内镜治疗.ppt

消化内镜治疗,.,1,内镜下治疗,消化道出血的止血非静脉曲张性消化道出血静脉曲张性消化道出血消化道占位的内镜下治疗消化道息肉切除粘膜切除术EMR黏膜下剥离术ESD粘膜下肿瘤尼龙绳结扎治疗胰胆疾病治疗良恶性狭窄的内镜治疗消化道异物取出经胃镜小肠置管经胃镜胃造瘘,.,2,内镜下治疗的优点,微创，恢复快诊断率高减轻病人经济负担病人依从性好,.,3,一、内镜下止血,在内镜下进行止血操作是一种比较有效的方法，因为能看到病变，可以根据具体情况采用不同的止血方法，目前常用的方法有：,1、喷洒止血药2、注射药物3、电凝止血4、光凝止血5、氩气止血6、微波止血7、止血夹止血8、静脉曲张套扎,.,4,内镜下止血,1.喷洒止血药可通过活检孔道插入导管，对病灶喷洒孟氏液（5%液稀释1倍），去甲肾上腺素4-8mg加生理盐水100ml,凝血酶(500-2000u加生理盐水20ml),亦有良效。,.,5,2、内镜下注射药物,.,6,无水酒精注射止血法无水酒精在出血血管的周围多点注射0.10.2ml,总量23ml。个别注射总量达5ml。注入部位要浅，可减少并发症。,.,7,.,8,A)治疗时B)治疗后C)4日后D)12日后,.,9,内镜下止血,硬化剂治疗应用于食管胃底静脉曲张出血，可取得很好的疗效。静脉内注射硬化剂1乙氧硬化醇。,8、食管静脉曲张硬化剂注射,.,10,食管静脉曲张的硬化剂治疗,胃底静脉曲张的组织粘合剂注射治疗,.,11,3、电凝止血,通过高频电产生的热量使出血的血管脱水、凝固而达到止血。电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目操作。适合直径小的动脉、静脉和毛细血管出血.,.,12,热探头,.,13,4、氩气血浆凝固术,氩气是一种性能稳定、无毒无味、对人体无害的惰性气体,它在高频电作用下产生离子化氩气,凝固组织达到止血。弥慢性出血或胃窦血管扩张(gastricantralvascularectasia)是最佳适应证,凝固组织容易脱落,不适合较粗的动脉出血,止血适应范围较小。,.,14,5、止血夹止血,三爪止血夹用于上消化道小于3cm的黏膜和黏膜下层缺损的治疗出血性溃疡小于2毫米的动脉出血,三爪止血夹,.,15,.,16,止血夹(hemoclips)主要适合较粗的露出血管,直接夹在溃疡底部露出的血管上,Dieulafoy病亦非常适合金属夹止血。怀疑溃疡穿孔出血者为使用止血夹的禁忌证；恶性肿瘤出血亦不适宜使用止血夹止血。,止血夹止血,.,17,6、食管静脉曲张套扎术,.,18,造成食管静脉内血栓形成;使静脉周围组织凝固坏死逐渐形成纤维化,增加静脉覆盖层;使静脉管壁增厚、血管变硬。,用橡皮圈套扎曲张的静脉，几天后，局部溃疡形成，被套扎住的静脉脱落，血管完全栓塞，曲张静脉变细或程度减轻。,内镜下硬化剂治疗,内镜下曲张静脉套扎,静脉曲张性消化道出血治疗,.,19,急症出血止血率可达90%以上,曲张静脉消失率为56%88%。但EIS有食管狭窄、穿孔等并发症,还可继发或加重胃底静脉曲张,复发出血率较高,约31%58%。,此种疗法无食管穿孔等并发症，无全身不良反应，疗效与硬化剂疗法相似。急症出血止血率可达90%95%,多次结扎曲张静脉消失率为55%80%,复发出血率为33%43%。,内镜下硬化剂治疗,内镜下曲张静脉套扎,.,20,二、消化道占位的内镜下治疗,.,21,消化道壁分层,胃壁分为四层:粘膜层:胃壁的最内层，富于血管，呈红色。粘膜下层:为疏松结缔组织和弹力纤维所组成。胃肌层:包括三层不同方向的肌纤维，内层是斜行纤维，中层是环行纤维，在幽门部最厚，最终形成幽门括约肌；外层是纵行纤维。浆膜层:最外层.,.,22,内镜治疗方法的发展,.,23,息肉切除术操作步骤,.,24,内镜粘膜切除术（EMR）,适应症直径2cm粘膜及黏膜下层肿瘤无淋巴结转移，浸润度浅的早癌食管-直径不超过3cm的m1或m2癌胃-粘膜内癌中无溃疡糜烂的分化型癌直径3cm以下有溃疡糜烂的分化型癌2cm以下无溃疡糜烂的未分化型癌结直肠-m或sm癌,.,25,在内镜下在粘膜内的病变以下的粘膜下层注射盐水,方法,.,26,较大的病变用针型电烧器在病变周边用电切电流轻轻划出切除边界，小病变可省略此步。