结核性多发性浆膜炎病历汇报.ppt

佳大一附院,多发性浆膜炎,病例汇报,汇报人：张晨晨指导老师：岳彩芳（重症医学科）,病历汇报,患者格桑欧珠，男，21岁，藏族，因“呼吸困难伴咳嗽咳痰10余天”于11月5日入院。,2019年11月5日18时入院11月12日8时出院,现病史：自诉平素体键，10天前无明显诱因出现呼吸困难伴咳嗽，咳少量白色稀薄样痰，初起症状轻可忍受未在意，期间无特殊处置，后症状进行性加重，甚至无法平卧，于校医院检查建议转入上级医院，未用药。遂来我院，急诊以“胸腔积液心包积液”收治入院，自发病来饮食不佳，厌食肉类奶蛋类食物，睡眠尚可，小便正常，稀薄便，每日一次，量较多无血便，体重近期无减轻。,病历汇报,既往史：胆囊炎病史1年，否认高血压病、冠心病、糖尿病病史。否认乙肝、结核等传染病病史，否认家族遗传病史。无手术外伤史。,查体：T38.9，P131次/分，R23次/分，BP112/72mmhg。神志清楚，端坐呼吸位，呼吸浅快，对答切题，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、无浅表淋巴结肿大，颈软，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称肋间隙增宽，双肺叩诊浊音，呼吸音粗，闻及散在湿性啰音，心界向左扩大，心率131次/分，节律齐，心音遥远，无杂音。腹平坦，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，脊柱及四肢正常，关节正常，双下肢无水肿。,辅助检查（11月5日18时）：1.胸部CT：右肺中叶、左肺上叶下舌段及双肺下叶见条索状及淡片状密度增高影，边缘模糊。心包见液体密度影环绕，右侧叶间裂及双侧胸腔内见液体密度影，以右侧为著。肝脏密度弥漫性减低，与脾密度相似。,2.心脏彩超,心包腔可见液性暗区，剑下四腔心切面最大液深25mm,心腔切面最大液深29mm11-05当晚彩超引导下行心包穿刺术，陈旧血200ml隔日再引流100ml。,3.入院常规(血+尿+大生化，乙丙肝梅毒艾滋)生化ALT660(9-50)AST1120(15-40)TbilDbilIbil(正常)总蛋白:54g/l白蛋白：34.6g/l球蛋白：19.4g/lLDH:1031K+3.24,Na+129.8,Cl+98,Ca+1.82血清铁：9.4血常规白细胞：7.24（3.5-9.5）L%：12.64(20-40)N%:81.54(50-70)红细胞:3.72HB103Hct:30.80,初步诊断,1.双肺炎症2.心包积液3.双侧胸腔积液,诊断依据：主诉、现病史、查体、辅助检查,鉴别诊断,常见原因1.结核性2.恶性胸腔积液（肺癌、淋巴瘤、纵膈瘤）3.心衰、缩窄性心包炎、4.病毒性心包炎（柯萨奇）,较少见原因1.结缔组织病(类风关、sle、自身免疫性胸膜炎)2.胰腺炎3.心肌梗死后4.真菌、原虫（阿米巴）感染、淋巴瘤白血病纤维性纵膈炎肾病综合征、肝硬化外伤心脏大血管损伤、药物（甲氨蝶呤）内分泌（甲减、尿毒症）,治疗（11-05当晚）：1.因心包积液量大危及生命：行彩超下心包穿刺引流2.饮食不佳有厌食史，考虑因心包积液导致胃肠淤血营养吸收不良给予肠外营养复方氨基酸+丙氨酰谷氨酰胺+多微量元素3.减少循环容量负荷减少水肿：呋塞米注射液20mg,辅助检查（11月6日7日）：1.ESR：322.结核杆菌抗酸染色：阴性痰结核杆菌PCR检测：阴性痰细菌培养+药敏：检测到G+球菌胸水常规及生化：李凡他试验（+）、白细胞500*106/L、单核细胞0.4、多核细胞0.6腺苷脱氨酶68.3IU/L,乳酸脱氢酶1134胸水结核分枝杆菌及利福平耐药基因：阴性,3.血气分析：PH7.5、PCO224mmhg、PO255mmhg、HCO3-18、BE-3.7、Na+130、K+2.84.