病的进展。外科介入治疗取得进展。例如对肥厚梗阻型心肌病，通过导管对肥厚的室间隔进行化学消融术；此外，安置双腔或多腔起搏器治疗心肌病难治性心衰；植入心脏起搏除颤器，预防各型心肌病所并发的室性心动过速和心室颤动病人猝死等。切除扩大变薄心肌的心脏减容术、背阔肌动力心肌成形术即包心术等已从国外引进，在国内一些大型医疗机构开展。目前国内外对心肌病终末期治疗手段最好的方法是进行心脏移植。,10,经皮经腔间隔化学消融术,经皮经腔间隔化学消融术(percutaneoustransluminalseptalmyocardialablation，PTSMA)治疗肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophicobstractivecardiomypathy，HOCM)是近几年介入治疗该病的一个新领域。1995年由英国医生Sigwart首次提出非外科手术方法治疗HOCM，即经皮腔间隔PTSMA应用于临床，用无水酒精注入间隔支，使间隔心肌发生坏死，从而使其变薄，左室流出道增宽，改善血液动力学效果及临床症状，极大地提高了病人的生活质量，由于PTSMA是一种创伤性的治疗手段，人为地造成心肌梗死，可能引起一过性度房室传导阻滞、室颤等严重的并发症，所以，科学介入手术护理，是提高手术成功率和减少并发症的重要因素。,11,化学消融术适应证,经受体阻滞剂或钙拮抗剂系统治疗仍有头晕、晕厥发作及心功能不全表现,室间隔局限性肥厚且无左心室明显扩大。年龄过高、血压偏低、心动过缓者手术风险大,应视为相对禁忌证。人选标准：(1)有明显的临床症状(明确的晕厥，心绞痛或心功能不全病史)；(2)超声诊断左室流出道(LVOT)宽度10mm，室间隔(IVS)厚度15mm，室间隔左室后壁1.3，SAM征阳性；(3)药物治疗效果不佳，愿意接受该治疗；(4)经导管压力测定静息左室流出道压力阶差(LVOTPG)50mmHg(1mmHg=0.133kPa)，或应激后LVOTG70mmHg；(5)心脏血管解剖适于行PTSMA1。排除标准：(1)非梗阻性心肌病；(2)合并严重的二尖瓣病变；(3)间隔心肌较薄(15mm)和间隔心肌中部梗阻者；(4)合并其他需要手术的疾患；(5)不能确定靶间隔支及球囊在间隔支固定不确切,12,并发症,化学消融术中(推注无水乙醇后,不包括常规导管操作过程)发生的心律失常多为传导阻滞及室性心律失常。HOCM患者15例13例(86.7%)患者发生心律失常并发症,7例发生两种以上类型心律失常。其中三度房室阻滞8例,完全性右束支阻滞6例,窦性心动过缓3例,频发室性早搏6例,非持续性室性心动过速2例。除1例窦性心动过缓及5例完全右束支阻滞持续时间较久外,其余的心律失常均在暂停注射无水乙醇或采取其它相应措施后数秒至20min内消失。导管化学消融室间隔术中心律失常发生率虽然较高,但大多持续时间短暂、程度较轻,多为可逆性,未影响患者术后疗效。,13,术前护理,1.心理护理HOCM病人由于晕厥、心绞痛、心功能不全等临床症状，并有发生猝死的危险，心理负担很重，相当一部分人对手术期望值非常高。同时因对手术过程不了解，容易产生一种恐惧感，怕疼痛，怕X线时间长，怕手术效果不理想，愈临近手术，心理负担愈重，根据病人的心理状态，我们用良好的服务态度，同情、关心病人及家属，做充分的交谈，详细介绍手术目的，手术过程及如何配合手术。这些措施有效地解除了病人的心理压力，增加了战胜疾病的勇气，使病人感到被关心和被理解，以最佳的心理状态配合手术。,14,2.术前准备。（1）物品准备。除备PTCA常用物品，还须准备临时心内起搏、超声诊断仪，除颤器，无水酒精，杜冷丁，备overthewirePTCA球囊导管，0.014英寸钢丝。（2）病人准备。PTSMA是人为造成小面积心肌梗死，因此，术中术后必须按心肌梗死护理，需要绝对卧床48-72h，必须训练病人在床上排尿，避免因排尿困难，行导尿术，延长手术时间，而且给病人带来不必要的痛苦，增加泌尿系感染的机会，常规测出足背动脉搏动情况，做标记，术晨禁食，术前30min安定10mg肌注，对于精神过度紧张，手术前晚适当应用镇静剂，使其充分休息，以保持体力和良好的心理状态。,15,术中护理,1.手术过程简介。手术在局麻下进行，病人在手术过程始终是清醒的，手术过程为把血管确定和消融治疗。首先给患者行冠脉造影，测定左室流出道压力阶差，如静息时30mmHg，异丙肾诱发时100mmHg，则行PTSMA，操作时依PTCA技术，沿导引钢丝将球囊送入拟消融的间隔支（通常为第一间隔支），在球囊充盈封闭拟消融的间隔支10-30min后，若听病人心脏杂音明显减轻或压力阶差下降，证明该靶血管为“罪犯血管”，通过球囊中心腔缓慢注入96-99的无水酒精1.5-3.0ml，如左室流出道压力阶差变化不满意，可选择第二靶血管。