然后经抓取钳抓取后将病变提起,方法,.,27,圈套器套住病变使其呈山田III型息肉状,方法,.,28,病变切除后，局部形成人工溃疡,方法,.,29,胃镜下见一浅表凹陷性早期胃癌（活检证实为高分化腺癌）,B；高频超声小探头（20MHs）显示肿瘤局限在黏膜层，第三层高回声完整（黏膜下层）,在注射生理盐水后内镜下见肿瘤隆起,内镜下高频电切肿瘤,胃黏膜切除术后胃镜下所见,.,30,受内镜下可切除组织大小的限制（2cm）如肿瘤大小超过2cm，需选择分块切除切口边缘的电凝使得术后病理分析困难分块切除的组织边缘可能会有肿瘤细胞残留,EMR的不足之处,.,31,内镜黏膜下剥离术(ESD),是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的新技术,治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。,.,32,剥离：,用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。根据病变不同部位和术者操作习惯，选择不同的剥离器械。剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关。可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野。随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿孔。,.,33,直肠绒毛管状腺瘤ESD治疗,.,34,消化道粘膜下肿瘤病理类型多样，多为良性疾病，手术治疗创伤大，内镜下利用超声内镜明确性质后，行尼龙绳结扎治疗，疗效确切。,胃底平滑肌瘤结扎,术后2周，肿瘤已脱落,消化道粘膜下肿瘤的尼龙绳结扎治疗,.,35,胰胆疾病治疗,.,36,ERCP-内镜下逆行胰胆管造影术,是一项针对胆道和胰腺疾病诊断和治疗的内镜技术。通过ERCP可治疗胆总管结石、Oddis括约肌功能障碍造成的腹痛、慢性胰腺炎、急性化脓性胆管炎和胆总管癌或胰头占位造成的梗阻性黄疸等，是一项微创内镜外科新技术。,.,37,插管造影显示胆总管结石后行乳头括约肌切开术,经乳头取出结石后，再次造影，胆总管内已无结石残留,胆总管结石的ERCP取石术,内镜下逆行胰胆管造影术,.,38,EST,十二指肠降部乳头两侧可见有分别有一憩室，乳头位于其中间,插入双腔切开刀行选择性胆管插管,X线下可见胆总管内有结石,行EST，一般沿胆总管走向在乳头11点1点的位置切开,.,39,以混合电流切开至乳头上方帽状皱壁,在X线下，插入取石网篮取石,缓慢取出结石，按上述操作反复多次至结石取净，后以气囊导管插入充气后外拉以取去残余泥沙样结石，,.,40,急性化脓性胆管炎的ERCP鼻胆管引流术,.,41,胆总管狭窄的塑料内支架治疗,胆总管的狭窄有良、恶性之分，对于良性狭窄，塑料内支架可起到引流胆汁、扩张狭窄部的作用，而对于恶性狭窄，则可起到暂时引流胆汁，改善肝功能，为手术创造条件的目的。,.,42,Oddis括约肌功能障碍的乳头气囊扩张治疗：,Oddis括约肌功能障碍导致的胆汁、胰液排泌异常，患者多有不明原因的腹痛，行内镜下气囊扩张术后，患者症状明显好转。,.,43,良恶性狭窄的内镜治疗,扩张治疗：强力伸张狭窄环周的纤维组织，使局部扩张，使狭窄部一处或几处的粘膜撕裂。强力使粘膜下肌层的撕裂。支架植入：利用支架本身的张力，使受压或狭窄的管腔扩张。,.,44,狭窄扩张,扩张器械：有二类探条扩张器（Bourgie）是由金属聚乙烯或聚乙烯化合物制成的中空性扩张器，其中可插入导丝，其前端成圆锥形，有弹性。气囊：有多种型号，CRE三级扩张球囊、TTS食道扩张球囊、ABD贲门气囊导管。,.,45,操作步骤：放置钛铗为标记插入导丝,.,46,逐步扩张狭窄部放入支架,.,47,支架留置,.,48,吻合口呈针尖样,置入气囊,行气囊扩张术,扩张后的吻合口,.,49,晚期食管癌支架植入,.,50,幽门部呈化学性烧伤后改变,行幽门气囊扩张术,.,51,胃幽门及十二指肠支架的置放：适用与晚期的胃癌造成的幽门梗阻或十二指肠、胰头占位造成的十二指肠梗阻。,.,52,晚期结直肠癌的金属支架治疗,.,53,消化道异物取出