新生儿护理计划.doc

.南方医科大学南方医院（修改后）早产儿护理计划科室：_ID:_姓名：诊断：_床号：_开始时间护理问题护理措施护士签名停止时间效果评价护士签名低效型呼吸形态(吸氧)1. 每日更换氧气湿化瓶及灭菌注射用水2. 评估呼吸道的通畅情况，注意呼吸功和呼吸形态的 改变,必要时清理呼吸道 3. 观察氧疗效果 清理呼吸道无效和气体交换功能受损（NCAP）1. 选择合适的鼻塞/鼻罩，帽子，保持呼吸管路的密闭性，以维持有效的呼气末正压2. 每隔3小时松解鼻塞，防压伤3. 抬高床头，保持舒适体位；观察胸部的膨胀度及起伏情况 4. 评估呼吸道是否通畅；注意呼吸功和呼吸形态的改变；按需吸痰，选择合适的吸痰管，使用浅层吸痰法，量出吸痰管插入的刻度，每次吸痰时限在510秒，吸痰前可根据病情酌情增加氧浓度；观察痰液的性质、颜色及量 5.使用N-cpap/有创呼吸机者，需调节合适的温、湿度并及时给湿化器加水，定时清除通管道的积水； 7. 观察N-cpap的使用效果 患儿呼吸暂停的次数有无增加、呼吸机的报警原因以及痰液有无增多； 10. 患儿在cpap和NIV 模式通气下，评估是否需要胃肠减压； 清理呼吸道无效，痰多(有创呼吸机)1. 评估呼吸道是否通畅；注意呼吸功和呼吸形态的改变 2.按需吸痰，严格无菌操作，使用密闭式吸痰管吸痰、调节吸痰负压60-100mmHg，观察痰液的量及颜色，及时准确记录 3.气道湿化，使湿化气体可以维持近100%的相对湿度 ，及时倾倒呼吸回路中的冷凝水4.口腔护理 4/日 6.根据病情翻身一次，防止坠积性肺炎。颅内出血/脑积水：与疾病发生有关1.密切观察生命体征、瞳孔、神智以及四肢肌张力；2.每日定时测量头围；3.各种操作集中进行，动作轻柔，减少接触刺激患儿，防止病情的加重；4.必要时遵医嘱禁沐浴，每日擦浴，保持个人卫生。体温低：与新生儿及早产儿体温中枢发育不完善，周围环境温度低有关1.调高辐射抢救台的皮肤监控温度为36.5-37，皮肤传感器紧贴皮肤，入住暖箱者，根据患者的出生天数、体重以及病情调节温箱温度。密切观察四肢皮肤颜色、温暖度、体温变化；2.使用辐射抢救台者用保鲜膜罩着周边床栏，避免对流造成热量散失，保证患儿使用床单是暖和的；3.体温过低暂不擦浴，体温正常擦浴后可加盖大毛巾，头戴帽子，避免暴露时间过长；4.注意呼吸机湿化器的温度，确保吸入的气体接近患儿正常的身体温度；5. 观察患儿的整体情况，例如四肢温度、反应、皮肤颜色等，区别感染性与非感染性发热的体温变化；有感染的危险：与新生儿及早产儿不成熟的免疫系统、各种侵入性的管道及气管插管、营养不足、皮肤完整性改变、暴露的环境和接触患儿前不恰当的洗手有关1.评估患儿感染的症状：如体温不稳定、呼吸暂停增加、CRP升高、白细胞升高、皮肤颜色花纹状等，应及时留取标本进行细菌培养；监测体温和血糖； 2.严格执行无菌措施以降低感染a.进入NICU带口罩、洗手；b.限制探视人员；c.每接触一个患儿前后要严格洗手；d.各种管道定时更换。 3.严格无菌操作；根据患儿的病情酌情将护理治疗措施集中进行，避免过多频繁接触患儿； 4.评估工作人员及探视者是否有接触性疾病、上呼吸道感染及发热； 5.每日使用消毒毛巾湿抹温箱，7天更换温箱； 6.每日给患儿抹浴或沐浴以确保良好的个人卫生； 7. 检查各种插管部位皮肤是否有红肿、外渗、硬结； 8. 及时更换尿布，Q4h更换体位；动作轻柔。 病理性黄疸与缺氧、酸中毒、禁食有关1.观察神志、反应、肌张力、皮肤黄染、吃奶吸吮能力、大便、小便的情况。2.尽早肠内营养，促肠蠕动和大便排出，减少肝肠循环，严密监测胆红素的变化和肝功能情况。3. 光疗时遮盖眼睛、会阴，尽量暴露较多的皮肤，每四小时翻身一次，增加光疗的面积。4. 维持体温在正常范围，减少不显性失水，并适当增加液体量。营养状态的改变：与潜在营养需要量增加和对奶液的消化能力差有关1.保持中性环境温度，遵医嘱给予静脉营养，监测电解质及血糖，如有异常通知医生； 2. 遵医嘱按时按量给予口胃管鼻饲；评估患儿对奶液消化情况并记录，准确记录出入量 3. 评估是否有腹胀、腹壁紧张及腹部皮肤发红； 贫血：与机体生长速度过快或出血有关1.密切观察生命体征的变化；2.