躯体形式障碍及分离障碍ppt课件.pptx

躯体形式障碍,1,.,躯体形式障碍(somatoformdisorder)是指以躯体症状为主要表现的一类精神疾患，核心症状即躯体化(somatization)。学界对躯体化现象的成因和产生过程一直有所争议，至今也没有完全弄清其病理原因。而具体如何分类和定义此类疾患,医学和精神病学界也一直没有定论，所以只能根据其症状表现将其归为一个类别。,2,躯体化一开始并没有被当作独立的一种精神障碍。在医学中此类现象曾先后和疑病症、医学无法解释的症状等名词相联系,3,1980年，APA修订DSM-时,将这一类症状归入精神疾病目录中，正式统一称其为躯体化障碍，并加入其它以躯体痛苦为主的精神障碍合并为一个大类，即躯体形式障碍。此后，DSM这一诊断分类也开始被各类其它疾病诊断手册所采用。,4,DSM诊断标准中的躯体形式障碍大体上说有两个基本的特征：第一，心理来源的躯体痛苦;第二，医学无法解释症状。但是以这两个特征为核心的诊断标准在临床中却遇到很多问题，而不少争论也恰恰在于这两个核心特征。,5,DSM-5用大幅修改的躯体症状障碍(somaticsymptomdisordersSSD)诊断替代了先前的躯体形式障碍诊断。,6,躯体症状障碍,其特征是具有非常痛苦或导致重大功能损伤的躯体症状，同时具有关于这些症状过度和不恰当的思维、感觉和行为。,7,躯体症状及其他相关障碍,8,在DSM-5躯体形式障碍现在被称为躯体症状与相关障碍。在DSM-4躯体形式障碍之间有明显的重叠并且缺乏明确的界限。这些障碍主要见于医疗背景并且非精神科医生发现躯体形式障碍的诊断问题很多。DSM-5分类减少了该类障碍的数目并避免了成问题的重叠。躯体化障碍，疑病症，疼痛障碍以及未分化的躯体形式障碍等诊断分类被移除或替换名称。,9,躯体症状与相关障碍,新增躯体症状障碍DSM-5更好地认识到精神病学与医学之间的复杂性。拥有躯体症状的个体，加上异常的思维，情感和行为可以有或者没有一个既已诊断的躯体疾病。躯体症状与精神病理之间存在一个连续谱，而DSM-4人为地限定躯体化障碍诊断需要高数量的躯体症状并不适合这个谱系。躯体化障碍的诊断基本上依赖于长期的而且复杂的对于医学难以解释的躯体症状的计数。过去诊断为躯体化障碍的患者通常会满足DSM-5躯体症状障碍的诊断，只要他们同时还拥有适应不良的思维、情感、和行为等定义该障碍的症状，而不仅仅是他们的躯体症状。,10,在DSM-4，未分化的躯体形式障碍的诊断是基于这样的认识，即躯体化障碍只描述了很小部分的少数躯体化个体，但事实证明，这个诊断在临床并不实用。既然躯体化障碍与躯体形式障碍的区别是非常人为的划定，在DSM-5里它们被合并在躯体症状障碍，并且不再有躯体症状数量的要求。,11,新增医学难以解释的症状DSM-4过于强调对躯体症状医学解释的缺乏。难以解释的症状以不同的程度呈现，尤其是转换障碍，但躯体症状障碍是可以并存于有医学诊断的情况的。医学难以解释的症状的可信度是有限的，但如果把诊断建立在缺乏解释的基础之上也是有问题的而且强化了身心二元论。DSM-5分类对障碍的定义是建立在阳性（而非缺乏）症状（也即令人烦恼的躯体症状加上作为针对这些症状的异常思维，情感，与行为）。医学难以解释的症状确实是转换障碍与假孕综合征的一个关键特征，因为它可能确定地显示出症状与医学病理生理学的不一致性。,12,疑病症与疾病焦虑障碍疑病症作为一个障碍被取消，部分是因为这个名称带有贬义，也无助于有效的治疗关系的建立。大多数过去诊断为疑病症的个体除了具有显著的躯体症状以外，对于健康的焦虑程度也比较高，现在将被诊断为躯体症状障碍。在DSM-5，个体如果对健康过度担忧却没有躯体症状将被诊断为疾病焦虑障碍（除非他们对健康的焦虑可以更好地以某个原发的焦虑障碍解释，比如广泛性焦虑障碍）,13,关于疼痛障碍DSM-5对个体疼痛这个重要的临床领域采取了不同的处理路径。在DSM4，疼痛障碍的诊断假定有些是纯心理因素相关的，有些是医学疾病或则损伤，有些则两者都相关。缺乏相关证据证明这样区分的信度与效度，而且大量的研究显示心理因素对各种形式的疼痛都有影响。大多数慢性疼痛的患者将他们的疼痛归因于联合因素，包括躯体的，心理的和环境的影响。