腹腔镜学各论PPT课件.pptx

A、腹腔镜技术在普外的运用,几乎普外所有手术均能使用腹腔镜不同地区，不同层次医院，不同医师运用程度和使用的腔镜档次都不一样，效果千差万别并发症高于开腹手术器械、设备的进步使手术空间、技术不断拓展训练越多，越按原则做技术越娴熟，并发症越少,一、腹腔镜胆囊切除术,laparoscopiccholecystectomyLC,.,适应证胆囊结石胆囊隆起性病变急慢性胆囊炎继发性胆总管结石,禁忌证不耐受手术者胆囊癌原发性胆总管结石,困难的胆囊的手术方法,E,急性胰腺炎,C,胆囊穿孔,B,Mirizzi综合佂,A,急性化脓坏疽胆囊炎,D,胆囊管结石,01,胆管损伤,03,肠管损伤,02,血管损伤,04,术后胆漏，术后出血,胆囊切除并发症,外科医生最容易发生并发症的两个阶段,第一阶段,腹腔镜初学者,第二阶段,有一定腹腔镜基础操作者,正常胆系解剖,腹腔镜下横断胆囊壶腹部切除术式优点,指标比较明确,明确胆囊管移行走向避免损伤,先处理血管便于后面,术中关键步骤,夹、套扎、缝扎,胆囊管,电刀、超声刀、缝扎,胆囊血管,先沿黏膜下，逐步至胆囊全层,胆囊的处理,腹腔镜下横断胆囊壶腹部方法,横断胆囊壶腹部,沿黏膜下切除远端胆囊,取尽结石吸尽胆汁,处理胆囊管,取出胆囊,腹腔感染的预防,术中使用生理盐水反复冲洗创面,反复冲洗,放置引流,术后抗生素使用,胆囊窝放置引流管或双套管,术后使用较敏感抗生素或联合使用抗生素,减轻疼痛,节省费用,减少创伤,缩短住院时间,腹腔镜下横断胆囊壶腹部切除法，对胆囊三角区解剖困难的胆囊手术，能够较少手术创伤，缩短住院时间，有利于患者术后恢复。,结论,LC术后管理,1.病人清醒后即可拔除胃、尿管2.腹腔引流管：一般都放置。记录引流液性状，量、色等3.绝大多数病人不用止痛药4.术后24h内恢复肠蠕动，即可进食5.术后2-3天无不适，出院,.,二、腹腔镜阑尾切除术（LA）,概述1984年Semm首例腹腔镜阑尾切除术与普通方法相比是可行的、安全的对于难以确诊、怀疑有阑尾炎的病例，采用腹腔镜检查明确诊断，确诊率达100%。,适应症,急性单纯性阑尾炎慢性阑尾炎急性化脓性阑尾炎疑有急性阑尾炎可能，又难以确诊的病例,禁忌症,有较严重心、肺疾病者全身状况不良者既往有下腹部手术史,相对禁忌症,急性阑尾炎合并阑尾穿孔阑尾周围脓肿急性阑尾炎合并腹膜炎,术前准备,术前禁食水6小时血尿常规及凝血功能检查感染性疾病筛查备皮准备范围从剑突至大腿上1/3留置导尿管合并有化脓性腹膜炎者术前应用抗生素治疗,手术步骤,采用气管插管全身麻醉病人取仰卧位，躯体应妥善捆好，以免术中需要倾斜手术台时病人摔落放置套管后探查腹腔游离阑尾，处理阑尾系膜切除阑尾及取出阑尾检查手术区域拔出套管，缝合切口,放置套管及位置,脐环下缘作弧形切口约10mm制造人工气腹，插入10mm套管，导入腹腔镜在左下腹及下腹正中或右下腹少血管区作10mm,5mm切口，分别插入10/5mm套管,镜管转入左下10mm孔套管内放置操作器械,探查腹腔,确定阑尾的位置排除其他疾病的可能，应包括小肠、结肠及女性的盆腔器官探查时通常可立即清楚地看到右下腹存在病变有时在盆腔可见到云雾状的渗液或脓液如右下腹显示不佳，可将手术台旋转于右侧高位，使小肠移开，易于显露盲肠和阑尾。