腹部检查.ppt

,腹部检查,1,一、腹部的范围,位于胸廓与骨盆之间，包括腹壁、腹腔和腹腔脏器。顶部：膈肌底部：经耻骨联合上缘和骶骨胛的横面四周：腹壁中间：腹腔,2,二、基本检查方法,视、听、叩、触,3,三、体表标志,4,四、腹部分区,1、九分区法,5,2、四分区法,6,3、七分区法,与九分区法相近，即在九区法基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐有水平线分成上下两区。,7,五、腹部视诊,8,基本知识点,1、病人体位：仰卧位2、条件：充分暴露全腹，光线充足、柔和。3、医生位置：立于患者右侧4、按一定的顺序观察：腹部外形、腹壁皮肤、呼吸运动、腹壁静脉有无曲张、脐部有无异常、有无蠕动波及上腹部搏动等。,9,视诊内容,腹部外形、腹壁皮肤、呼吸运动、腹壁静脉有无曲张、脐部有无异常、有无蠕动波及上腹部搏动等。,10,（一）腹部外形,正常腹部外形：,11,异常外形,1、腹部普遍膨隆：可由腹腔积液、胃肠胀气、巨大腹块、妊娠、肥胖等所致。（1）腹腔积液：,12,（2）胃肠胀气：明显时腹部呈球形、转动体位时形状不变，见于肠梗阻、中毒性肠麻痹。,13,（3）巨大腹块,14,（4）其他,15,局部膨隆,（1）上腹部膨隆；见于幽门梗阻、胃癌、肝癌、胰腺囊肿等。（2）右上腹部膨隆；见于肝脓肿、肝肿瘤、淤血性肝大和胆囊积液等。（3）左上腹部膨隆；见于脾大，肝硬化、慢性白血病等。（4）侧腹部膨隆；见于患侧多囊肾、巨大肾盂积水或积脓、巨大肾上腺瘤等。（5）下腹部膨隆；见于子宫肌瘤、妊娠子宫、尿潴留等。（6）右下腹部膨隆；见于回盲部结核或肿瘤、阑尾周围脓肿等。（7）左下腹部膨隆；见于降结肠和乙状结肠癌等。,16,普遍凹陷,见于极度消瘦或严重脱水者，全腹呈舟状腹。急性弥漫性腹膜炎初期，由于腹肌痉挛性收缩，有时亦可见腹部普遍凹陷。,17,局部凹陷,多见于腹部瘢痕收缩。还可见于膈肌麻痹、气管狭窄，由于阻碍空气进入肺内，吸气时也可见腹部凹陷。,18,（二）腹壁皮肤,检查腹壁皮肤时，除应注意有无发红、苍白、黄染、脱水或水肿外，同时还应注意：（1）色素：,19,色素,左侧腹部皮肤呈蓝色血液经腹膜后渗至皮下所致，见于SAP。脐周发蓝腹腔内大出血的征象，Cullen征，见于SAP。肾上腺皮质功能减退症妊娠,20,（2）腹纹,妊娠浅蓝色，后转白色皮质醇增多紫纹肥胖白纹,21,（3）皮疹,伤寒玫瑰疹猩红热充血性皮疹发疹性传染病的皮疹各有特点,22,（4）瘢痕,多为手术、皮肤感染或外伤所致手术瘢痕应询问原因,23,（5）疝,腹部疝分为腹内疝和腹外疝（多见）,24,（6）弹性,弹性差：消瘦老年人、脱水,25,（三）呼吸运动,正常男性及儿童：腹式呼吸为主女性：胸式呼吸为主,减弱腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹内巨大肿瘤、妊娠,消失胃肠穿孔致急性腹膜炎、膈麻痹等,26,（四）腹壁静脉,正常：不见或隐约可见,异常：腹壁静脉曲张(或扩张)(水母头状、海蛇神头)常见于门静脉高压及上、下腔静脉阻塞(判断血流方向可鉴别方法见图,27,（五）脐部,28,（六）蠕动波,*正常人：无,小儿、经产妇、腹壁菲薄的老人,*胃或肠梗阻者*肠麻痹消失,29,（七）上腹部搏动,*大多由于腹主动脉搏动传导而来，可见于消瘦者。*腹主动脉或其分支的动脉瘤及右心室肥大等。*三尖瓣关闭不全由于肝脏扩张性搏动所致。,30,第三节触诊,触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断有着重要作用。