在DSM5部分慢性疼痛可以被恰当地诊断为躯体症状障碍，疼痛为主。对其他患者，心理因素影响其他医学情况或者适应障碍更为合适。,14,新增心理因素影响其他医学情况以及做作性障碍心理因素影响其他医学情况在DSM-5是一个新的精神障碍，以前在DSM-4被包括在“其它可能成为临床关注的焦点的情况”章节之下。本障碍与做作性障碍一起被放在躯体症状以及相关障碍之下，是因为躯体症状在这两类障碍中的主导地位，而且两者多见于医学情境中。心理因素影响其它医学情况的不同分类被移除，以突出作为主干的诊断。,15,新增转换障碍（功能性神经病性症状障碍）转换障碍（功能性神经病性症状障碍）的诊断标准被调整以强调基本的神经病学检查的重要性，以及认识到在诊断当时相关的心理因素未必能够显示出来这样的事实。,16,DSM-5躯体症状障碍诊断标准,17,18,流行病学情况,目前还不清楚躯体症状障碍的患病率，估计在5%-7%,19,病因与发病机制,（一）心理社会因素幼时受到父母过度的照顾，儿童期患病经历、创伤、长期与慢性疾病患者共同生活、生活中存在的现实冲突等因素，可能是易患因素。继发性获益可能是另一个重要因素。社会文化环境“神经质”的个性,20,生物学因素,可有家族聚集性患者可能存在脑干网状结构滤过功能失调,21,临床表现（教科书）,（一）临床特点1症状复杂、多样、未能找到明确的器质性依据2反复检查和治疗、疗效不好、影响医患关系,22,1.躯体化障碍（somatizationdisorder）主要表现多种多样、经常变化的躯体症状，症状可涉及身体的任何系统或器官，最重要的特点是应激引起的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现。,23,阜阳市第三人民医院,最常见的是：胃肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等）异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）泌尿生殖症状呼吸循环系症状常存在明显的抑郁和焦虑（2组6项）,24,阜阳市第三人民医院,未发现任何恰当的躯体疾病来解释上述症状慢性波动性病程，并伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍，很少能够完全缓解。女性远多于男性，多在成年早期发病病程2年,25,阜阳市第三人民医院,2.未分化躯体形式障碍病程在半年以上，但不足2年临床表现符合躯体化障碍或者不典型，均应诊断本型,26,阜阳市第三人民医院,3.疑病障碍疑病障碍是指病人以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主（疑病观念）。病人因此反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。,27,阜阳市第三人民医院,4.躯体形式的疼痛障碍该障碍主要表现是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛发病高峰年龄为3050岁，女性多见疼痛的发生与情绪冲突或心理社会问题有关疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官,28,阜阳市第三人民医院,医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质性变化并伴有焦虑、抑郁和失眠病程迁延，常持续6个月以上社会功能受损,29,躯体症状障碍,焦虑障碍,精神分裂症,鉴别诊断,抑郁症,躯体疾病,分离性运动和感觉障碍,30,阜阳市第三人民医院,治疗,躯体症状障碍病人的治疗比较困难，应采取综合性治疗。（一）治疗时应注意的问题1重视医患关系2.重视连续的医学评估3.重视心理和社会因素评估4.适当控制患者的要求和处理措施,31,（二）药物治疗病人对健康要求高，对躯体反应敏感，宜选用不良反应小的药物，且以小剂量治疗为宜；焦虑、抑郁症状明显者可予适量抗焦虑药物或抗抑郁药；对有偏执倾向者可使用小剂量非经典抗精神病药治疗。