常见心律失常处理.ppt

常见心律失常的处理,.,心律失常的概念,正常的心脏起搏点位于窦房结。并且激动按正常传导顺序激动心房和心室。当心脏节律起源的位置、频率及规律性的改变和/或冲动在传导系统内传导速度、传导方式和传导顺序发生改变，称为心律失常。椐此，可将心律失常分为二大类：激动起源异常和激动传导异常。,心脏传导系统示意图,激动起源和传导,窦房结,结间束,房室结,房室束,右束支,左束支,心脏的传导系统模式图,心肌细胞电生理特性,自律性兴奋性绝对不应期相对不应期易损期超常期传导性收缩性,心律失常的分类,按解剖部位分窦性心律失常房性心律失常房室交界性心律失常室性心律失常,心律失常的分类,按发病原理分类激动起源异常激动传导异常激动形成合并传导异常起搏器引起的心律失常按室律快慢分类缓慢性心律失常快速性心律失常,心律失常的诊断方法,病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查,常见心律失常的治疗概况,缓慢心律失常药物治疗有阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等；非药物治疗主要是起搏器安置术。快速性心律失常药物治疗有四大类非药物治疗有电复律、起搏器、植入式复律除颤器（ICD）、射频消融术,药物治疗原则,先降低危险性、防止猝死，后缓解症状。根据药物的作用机制选择用药用药和剂量要个体化先单独用药，在考虑加量或联合用药密切观察药物的副作用和致心律失常作用,心律失常的治疗方法,病因治疗药物治疗电复律、除颤手术治疗RFCA起搏器,抗心律失常药物分类,类:钠通道阻滞剂a:奎尼丁为代表b:利多卡因,慢心律为代表c:心律平,莫雷西嗪为代表类:阻滞剂以倍他乐克、比索洛尔为代表类:胺碘酮,索他洛尔类:异搏定,恬尔心其它未分类:腺苷、地高辛等,快速性心律失常,早搏心动过速扑动颤动,.,早搏（prematurecontraction）,房性期前收缩（房性早搏）交界性期前收缩（交界性早搏）室性期前收缩（室性早搏）,心动过速（tachycardia）,窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT，AVRT）室性心动过速,扑动与颤动,心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动,缓慢性心律失常,窦性缓慢性心律失常:窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律,早搏的处理,.,早搏（prematurebeats）,是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性早搏。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适。,房性早搏（atrialprematurebeats）,特征：1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全,交界性早搏（junctionprematurebeats）,特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R间期0.12秒；AVNRT时，P波为逆行型在、aVF倒置,常埋于QRS波群内或位于其终末部，P波与QRS波保持恒定关系R-P80ms；,阵发性室上性心动过速的心电图特点,房室结双径理象及折返,房室折返性心动过速,发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速,房室旁路折返示意图,预激综合征示意图,预激综合征心电图,阵发性室上性心动过速心电图,阵发性室上性心动过速心电图,射频消融；刺激迷走神经；电复律；抗心律失常药物；食道超速起搏；,阵发性室上性心动过速治疗措施,1.发作时的治疗：(1)刺激迷走神经使发作终止，包括压迫颈动脉窦（有脑血管病者禁用），压迫眼球（青光眼、深或高度近视患者禁用），吸气后屏住气，用力作呼气运动，刺激咽喉引起恶心或呕吐。可终止20%的是上速。(2)药物疗法：常静脉用异搏定、心律平、ATP、洋地黄等，但预激综合征旁路前传心室的（QRS增宽)患者应慎用或禁用洋地黄。,阵发性室上性心动过速治疗措施,(3)同步直流电复律：适应于上述方法治疗无效时，但洋地黄过量或低血钾者应慎重使用。(4)食道或右房超速调搏终止心动过速。2.射频消融治疗：是目前最有效、最彻底的治疗方法，可根治室上速。,阵发性室上性心动过速治疗措施,不规则窄QRS波心动过速,主要包括心房颤动和心房扑动阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术,评估侧重点,病人的临床状况是否稳定？心功能是否受损？是否存在WPW？持续时间小于48h或大于48h？,控制心室率，保持血流动力学稳定。恢复窦性心律，减少复发。预防血栓栓塞并发症。,心房扑动和颤动的治疗原则,心房扑动（atrialflutter）,特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐,心房扑动心电图,心房扑动的治疗,为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、类药物终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA,心房颤动心电图,按持续时间并结合临床特点分为三类:阵发性房颤:无明显结构性心脏病，可自动转复；持续性房颤:持续时间短于一年，经治疗可转复并维持窦性心律；永久性房颤:持续时间超过一年，常有严重结构性心脏病，经治疗不能复律或复律后不宜维持窦律。,心房颤动的分类,心房颤动的危害性包括：诱发心悸、乏力、活动能力下降；诱发心房、心室重构，导致心脏扩大，心功能不全；诱发血栓栓塞；,心房颤动的危害,房颤合并下列情况应立即电复律：急性心肌梗死；严重心力衰竭；意识不清；低血压或晕厥；任何犹豫或试用药物治疗均会增加死亡率。同步电击能量：200J,心房颤动的紧急处理原则,房颤的治疗措施,病因治疗控制心室率：洋地黄、类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA,房颤的抗凝治疗,房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.03.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症,预激合并房颤,房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA,切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、受体阻滞剂、异搏定等）,预激合并房颤,规则的宽QRS波心动过速,规则的宽QRS波心动过速大多数是VT，尤其是有器质性心脏病时。少数是室上性心动过速，之所以QRS波增宽是由于伴有室内差异性传导或窦性心律时存在束支传导阻滞、以及存在房室旁道所致。由于两者治疗措施不完全相同，故临床鉴别宽QRS波心动过速非常重要，当鉴别有困难时按室速处理。,室性心动过速（ventriculartachycardia）,自发的连续三个室性期前收缩称为室速。分非持续室速（发作时间0.20秒,型房室传导阻滞,特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始,型房室传导阻滞,特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常。,房室传导阻滞（交界性心律）,特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区),房室传导阻滞的治疗,A.一度房室传导阻滞：无需特殊治疗。B.二度房室传导阻滞：密切观察，当心室率40分/分时，可试用阿托品或异丙肾上腺素。第二度型房室传导阻滞，上述药物治疗的同时，应做好人工心脏起搏的准备。,房室传导阻滞的治疗,C.三度房室传导阻滞：如QRS波群时限0.12秒；心室率40次/分；无血流动力学障碍，可严密观察，暂不处理。如心室率40次/分且合并血流动力学障碍时，可予异丙肾上腺素稀释后静脉滴注，必要时安置临时心脏起搏器,同时密切监护心率和血压等，注意有无心力衰竭，严防阿一斯综合征发作。对合并室早者尤应注意，警惕发生室性心动过速或心室颤动，如出现心脏停搏，应立即心肺复苏。,缓慢性心律失常的治疗,病因治疗药物治疗1.阿托品2.异丙肾3.氨茶碱4.糖皮质激素起搏器,复习思考题,1.心律失常按发生原理可分为哪二类？2.期前收缩有哪三种？3.阵发性室上性心动过速的治疗措施有哪些?4.房颤的治疗原则有哪些？5.室性心动过速的治疗措施有哪些？6.房室传导阻滞的分型和治疗原则。,考试题,1.心律失常按发生原理可分为哪二类？按发生原理可将心律失常