剖宫产病历(陇秋).doc

赫 章 康 盛 医 院病 历 续 页刘家斌姓 名：陇秋 科别： 妇产科 床号： 住院号： 37床整形外科362275剖宫产住院病历 姓名：陇秋 性别：女 年龄：17岁 民族： 族 婚姻：已婚 职业：农民 籍贯：贵州 赫章 住址： 入院日期：201 记录日期： 病史陈述：患者本人 可靠程度：可靠 主 诉：主诉：停经 现病史：患者平时月经规律3-7天/28-30天，LMP（ 201 - - ）EDC（201 - 0 - ） 既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，有外伤、手术及输血史、无献血史，未发现药物、食物过敏史。个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。个人史：生长于原籍。否认牧区及流行病区居住史，否认牛、羊、犬密切接触史，否认毒物及放射性物质接触史。预防接种史不详。 月经史：初潮13，月经周期28-30，经期3-5，无痛经史月经量、色均正常，G1P0，白带量、色均正常。 婚育史：16岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。 家族史： 爱人体健，否认有家族性遗传性疾病族成员均体健，否认家族中有类似的病史及遗传病患者。 过敏史：无明显的食物及药物过敏史。 体 格 检 查 T：36.4 P：75次/分 R：19次/分 BP：120/70 mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，主动体位，扶入病房，言语流利，问答切题；全身皮肤无黄染，各浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛；鼻无畸形，各鼻旁窦无压痛，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大；颈部两侧对称，颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸部两侧对称，双肺叩诊清音，呼吸音清，双肺未闻及大量干湿性啰音。心前区无隆起，未扪及震颤，心界无扩大，心率75次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，脊柱四肢正常无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。双侧巴氏征-，布氏征-。 产科检查：一般情况：宫高48cm，腹围110cm，估计胎儿体重40.50g，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。FHR120次分。内诊：子宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。 辅 助 检 查血常规：WBC 109L RBC 1012L PLT 109L HGB gL 尿常规：PH 尿蛋白（-） 隐血（-） 镜检:阴性。BT： CT： 。乙肝五项：HBsAg（-） HBsAb（-） HBeAg（-） HBeAb(-) HBcAb（-）。HIV初筛：阴性。梅毒初筛：阴性。梅毒初筛：阴性 。乙肝初筛：阴性。B超：BPD cm 羊水深 cm。单胎成活，胎盘级。初步诊断: 1.宫内孕40+3周 待产 2.胎膜早破 3.胎儿宫内窘迫 4.妊高症 医师签名： 201 .0 . . ： 201 .0 . . ： 首 次 病 程 记 录患者陇秋，女性，17岁 ，以“停经 ，阴道流水6小时”为主诉入院。患者平时月经规律3-7天，28-30天，LMP（ 201 - - ）EDC（201 -0 - ）停经1月余自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕4余月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药，血压控制不明显双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗，查：T： P： 次分 R： 次分 BP: mmHg。神志清晰，精神佳，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形，耳道无异常分泌物。眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率 次分，律齐，未闻及杂音。腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。四肢活动自如，无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛。神经系统检查未见异常。产科检查：宫高46cm，腹围 cm，估计胎儿体重 g，纵产式，先露头，无产兆，自述胎动正常。FHR 次分。内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2,双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。