腹部+心脏彩超:胆囊炎+心包腔积液粪便常规+隐血+轮状病毒抗原测定Pct:1.65(0-0.5)1.74/1.61BNP1053(0-300)626/432心痛三项：肌钙+肌酸激酶+肌红（正常）,辅助检查（11月6日7日）：1.肺肿瘤五项：无异常C-反应蛋白14.9（0-0.8）血培养+药敏:无细菌生长抗核抗体、抗ENA抗体系列2.细胞学检查：心包积液未找到肿瘤细胞，胸水中见大量淋巴细胞，组织细胞，未找到肿瘤细胞,3.下腹部CT:肠管扩张，以直肠扩张明显，其内可见气液平，盆腹腔内可见积液，考虑肠梗阻、腹腔积液（穿刺液淡黄色澄清液）4.复查胸部CT:双肺可见散在条索状及淡片状密度增高影，边缘模糊。心影大，心包腔及双侧胸膜腔内可见液体密度影并可见导管影,11月5日白细胞:7.24*109（3.5-9.5）L%：12.64(20-40)N%:81.54(50-70)红细胞:3.72*105HB103g/LHct:30.8011月7日白细胞:7.05*109（3.5-9.5）L%：11.34(20-40)N%:81.64(50-70)红细胞:4.05*105HB114g/LHct:33.8011月8日白细胞:9.06*109（3.5-9.5）L%：8.32(20-40)N%:79.71(50-70)红细胞:4.33*105HB122g/LHct:36.20,治疗（11-06、07）：1.胸腔穿刺+胸腔闭式引流术2.血气分析钠130，钾2.8,补浓Nacl+Kcl将鼻导管吸氧改为面罩吸氧并增加氧流量3.根据入院时和复查胸部CT提示肺部炎症存在，体温38.6，双肺湿罗音，给予：哌拉西林钠他唑巴坦钠、帕拉米韦抗病毒,4.减缓循环容量负荷，减轻患者喘憋减轻水肿给予速尿营养心肌：果糖+环磷腺苷钙5.请胸外(穿刺引流)、感染（哌拉西林抗炎复查胸部CT）、心内会诊（排除急性心包炎、爆发性心肌炎）。风湿免疫（检验抗核抗体、抗中性粒胞胞浆抗体排除免疫相关疾病）,辅助检查（11-0809）1.PCT:1.35对比昨日降低2:BNP:626.5对比昨日降低3.结核相关检查：阴性4.抗中性粒细胞胞浆抗体：阴性5.肝肾功系列6凝血功能：D-二聚体27.92、PT16.30、APTT正常D-二聚体6.59、PT14.60、APTT正常当日给予：呋塞米利尿减少水肿补充钠、钾、检测血气对症治疗,辅助检查（11-0910）1.血气分析2.血培养+药敏，血+尿+生化+凝血功能+BNP+PCT3.复查肺CT+腹部彩超4.呼吸科会诊：多发性浆膜炎考虑结核可能性大试验抗结核治疗当日治疗：对症，口服异烟肼,追问病史,患者格桑欧珠，藏族，11月5日入院，因为语言不通，不理解“发热发烧”，后在11月10日同学探视时追诉病史：发热病史2月余，盗汗，发热伴呼吸困难，咳嗽咳痰。11月10日请传染病院邱超主任医师前来会诊：青年男性追诉病史发热2月余，病人症状体征多种辅助检查，盗汗，发热伴呼吸困难，咳嗽咳痰。腺苷脱氨酶68.3IU/L，结核感染T细胞斑点实验：ESAT-6132(0-6),CFp-1076(0-6),T-spot阳性(阴性)。胸部提示：心包积液（血性）300ml、胸腔积液（淡黄色清亮）、腹腔积液(淡黄色清亮）目前诊断：结核性多发性浆膜炎,确定诊断,多发性浆膜炎，结核性？双侧胸腔积液心包积液,诊断依据：1.主诉2.现病史3.查体4.辅助检查,试行抗结核治疗根据会诊意见结合病情HRZE:异烟肼0.3mg日一次口服，利福平0.45mg日一次口服（空腹）+乙胺丁醇0.75mg日一次口服+吡嗪酰胺0.5mg日三次口服。先给异烟肼，待肝功正常后逐步加抗结核药物。继续护肝利胆激素治疗，强的松30mg日一次口服，每周减一片（有循证医学支持）患者目前病情好转，无重症医学科支持治疗指征，转入胸外拔出心包引流管及右侧胸腔闭式引流管包扎。,总结,结核性多发性浆膜炎相关文献,总结,1.青年男性患