,游离阑尾,下腹套管插入一把组织固定钳，钳住阑尾体或尖端经脐部套管插入另一把组织钳，钝性分离炎性的粘连某些粘连偶尔需做锐性分离，或用双极电刀仔细凝切,处理阑尾系膜,提起阑尾，使阑尾系膜打开弯钳在阑尾系膜靠近阑尾根部无血管的部位戳孔处理阑尾系膜,处理阑尾系膜的方法,腹腔内丝线结扎双极电凝施夹结扎线体外打结结扎预制环状结扎带内镜钉合器,切除阑尾,清楚的显露阑尾根部用圈套器于阑尾根部做三道环扎用电刀或内镜剪在三环扎间切断阑尾,其它处理阑尾根部方法,施夹：不可靠，有金属夹脱落的可能内镜钉合器：方法简单、可靠，但增加了费用丝线结扎（1号或4号），可能欠牢固,取出阑尾,从脐部套管中取出（5或10mm)阑尾太粗，不能通过套管时，用标本袋套入阑尾后取出,检查手术区域,阑尾以及系膜残端有无出血点阑尾坏死或穿孔的病例必须注意检查有无粪石脱出有渗液者应彻底吸净渗液，不必放引流腹膜炎严重或脓肿形成者应行腹腔冲洗，必要时放置腹腔引流,拔出套管缝合切口,操作器械及操作套管应在腹腔镜直视下撤出排净腹部CO2气体穿刺处的筋膜均应缝合，避免切口疝的可能发生,术后处理,抗生素的应用进食时间出院时间,术中应注意的问题,插入气腹针和套管寻找阑尾的方法分离阑尾逆行切除阑尾冲洗腹腔及放置引流中转开腹时机的选择,中转开腹时机的选择,对某些阑尾穿孔或形成局限性脓肿的病例阑尾根部坏死并涉及盲肠者阑尾炎症较重，邻近组织结构被炎症波及，间隙已模糊不清时不明原因的不可控制的出血时手术时间过长，或手术技巧上的不足时,手术并发症以及处理,切口感染多发生在炎症较严重的病例和发生在拖出阑尾的套管切口。一旦发现切口红肿、有分泌物时，应拆除缝线以利引流。适当应用抗生素以及换药处理腹腔脏器及血管的损伤多由于气腹针或套管穿刺不当所致。术中严格按照常规操作可避免引起损伤，一旦发生应中转开腹手术,三、腹腔镜胃癌根治术,胃癌中山医院,四、腹腔镜疝修补,应用解剖,皱襞与陷窝,应用解剖,腹膜前间隙：壁层腹膜和腹横筋膜前层之间的间隙。Retzius间隙：即耻骨膀胱间隙，位于正中线，前方是腹直肌、腹横筋膜、耻骨，后方是膀胱。上达脐平面，下达盆底肌，外至腹壁下动脉，基本为无血管区。Bogros间隙：位于腹壁下动脉外侧。,应用解剖,髂耻束：伴行于腹股沟韧带深面，是腹横筋膜增厚的部分，起于髂嵴内侧和髂前上棘，止于耻骨上支。,应用解剖,肌耻骨孔：所有的腹股沟疝包括直疝、斜疝，以及股疝，都发生在同一薄弱区域。内界腹直肌外缘，外界髂腰肌，上界腹横筋膜和腹内斜肌，下界骨盆的骨性边缘。危险三角：又称Doom三角。输精管和精索血管围成的三角间隙，此处有髂外动静脉。,死亡冠：或死亡环。腹壁下动脉与闭孔动脉吻合支所在区域。疼痛三角：即精索血管外侧，髂耻束下方的三角，此处有生殖股神经的生殖支和股支，股神经、股外侧皮神经穿过。,应用解剖,应用解剖,耻骨梳韧带腹直肌腹壁下动静脉内环髂耻束疼痛三角危险三角返折的腹膜绿色区域示耻骨肌孔,手术方式,经腹腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP）全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）,适应证与禁忌证,适应证：与开放式腹膜前修补术相同。尤其适用于复发疝和双侧疝患者。禁忌证：不能耐受全麻、腹腔内感染、腹膜炎。相对禁忌证：下腹部腹腔粘连、腹腔积液、凝血障碍、嵌顿性疝等。,手术操作过程,穿刺部位：脐孔，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平,手术操作过程,腹腔探查：观察疝的部位、大小、内容物，有无对侧隐匿疝。辨别五条腹膜皱襞。,手术操作过程,腹膜前间隙的解剖：,内至耻骨联合，外至腰大肌和髂前上棘，上至联合腱上2cm，内下至耻骨梳韧带，外下至精索腹壁化。,手术操作过程,植入固定补片钉合时避免损伤腹壁下动脉、死亡冠、危险三角和疼痛三角内钉合。关闭腹膜,注意要点,游离腹膜不能超过脐内侧襞，以免损伤膀胱，切开中间腹膜毋损伤腹壁下动脉。精索腹壁化，疝囊应与精索血管、输精管充分游离，以免斜疝复发。疝囊较大或粘连，可横断疝囊，远端旷置、