体位手法：浅触诊、深触诊内容：腹壁紧张度、压痛及反跳痛、波动感、肿块及肝、胆囊、脾、胰、肾重要脏器。,31,腹部触诊的常用方法,32,（一）腹壁紧张度,正常：有一定的紧张度，触之柔软腹壁柔软,33,（1）、腹壁紧张度增加,*腹部饱满腹内容物增加，张力升高，无痉挛。如腹水、气腹。*板状腹腹膜刺激而引起肌痉挛，肌张力升高(急性弥漫性腹膜炎)。,*揉面感慢性刺激，腹膜增厚和肠管、肠系膜粘连（TB）。*局部腹紧张，常因其下的脏器炎症波及腹膜而引起（急性阑尾炎）。,34,（2）、腹壁紧张度减低：多为腹肌张力降低或消失所致。,产后、年老、消瘦、大量腹水,*脊髓损伤腹肌瘫痪和重症肌无力*腹肌缺陷疝或腹直肌分离,35,（二）压痛和反跳痛,*正常：不痛。重压时可有压迫感*压痛（tenderness）按压逐渐加深即发生疼痛而称之。出现疼痛的部位常为病变所在。*特殊：心梗、胸膜炎、肺下部炎症或肋间神经痛可出现腹痛。*压痛点：压痛局限于一点。*反跳痛（reboundtenderness）：腹膜壁层已受炎症累及。,36,临床意义,1、胆囊点：右侧腹直肌外缘与肋弓交界处。,37,2、阑尾点：右髂前上棘至脐部连线有外1/3与内1/3交界处，亦称为McBurney点。,38,（三）波动感：见于中等量以上腹水的患者。,液波震颤,39,（四）肿块,常由某些实质性脏器（如肝、脾）增大或扩大的空腔性内脏（如胆囊）、肿瘤、囊肿、炎性组织或增大的淋巴结等引起。注意点：属何种脏器或组织、炎症性或非炎症性、实性或囊性、良性或恶性、在腹壁上或腹腔内等。,40,注意点,1、部位2、大小3、形态4、质地与硬度5、压痛6、活动度7、搏动8、其他：触到腹块还要确定与邻近脏器、皮肤和腹壁的关系。,41,（五）肝脏触诊：,42,1、触诊方法,（1）单手触诊法（2）双手触诊法（3）冲击触诊法（浮沉触诊法）钩指触诊法,43,触诊肝脏时注意,并拢四指中最敏感触诊部位是食指前端桡侧。腹肌发达者，右手置于腹直肌外缘稍外处向上触诊。触诊需密切配合呼吸动作，并于呼气时手指上抬，速度一定要落后于腹壁的抬起。未触及肝下缘，但肝区饱满应考虑肝脏肿大,44,触及肝脏时应描述：,（1）大小：正常肋下1cm、剑突下3cm5cm，质软、无压痛、表面光滑病理性肝大；肝脏缩小记录方法：在自然、平静的呼吸状态下，在右锁骨中线及前下中线上，分别记录肝下缘至右下肋下及剑突下的距离。（2）形态表面是否平滑、有无结节、边缘钝锐、是否整齐。,45,（3）质地三个等级：质软：口唇质中：鼻尖质硬：前额囊性：波动感（4）压痛肝包膜紧张或有炎症反应时多有压痛。,46,搏动：肝肿大压迫腹主动脉或右心室增大向下推压肝脏,*单向性腹主动脉传导*扩张性三尖瓣关闭不全*肝颈静脉回流征（+）,47,2、肝脏增大的临床意义,1）急性肝炎2）肝瘀血3）脂肪肝4）肝硬化5）肝癌,48,肝脏增大而未能触及，其原因：,（1）、触诊手法有误。（2）、病人不能满意配合。（3）、将右肾下极、右腹直肌下上段的腱划或横结肠下缘等其脏器与组织误为肝下缘者。,49,（六）胆囊触诊,50,1、触诊方法,要领与肝脏触诊相同。正常胆囊不能触及。方法：如图胆囊触痛征（Murphy征）,51,2、胆囊增大有临床意义,胆汁淤积、积脓急性胆囊炎、结石、肿瘤等,52,（七）脾脏触诊1、脾脏方法,53,2、脾脏大小测量法,脾肿大测量轻度肿大：3cm中度肿大：3cm至脐重度肿大：脐以下（巨脾）当触到巨脾时，用三条线记录：甲乙线甲丙线丁戊线,54,3、脾大的临床意义,正常情况下脾脏肋下不能触及，如能触及应视为病理征象。