,32,阜阳市第三人民医院,（三）心理治疗心理治疗目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估，逐渐建立对躯体不适的合理性解释。,33,阜阳市第三人民医院,常用的心理治疗方法有：认知疗法、认知行为治疗支持性心理治疗精神分析森田疗法等,34,阜阳市第三人民医院,躯体症状及其他相关障碍,35,疾病焦虑障碍,大名数疾病焦虑障碍的个体目前可归于躯体症状障碍，少数患者可诊断为疾病焦虑障碍。疾病焦虑障碍个体有认为自己患有或即将患有严重的、未被诊断的躯体疾病的先占观念。不存在躯体症状，或是如果存在，在强度上也仅仅是轻度的。,36,躯体症状及其他相关障碍,37,分离（转换）性障碍,38,.,分离（转换）性障碍源于早期的歇斯底里（hysteria），由于歇斯底里在非医学界被广泛理解为无理行为的贬义词，故在中国译为癔症(hysteria)。在ICD-10中，癔症的概念已经被废弃。取而代之的是分离（转换）性障碍。,39,共同特点是：部分或全部丧失了对过去的记忆或身份，或出现具有发泄特点的情感暴发。患者可以有遗忘、漫游、人格改变等表现,症状可具有发作性。起病前心理因素常很明显。,40,疾病的发作常有利于患者摆脱困境、发泄压抑的情绪、获取别人的注意和同情、或得到支持和补偿，但患者本人可能否认。反复发作者，往往通过回忆和联想与既往创伤经历有关的事件或情境即可发病。在适当的环境下，或在催眠或精神分析治疗中，精神世界分离或“丢失”的部分可以恢复；有时可很快完全恢复。,41,患病率：国外报告终身患病率女性36国内12个地区总3.55；农村5.0城市2.09；女性明显高于男性；大多数患者在35岁以前发病。,农村,42,阜阳市第三人民医院,一、病因与发病机制,心理因素,生物因素遗传,社会文化因素,分离（转换）性障碍,43,阜阳市第三人民医院,二、临床表现（ClinicalFeatures）,44,（一）分离（转换）性障碍,1分离性遗忘(dissociativeamnesia)2分离性漫游(dissociativefugue)3分离性木僵(dissociativestupor)4出神与附体（tranceandpossessiondisorders）,45,5分离性运动和感觉障碍（dissociativemotorandsensorydisorders)（1）分离性运动障碍(dissociativemotordisorders)肢体瘫痪、肢体震颤、抽动和肌阵挛，起立不能、步行不能，失音症,46,（2）分离性抽搐(dissociativeconvulsions)（3）分离性感觉障碍(dissociateanaesthesiaandsensoryloss)感觉缺失感觉过敏感觉异常视觉障碍听觉障碍,47,（二）其它分离（转换）性障碍,1.多重人格障碍2.Ganser氏综合征3.情感暴发另外，分离（转换）性障碍也可在一些人群中集体发病,48,阜阳市第三人民医院,三、诊断与鉴别诊断,（一）诊断要点1.具有分离（转换）性障碍中各种障碍的临床特征；2.不存在可以解释症状的躯体障碍的证据；3.有心理致病的证据，表现在时间上与应激性事件、问题或紊乱有明确的联系（即使患者否认这一点）。,49,（二）鉴别诊断,1癫痫分离性抽搐应与癫痫发作相鉴别癫痫发作时意识完全丧失，瞳孔多散大且对光反应消失，可发病于夜间；发作有强直、痉挛和恢复三个阶段，痉挛时四肢呈有规则的抽搐，常有咬破唇舌，跌伤和大小便失禁，发作后完全不能回忆；脑电图检查有特征变化。,50,2急性应激反应急性应激反应症状的发生、发展与精神刺激因素的关系密切，患者在强烈的应激性事件后立即发病，病程短暂，无反复发作史。,51,3诈病多发生在监狱、法庭、工伤及交通事故中；有明确的目的；症状受意志控制、因人、因时、因地而异；无一定的疾病过程其规律。,52,4.躯体疾病躯体疾病病史、阳性体征、实验室检查的阳性发现可进行鉴别5.精神分裂症分离（转换）性障碍患者出现的情感爆发、幼稚行为、附体妄想、木僵等易与精神分裂症所出现的症状相混淆。,53,DSM-5系统归于不同章节,分离性障碍（八）分离性身份障碍分离性遗忘症人格解体/失实障碍其他特定的分离性障碍未特定的分离性障碍,54,躯体症状