,16,2.心理护理。虽然我们术前给病人做了心理护理，病人在思想上有了一定的准备，但常因环境改变及疼痛，而过度紧张，所以术中心理护理也是十分重要的，如何使他们摆脱焦虑、恐惧心理的困扰，在坦然、平静的心情下接受手术呢？手术室气氛轻松，与患者不断轻声交谈，询问病人术中的自我感觉，出现问题及时处理。当注入无水酒精，造成心肌梗死引起心前区疼痛时，可握住病人的手，或按摩头部，带他们一起做深呼吸，可以起到放松的作用，产生安全感，从而缓解紧张的情绪。3.监测生命体征。术前作12导联心电图，术中密切观察血压、肤色、呼吸、体温、心电监护，发现心律失常及时报告，消融前护士将除颤器置于患者左侧，如出现室颤立即除颤，并安装起搏器，以保证病人安全。对于手术时间长者，要注意病人是否出大汗、恶心等症状，立即报告并及时处理。导管室护士应具备全面的护理专业知识，心血管系统解剖，心电图的知识，熟练，精细，及时供应台上器械、导管、球囊。严格执行无菌操作，协助医生处理各种紧急并发症，使手术顺利完成。,17,4.术中用药。药品配备立足于防患于未然，将重点急救药品，如利多卡因、肾上腺素、阿托品、地塞米松、肝素等事先抽入注射器内，做到在抢救中“分秒必争”，能反应敏捷、准确、有效地参加抢救。在进行消融前2min，为了减轻痛苦，给杜冷丁100mg，先肌注50mg，然后静推50mg。这样药物发挥作用快，作用时间长，无水酒精用时再开封，以防挥发。,18,术后护理,1.一般护理。手术结束后，病人由医生、护士送回CCU病房，必要时准备除颤器。病房应环境舒适、安静。病人需要绝对卧床48-72h，吸氧，心电监护24h-，保留临时起搏器24h。密切观察血压、心率、心律、呼吸、体温，如有异常，立即报告，采取措施。此外，做好病人的生活护理，如床上洗漱、排便等基础护理。饮食可进低脂、易消化的半流食，少量多餐，保持大便通畅，术后还应鼓励多饮水，一般量为6-8h饮水1000-2000ml，以便使注入体内的造影剂通过肾脏排泄。,19,2.观察病人穿刺局部情况，术毕拔除动脉鞘，局部按压，弹力绷带加压包扎，留置临时起搏器。嘱病人保持术侧肢体伸直，注意穿刺部位有无渗血。更换敷料时应观察体温，皮色，足背动脉搏动，观察有无血肿形成，若有则进一步观察，及时汇报，创口愈合后，还要检查局部有无搏动包块，有无血管杂音，防止出现假性动脉瘤、动静脉瘘。,20,并发症的观察与护理,1.胸痛有文献报道PTSMA术后均发生护理:A.严密观察疼痛的性质.范围.时间和伴随症状,检测心律.心率.血压.呼吸的变化。B.按医嘱给予药物止痛:疼痛剧烈时,给吗啡5mg静脉注射,或哌替啶75mg肌内注射)一般疼痛给予镇静剂,如舒乐安定2mg口服。C.做好心理护理,告知病人胸痛是术后一种正常反应,不必惊慌,以安定病人情绪。D.保持病室安静保证休息和睡眠。E给予放松疗法,如听轻音乐.做深呼吸运动等。,21,2.心律失常护理:1.心电监护严密观察室性早搏,房性早搏,传导阻滞等心律失常.若出现频繁室性早搏(68次/min),或相继出现连续23个以上早搏,呈多形性或多源性室性早搏,往往是室颤.室性心动过速的先兆.立即给予利多卡因微泵静脉推注,维持34d观察疗效,警惕室速.室颤的发生.2.术中及术后37d需留置临时起搏器保护,注意起搏器功能状态,观察起搏器参数,注意起搏信号是否存在漏搏或竞争现象,固定好起搏器,导线不可卷曲.打折.肢体制动.观察是否有传导阻滞,及时开启起搏器,起搏器依赖者密切观察心电监护情况.3.除颤器备用,并备好肾上腺素.阿托品.多巴胺等抢救药品.本组1例术后1h准备拔鞘管时突然出现频繁室性早搏R-on-T现象致尖端扭转型室速,继而室颤导致神志不清,血压下降,立即予心肺复苏,除颤.气管插管.并配合运用主动脉内囊反搏泵(IABP),使用临时起搏器,血管活性药物等措施抢救,4h后神志清楚,病情稳定.4例病人采用静脉微泵输注利多卡因后室性早搏减少.3例出现3度AVB使用临时起搏器35d后恢复自主心率.,22,3.心肌梗死PTSMA是造成人为心肌梗死,以消除LVOT肥厚的心肌,减少流出道梗阻,引起急性前壁心肌梗死可能与无水乙醇返流进入前降支有关,引起急性下壁心肌梗死则可能与闭塞的间隔支远端注入无水乙醇量过多,血管腔内压力增高,无水乙醇通过交通支进入支配下壁心肌的血管内有关。护理:1.ECG检测.术后即刻监测ECG,以后每日检查1次.注意ST段的抬高,一般V14导联或.AVF,ST段弓背向上抬高0.10.5mv,伴有Q波的出现,呈急性前壁心肌梗死心电图演变或急性下壁心肌梗死图形,注意有无大范围的心肌梗死出现。2.心肌酶检测.术后即测血浆心肌酶.肌钙蛋白,24h内每6h测