脑外科弥漫性轴索损伤ppt课件.ppt

,弥漫性轴索损伤,1,.,弥漫性轴索损伤DAI,定义：弥漫性轴索损伤：（diffuseaxonalinjury，DAI）：指头部受到外伤作用后发生的，主要弥漫分布于脑白质、以轴索损伤为主要改变的一种原发性脑实质的损伤。其特点为广泛性白质变性，小灶性出血，神经轴索回缩球，小胶质细胞簇出现，常与其他颅脑损伤合并，死亡率高。,2,发病机制,3,1机械应力学说,4,2沃勒（Waller）变性学说Smith等9认为轴索回缩球并非是外力直接作用所致，而是轴索变性形成。脑外伤时，轴索局部肿胀，其近端与神经元胞体保持整体联系。其远端与胞体中断联系，发生“沃勒变性”，轴索局部肿胀的远端与近端轴索及胞体分离，同时神经元胞体内产生的轴浆流至轴索肿胀分离部位，再返流至细胞体，由此进一步加重轴索局部肿胀。继而形成轴索回缩球,5,3钙离子内流学说正常生理神经细胞外的Ca2+不能通过轴索膜进入轴索内。颅脑损伤瞬时产生的剪切力和张力可牵拉轴索骨架，造成轴索膜通透性增加，启动Ca2+通道，致Ca2+大量内流，激发依赖Ca2+的多种酶促反应，从而造成轴索骨架机能和结构的破坏10，11。有研究表明，将离体神经轴索暴露于高浓度Ca2+中，可以引发轴索内不可逆转的徽管、微丝排列紊乱、内质网肿胀、线粒体空泡形成12。研究证实，实验性脑损伤中，伤后30min即出现Ca2+超载，伤后67hCa2+超载达到高峰。DAI早期钙颗粒细小，以后其数量逐步增多,并出现粗大钙颗粒，Ca2+超载越明显，轴索损伤越重13。,6,病理学特征,DAI病变好发于神经轴索集聚区，如胼胝体、脑干头端背外侧、脑白质、小脑、内囊及基底节。根据受伤程度、受伤动物种类、组织处理和观察方法及检测时间不同DAI病变在脑内分布不同。DAI越重，损伤部位越趋于脑深部或中线结构。DAI尸检标本中病变分布密度依次为胼胝体脑干皮质下白质基底节1。组织间隙的血管撕裂性出血灶是DAI肉眼所见的病理变化，尸检病例中见严重DAI数时或数日内的胼胝体区及脑干上端背外侧常有局限性出血灶，数周后出血区形成棕色颗粒状结构，数月后该部瘢痕收缩囊泡形成；轴缩球是DAI光镜下诊断依据，其HE染色呈粉红色为圆形或卵圆形小体，平均直径520urn。轴缩球是由轴缩断裂后近端轴浆溢出膨大所致，临床上于伤后12h出现，2周逐渐增多，持续可达64d2。轴索断裂不是外伤即刻由剪力造成，而是伤后病理生理变化的结果，Maxwell等证实轴索受牵拉15min内，朗氏节处由轴浆外突而成膜大泡，612h细胞器及神经纤维丝断片在节处轴索内集聚。12h后轴索于该部断裂轴缩球形成并发育。DAI数周后轴索及髓鞘多节段断裂，吞噬细胞侵入，特征性的出现小胶质细胞群落，但也可弥散存在非特异性的星形细胞。,7,临床表现,1.DAI占重型颅脑损伤的20%，在死亡病人中占29%43%，是仅次于继硬膜下血肿的致死性颅脑损伤14，最常见于交通事故。DAI可以单发，也可和其他颅脑损伤并发。伤后原发昏迷是DAI典型临床表现，近年来研究发现，DAI患者有中间清醒期，甚至可以表现为完全清醒。Adams等治疗的122例DAI患者中，部分或完全清醒者17例。瞳孔变化及眼球运动障碍在DAI中缺乏特异性。,8,影像学特征,CT及MRI不能直接显示轴索损伤，常以DAI中组织撕裂性变化作为间接诊断依据。早期CT图像特征如下：,9,1.脑组织多发或单发点状斑片状出血灶也较为常见，多分布在大脑灰白质交界区，其次见于基底节内囊区及胼胝体、脑干等部位，以多发性为主，直径97%。在按常规做好气管切开护理的同时，吸痰前先叩击病人背部数次、吸纯氧12min。听诊肺部，评价吸痰效果，观察痰液的性状、颜色。发现痰量增多且伴有体温上升，应考虑有呼吸道感染可能，及时床边摄胸片，作痰培养及药敏试验，应用敏感抗生素。本组3例血氧饱和度持续下跌、呼吸频率进行性加快(28次/min)、血气分析PaO28.0kPa时，立即予流量限制型机械通气，并根据血气分析结果及时调整呼吸参数，改善了缺氧状况。,20,3.高压氧治疗,21,4营养支持护理,一般在术后或伤后4872h内予置胃管，采用定时胃管内灌注混合奶或持续胃管内滴注要素膳二种方法。在每次灌注营养液前应抽取胃液，灌注后注意有无腹胀、呕吐及大便颜色，同时密切注意血压、脉搏变化。本组4例从胃管中抽取出咖啡样液，予持续胃肠减压，根据医嘱予去甲肾上腺素配冰盐水洗胃或凝血酶注入胃中，严密观察血压、脉搏、及面色改变，做好输血的准备工作，13d后症状消失，安全渡过出血期。,22,5泌尿系统护理,尿量是反映肾脏血流灌注情况的重要指标，也是休克时最为敏感的监测指标，必须详细、准确记录，特别注意单位时间内的尿量变化，如连续6h尿量20ml/h，且出现血肌酐明显升高时，有肾衰发生的可能，及时采取纠正措施。少尿期严格控制补液量及蛋白质摄入，及时处理高血钾及氮质血症，减少使用对肾脏损害的药物。在补充血容量的同