实验室及诊断仪器检查：血常规：WBC 109L RBC 1012L PLT 109L HGB gL；尿常规：PH6.0 尿蛋白（+-） 隐血（-）；BT： CT： ；乙肝五项：HBsAg（-） HBsAb（-） HBeAg（-） HBeAb(-) HBcAb（-）。HIV初筛：阴性。B超：BPD cm 羊水深 cm。单胎成活，胎盘级。初步诊断：1.宫内孕40+4周，2.G1P0,LOA，3.妊高症，4.待产。诊疗计划：1.完善相关辅助检查，2.严密监测胎心及产兆，3.对症处理，4.告知病情。 医师：201 -0 - . : 术 前 小 结患者陇秋，女， 17岁，以“停经9月余，阴道流水6小时”为主诉入院。入院情况：患者平时月经规律律3-7天，28-30天，LMP （201 - - ）EDC（201 -0 - ）停经1月余自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕4月余感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为 / mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，严密监测胎心及产兆。患者要求手术治疗。入院诊断：1.宫内孕40+3周，G1P0,LOA，待产 2.胎膜早破，3.胎儿宫内窘迫，4.妊高症。手术指征：胎儿宫内窘迫。拟定手术:子宫下段剖宫产术。拟施麻醉：硬膜外麻醉。注意事项：仔细操作，严防术中出血。 医师： 201 .0 . .21:40 术 后 小 结 患者陇秋 女17岁。于 ：00 :00在硬膜外麻醉下行子宫下段剖腹产。术中见：子宫增大如足月孕状，色粉红，位居中，下段形成良好，以LOA位助娩壹女活婴，清理呼吸道后，1分钟阿氏评分9分，外观无畸形，双侧附件未见异常，手术顺利，麻醉满意。术中输入液体900ml，出血约200ml，接色清尿200ml，术中血压平稳。术毕测血压 mmHg，脉搏90次分。 术后诊断：1.宫内孕40+3剖宫产壹女活婴， 2.G1P0，LOA 3.足月健康新生儿。 医师： 201 .0 . .08:10术后第一天，产妇诉已通气，诉腹泻、咽干咳嗽。尿管畅，尿色清，尿量中等。查体：生命体征平稳，未泌乳，心肺未闻及异常。腹软，切口敷料无渗出，宫缩具体，宫底脐下二指，阴道出血不多，给予止咳、化痰、止泻药物。嘱其流质饮食，适量活动。给予预防感染，缩宫药物联用。 医师： 201 .0 . .08:20 术后第二天，产妇诉通气，小便自解，切口疼痛，诉腹泻症状消除，仍觉咽干咳嗽症状。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常，未泌乳。腹软，切口敷料无渗出，宫缩具体，阴道出血少，继续给予口服止咳、化痰、止泻药物，嘱其半流质饮食，下床活动。继续给予预防感染，缩宫药物。 医师：201 .0 . .08:00 术后第三天，产妇诉双乳胀痛，咽干、咳嗽症状稍有减轻。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常，泌少量初乳。腹软，切口敷料无渗出，宫缩具体，阴道出血少，继续给予口服止咳、化痰药物治疗。嘱其加强营养，母乳喂养，热敷并按摩双乳。继续给予预防感染，缩宫药物。 医师：201 .0 . .08:30 术后第五天，产妇诉咽干咳嗽症状明显减轻。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常，已泌乳，泌乳量少。腹软，切口敷料无渗出，宫缩具体，阴道出血少，继续口服止咳化痰药物。嘱其加强营养，母乳喂养。继续给予预防感染药物。 医师：201 . . .08:00术后第七天，产妇已泌乳，乳汁量中等。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。腹软，行切口拆线，切口愈合（甲）宫缩具体，阴道出血少。嘱其加强营养，母乳喂养。今日出院，出院医嘱已告知。 医师：201 .0 . .15:20 出 院 小 结患者: 陇秋 女 17岁 入院时间：201 -0 - 18:00 出院时间：201 -0 - 10:00共住院日数: 天 入院时情况：患者以“停经9月余，阴道流水6小时”为主诉入院。患者平时月经规律，3-7天，28-30天，LMP （201 - - ）EDC（201 -0 - ）停经1月余自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕4月余感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，有产兆，入我院治疗。内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。入院诊断: 1.宫内孕40+3周，G1P0,LOA，待产 2.胎膜早破 3.胎儿宫内窘迫，4.妊高症。诊疗计划:患者因“妊高症”于19：0021:00在硬膜外麻醉下行子宫下段剖腹产术，术中以LOA位助娩壹女活