,55,易被误为脾大的情况,（1）增大的肝左叶（2）胰尾部囊肿（3）增大的左肾,56,八、胰腺触诊,胰腺位于上腹腔之后,横跨第12腰椎。一般不易触及。,57,（九）肾脏触诊,1、触诊方法,58,肾：尿路有炎症时，出现有压痛季肋点；上输尿管点；中输尿管点；肋脊点；肋腰点；、提示肾疾患；、输尿管疾病,59,2、肾脏病理性增大的临床意义,正常：触不到或可触右肾下极右侧肾下垂：易误诊为为肝肿大左侧肾下垂：易误诊为脾肿大游走肾：下垂明显时在腹腔内移动肾肿大：肾盂积水，积脓，肾肿瘤，多囊肾,60,（十）膀胱触诊,单手触诊胀大见于尿道梗阻、尿潴留、昏迷、麻醉后,61,（十一）正常腹部可触及的组织与脏器,1、腹壁肌肉2、肝下缘3、腹主动脉4、右肾与左肾下极5、盲肠6、横结肠7、乙状结肠8、腰椎椎体,62,第四节叩诊,多采用间接叩诊法,63,（一）腹部叩诊音,正常：鼓音。肝、脾、膀胱和子宫，两侧腰肌为浊音。,64,（二）腹水的叩诊,65,66,腹水的常见病因,1、肝硬化2、结核性腹膜炎3、心功能不全4、肾病综合征5、腹膜癌,67,（三）肿块的叩诊,在腹部触及肿块时,应进肿块体表诊,如该肿块发生于肝、胆囊及脾脏，这些脏器与腹壁间尚无肠管介入，则在其上叩诊呈浊音。,68,（四）肝脏与胆囊叩诊,应用叩诊确定肝脏上下界。肝上界：在右锁骨中线、右腋中线、右肩胛线，由肝区向下叩向腹部：由清浊肝上界（相对浊音界）向下12肋实音（肝绝对浊音界，肝下界，右季肋下缘）,69,肝下界,由腹部鼓音区向上叩，鼓音转为浊音处即为肝下界，如无肝缘增厚，一般叩得的肝下界约比触得的肝下缘上移2-3CM。,70,匀称体型者正常肝脏上下界,71,肝浊音区改变的意义,缩小：急性重症肝炎、胃肠胀气扩大：肝炎、肝癌、肝瘀血和肝脓肿消失：代之以鼓音，见于消化性溃疡或阑尾炎穿孔，亦可见于人工气腹或间位结肠（结肠位于肝与膈肌之间）。,72,间位结肠：结肠位于肝与膈肌之间。,73,胆囊叩诊,仅用于检查是不否有击痛因胆囊被肝脏遮盖，临床上不能用叩诊检查其大小。,74,（五）脾脏叩诊,宜采用轻叩法。在左腋中线上叩诊。左腋中线：浊音、第911肋，宽约47cm，前不超腋前线,75,脾脏浊音界区改变的意义,浊音界区扩大意义：伤寒、肝硬化、慢粒等所致的脾大。浊音界区缩小或消失意义：左侧气胸及鼓肠等等。,76,（六）胃泡鼓音区（特劳伯区Traube区）,位置：位于左前胸下部肋缘以上半圆形上界：膈、肺下界；下界：肋弓；左：脾；右：肝*缩小：肝脾大、心包积液或左侧胸腔积液、扩大：急性胃扩张,77,（七）肾脏叩诊,78,肾脏叩诊,体位：坐位或侧卧位方法：检查者用左手掌平贴在被检者肾区（即肋脊角处），右手握空拳用轻至中等强度的力量向左手背徐徐叩击。表现：正常时无叩击痛。异常肾盂肾炎和肾周围炎等。,79,（八）膀胱叩诊,充盈时：浊音（耻骨联合上方）排空时：鼓音（小肠遮盖膀胱所致）异常情况：浊音：妊娠子宫、子宫肌瘤或卵巢囊肿等。,80,第五节听诊,81,腹部听诊的主要内容,1、肠鸣音2、振水音3、血管杂音,82,（一）肠鸣音,正常：45次/min。1）肠鸣音亢进：10次/min以上，见于急性肠炎、胃肠道大出血或泻药效应。若肠鸣音响亮，呈金属样，见于机械性肠梗阻。2）肠鸣音减弱：1次/3-5min，始终听不到者称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻。,83,（二）振水音,被检查者仰卧，医师用稍弯曲、并拢的手指在其上腹部连续迅速地冲击，如用听诊器或耳凑近直接听到位胃内气体与液体相撞击所发出的声音振水音。,84,振水音的临床意义,正常：大量饮水后异常：餐后6小时以上仍有振水音胃潴留，见于幽门梗阻、