妊娠期糖尿病.ppt

妊娠期糖尿病GestationalDiabetesMellitus,妊娠合并糖尿病包含糖尿病合并妊娠（90%GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者,妊娠早中期糖代谢,相对低血糖胎儿母体摄取葡萄糖增加肾血浆流量及肾小球滤过率增加，但是肾小管对糖的重吸收没有相应的增加，导致尿中排糖量增加雌孕激素增加葡萄糖的利用,妊娠中晚期糖代谢,妊娠中晚期拮抗胰岛素人胎盘催乳激素：妊娠3周开始分泌，量与胎盘面积有关，足月增加千倍，促脂肪酸代谢，主要抗胰岛素因素雌孕激素外周性对抗胰岛素胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽而失活肾上腺皮质激素：促进内生性葡萄糖产生、减少糖元利用降低胰岛素作用在妊娠第三期可使胰岛素敏感度下降44%,孕妇与非妊娠期妇女血糖对比,孕妇与非妊娠妇女胰岛素水比较,妊娠期糖代谢的意义,生理意义：高血糖状况有利于胎儿生长及胎盘的高能量代谢病理意义：胰岛素处于临界分泌状态的“正常”孕妇及糖尿病合并妊娠的孕妇将在妊娠期发生糖代谢异常或病情明显加重,妊娠期糖尿病的高危因素,年龄大于30岁妊娠前体重指数大于标准20糖尿病家族史不良分娩史或巨大胎儿分娩史本次妊娠可疑巨大胎儿、羊水过多仅检查高危人群,可漏诊50%GDM,妊娠对糖尿病的影响,妊娠可使无糖尿病的孕妇发生糖尿病使原有的糖尿病加重妊娠的早、中、晚期及产时产后及时调整胰岛素的用量，否则容易出现血糖过低或过高，甚至出现低血糖昏迷及酮症酸中毒,糖尿病对妊娠的影响,取决于糖尿病病情及血糖控制水平病情较重或者血糖控制不良者，对母儿的影响极大，母儿的近远期并发症较高,糖尿病对孕妇的影响,早期胚胎发育异常、流产羊水过多：发病率10%，较非糖尿病孕妇多10倍巨大胎儿导致手术产率增加感染：孕期霉菌性阴道炎、伤口感染、产褥感染等酮症酸中毒：可导致胎死宫内妊娠期高血压疾病：非糖尿病孕妇的2-4倍能量代谢障碍导致宫缩乏力、产程异常GDM孕妇再次妊娠时复发率高（33-69%），远期容易发展为2型糖尿病，远期心血管疾病发病率高,糖尿病对胎儿的影响,胚胎停育、流产和早产：合并羊水过多易发生早产胎儿畸形：受孕受最初几周高血糖相关，心血管畸形和神经系统畸形常见胎儿生长受限：妊娠早期高血糖抑制胚胎发育，糖尿病合并微血管病变影响胎儿发育巨大儿：发生率25-42%，高胰岛素促进蛋白和脂肪的合成，抑制脂解作用，导致躯体过度发育,糖尿病对新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫综合征糖代谢异常及血管病变死胎或新生儿死亡新生儿低血糖、低血钙新生儿红细胞增多症黄疸,糖尿病对胎盘的影响,高血糖早期导致胎盘滋养叶细胞增生，晚期导致胎盘间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降糖尿病血管病变导致血管内皮细胞增厚、动脉粥样硬化，导致胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘早剥,糖尿病合并妊娠的诊断,妊娠前已确诊为糖尿病的患者妊娠前未进行过血糖检查孕妇，首次产前检查时进行空腹血糖或者随机血糖检查达到以下标准应诊断为孕前糖尿病，而非GDM妊娠期空腹血糖(FPG)7.0mmol/LHbA1c水平6.5%高血糖症状或危象伴随机血糖11.1mmol/L者，若没有高血糖症状，则次日复查上述1或2若未证实患糖尿病，FPG5.1mmol/L但小于7.0mmol/L，应诊断为妊娠糖尿病,妊娠期糖尿病的诊断,在妊娠24-28周或28周以后，尚未被诊断为GDM的孕妇，首次就诊时进行75g葡萄耐量试验（OGTT）具有糖尿病高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24-28周首先检查FPG。FPG5.lmmol/L可以直接诊断为GDM。4.4mmol/LFPG5.1mmol/L者，尽早做75gOGTT孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT,空腹5.1mmol/L92mg/dl服葡萄糖1h10.0mmol/L180mg/dl服葡萄糖2h8.5mmol/L153mg/dl任何一项血糖达到或超过上述标准即诊断为GDM,75gOGTT的诊断标准,GDM的分级,A1级：经饮食控制，FPG5.3mmol/L，餐后2h6.7mmol/L；只需饮食控制，加强监测A2级：经饮食控制，FPG5.3mmol/L，餐后2h6.7mmol/L者，需使用胰岛素控制血糖,GDM治疗原则,高危管理原则饮食管理运动治疗药物治疗产科处理原则新生儿处理原则,糖尿病妇女的孕前保健,孕前将血糖控制理想FBG4.4-6.1mmol/L，PPBG2h7.8-8.3mmol/L，HbA1c降至较正常水平上限低1%，先天畸形和流产率和非DM相同掌握SMBG和胰岛素的应用（孕前停用口服降糖药）查体重点：BP眼底视网膜病变心血管神经系统实验室重点：HbA1c肾功尿酮体甲状腺功能,GDM妊娠期管理,GDM病人最重要的是饮食控制,并监测血糖变化，控制空腹血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1小时血糖不超过7.8mmol/L,2h不超过6.7mmol/L，夜间血糖不低于3.3mmol/L，HbA1C小于5.5%，进入高危管理，坚持自我血糖