遵医嘱定时抽血化验血中各种细胞的数值，遵医嘱给予血制品输注并密切观察输血过程中的反应；3.密切观察皮肤有无出血点或者瘀斑以及抽血时止血的速度，有异常时及时报告医生给予处理。4. 各种操作集中进行，减少接触患儿的次数防止感染的发生，护理患儿时动作轻柔。有皮肤完整性受损的危险：与使用镇静剂、少动、大小便刺激有关1.及时更换尿片，保持臀部清洁、干燥；每3-4小时轻轻更换患儿体位，并记录；2. 血压袖带以及血氧饱和度探头每四小时更换一次监测部位；4.对于消瘦患儿，可在骨突部位/受压部位粘贴安普贴防止压疮的发生；5.使用N-cpap鼻塞患儿，在鼻翼受压部位粘贴安普贴，并4-6小时松动按摩一次；6密切观察输液部位的情况，防止外渗血糖异常：与病情重及机体调节不协调有关1.遵医嘱定时监测血糖；2.血糖异常及时报告医生，并积极配合医生进行对症处理；3.随时观察患儿血糖异常的症状；4.血糖高使用胰岛素时，注意观察患儿的生命体征以及有无低血钾的症状。留置胃管1.留置胃管者，每周更换一次；2.每次鼻饲前确保胃管的位置，回抽胃内残奶量，注意观察残奶的颜色并记录。3.鼻饲奶前先测试好奶的温度，以防烫伤或冻伤；4.鼻饲的速度不宜过快，床头抬高15-20，防溢奶；留置PICC/深静脉置管1.留置PICC者，每周更换一次无菌敷料及无针密闭式接头，如有卷边之类的随时更换；2.更换敷料时严格执行无菌操作原则，并注意观察穿刺口有无红肿、渗液以及脓液；3.每日接液体时用螺口注射器回抽有无回血以及推注是否顺利，输液结束后用正压手法封管，输液过程中用脉冲式的手法推注；4.PICC/深静脉置管禁止采血及输血；5.连接无针密闭式接头，无输液时用无菌纱布包裹；6.观察穿刺侧肢体有无静脉炎等并发症、对症处理。胸腔密闭式引流管1.妥善固定胸腔穿刺管以及密闭式引流管，防止脱出，床旁备两把止血钳及3-4块无菌纱布；2.连接负压端禁止用于吸痰，负压维持一个恒定的数值，不可随意调节；3.注意观察水柱的波动情况，防止血块堵塞管道；4.随时观察患儿的生命体征，胸廓的起伏情况；5.夹闭胸腔密闭式引流管时，应注意观察患儿胸廓情况，及时发现有无气胸再次发生的情况。舒适改变与机械通气以及各种穿刺有关1.注意观察疼痛引起不适的生理改变如：呼吸增快不规则、心率增快、血氧饱和度下降、血压增高等改变；2.根据病情、血气分析结果，合理调节呼吸机参数，静滴吗啡、咪达唑仑镇痛、镇静，使人机协调；3.提供安静、舒适的环境，减少强光刺激，用布遮盖床头，降低周围的噪音如：说话声、机器报警声调到最低的范围；4.提供舒适体位，周围用毛巾包裹，各项护理操作集中进行，尽量减少刺激患儿，为患儿提供连续睡眠，减少能量消耗；5.执行浅层吸痰，按需吸痰，尽量减少刺激患儿，增加病人舒适。吸痰时注意观察面色、生命体征的改变；6.尽早拔气管导管，留置动脉导管和PICC,减少频繁的有创伤害如动脉采血、静脉穿刺等。二便异常1.密切监测尿/便的颜色及量，如有异常，及时报告医生，并积极配合医生给予处理；2.采集便标本时，注意采集异常部分的便进行检验；3.密切观察生命体征。电解质紊乱1.遵医嘱定时抽血化验血中电解质，检验科报告异常时及时通知医生并配合医生积极处理；2.密切观察病情的变化，如低血钾有无腹胀，低血钙有无抽搐，及时发现病情的变化并及时给予处理；3.遵医嘱按时按量给予药物治疗，并观察用药过程中的病情变化。父母焦虑-与患儿病情危重、母子分离有关1.介绍NICU的环境和探视时间，让父母熟悉周围的环境。2.耐心的解释病情、治疗设备、使他们熟悉这些治疗，以减轻焦虑。3.鼓励父母说出自己的担忧，并耐心诚实的解答父母的问题。4.鼓励母乳喂养，指导和评估母乳喂养技术。5.鼓励父母抚摸患儿，病情允许时予搂抱BB,促进亲子关系的建立。腹胀：与病情危重或低血钾有关1.密切观察生命体征的变化，抬高床头15-20；2. 保持患儿安静。每日测量腹围监测腹胀有无加重；听诊肠鸣音、观察大便的情况；遵医嘱予持续胃肠减压，观察引流液的颜色、量性质等；3遵医嘱按时按量给予药物治疗呕吐：与疾病因素有关1.密切观察生命体征的变化；2.观察呕吐物的颜色、量及性质，如有异常及时报告医生并配合医生给予对症处理；3.必要时遵医嘱给予禁食，禁食期间保证充足的肠外营养；4.留置胃管时，口腔护理4/日。手