监测早晨肾上腺皮质激素水平最高，胰岛素抵抗较强，空腹血糖较难控制32周开始NST每周一次,4-6周一次B超检测胎儿腹围及羊水视母儿情况,是否有其他妊娠合并症36-40周入院,GDM治疗:饮食原则,能量供应：33kcal/kg饮食管理：碳水化合物45-50；蛋白质20-25（不少于125克）；脂肪30早午晚餐及睡前热量分配为：10，30，30，10；四餐间加餐，分别为：5，10，5,饮食疗法的目标：供应母儿足够的营养控制血糖水平预防饥饿性酮中毒,GDM体重增加及运动,妊早期：孕妇2公斤/12周内妊20周后：孕妇0.5公斤/周运动（餐后30分钟）：运动前全面检查；运动时心率在130次/分钟；运动时间：20-30分钟；运动项目：散步、缓慢游泳、太极拳运动禁忌：糖尿病重症、流产早产、妊高征、多胎妊娠、宫颈机能不全、前置胎盘等,GDM药物治疗,口服降糖药物：妊娠期禁用（二甲双胍、格列本脲）胰岛素治疗：饮食控制不满意的GDM患者通常应用短效胰岛素；三餐前皮下注射手术前停止皮下胰岛素，据血糖水平调节静脉胰岛素用量分娩时保持血糖低于5.6mmol/L分娩后减量：产后24小时减量至1/2,第二日减至1/3,以后根据血糖水平逐渐停用胰岛素或恢复孕前用量；产后鼓励母乳喂养、运动,I型病人饮食疗法者一周内出现3次空腹血糖5.3mmol/L或/和餐后两小时血糖6.7mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者表现为空腹血糖高诊断孕周早，血糖水平高,胰岛素治疗适应症,人工基因重组胰岛素,超短效胰岛素（诺和锐）：是人胰岛素类似物，为基因技术合成。作用高峰30-45分钟，持续时间2-4小时。诺和灵R（短效，正规）皮下：30分起作用，2-3小时达高峰，半衰期4小时静脉：血中半衰期4-5分小剂量滴注6-8u/h肌肉：半衰期4小时,诺和灵N（中效）又叫低精蛋白锌胰岛素起效时间4-12小时，高峰4-8h，持续时间14-20小时；只能皮下长效胰岛素：又叫精蛋白锌胰岛素起效时间14-20小时，持续时间24-36小时预混制剂（混合胰岛素）：30R指含30%短效胰岛素70%中效胰岛素50R指含50%短效胰岛素50%中效胰岛素,胰岛素使用计算方法,按体重算（每日总量）：宜从小剂量（0.3-0.8U/kg）开始，逐渐增加。病情轻0.4-0.5u/kg；血糖高，病情重0.5-1u/Kg早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中，若睡前增加一次，则晚餐前适量减少每次调整后观察2-3d判断疗效，每次以增减2-4U或不超过胰岛素每天用量的20%为宜,清晨或空腹高血糖的处理,夜间胰岛素作用不足黎明现象：指糖尿病患者在夜间血糖控制尚可且平稳，即无低血糖的情况下，于黎明时分（清晨39时）由各种激素间不平衡分泌所引起的一种清晨高血糖状态Somogyi现象：在黎明前（夜间）曾有低血糖，但症状轻微和短暂于睡眠中未被发现，但导致机体胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖前2种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现Somogyi现象时应减少睡前中效胰岛素的用量,无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠PGDM及胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化,GDM分娩时机,糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大（尤其估计胎儿体质量4250g者）或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征,GDM分娩方式,终止妊娠的指征,酮症酸中毒、重度妊高症，特别是发生子痫者严重的肝肾功能损害恶性进展性增生性视网膜病变动脉硬化性心脏病FGR；严重感染；孕妇营养不良胎儿畸形和羊水过多,手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注必须检测血糖、尿酮体（血糖7.8mmol/L）、电解质、血气分析和肝肾功能每1-2小时监测1次血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注（1:4-6）。保持血糖低于5.6mmol/L，试产过程中尽量缩短产程，注意肩难产，产后出血的可能也可按照后表的方法调控血糖,GDM分娩期及围手术期,小剂量短效胰岛素在产程中的持续静脉点滴,妊娠期应用胰岛素者禁食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输液，胰岛素与葡萄糖比例为1：(4-6)，监测血糖妊娠期应用胰岛素者一旦恢复正常饮食，产后胰岛素用量减少1/22/3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量妊娠期无需胰岛素治疗的GDM产妇，产后可恢复正常饮食，但应避免高糖及高脂饮食产后复查：产后FPG反复7.0mmol/L，应视为PGDM，建议转内分泌专科治疗鼓励母乳喂养：产后母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用，且子代发生糖尿病的风险下降,GDM产后处理,新生儿生后易出现低血糖，出生